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NCCN成人癌痛指南更新汇总 2012 2013 宜昌中心人民医院肿瘤科李道俊 1 列举了疼痛管理的原则 2 注意到了一系列患者管理中面临的复杂决策 2 疼痛的定义和癌痛管理原则 PAIN 1 统一的筛查和评估 PAIN 2 阿片不耐受患者的疼痛管理 PAIN 3 阿片不耐受患者起始短效阿片类药物 PAIN 4 阿片耐受患者的疼痛管理 PAIN 5 阿片耐受患者的后续的疼痛管理和治疗 PAIN 6 持续护理 PAIN 7 疼痛强度等级 PAIN A 操作相关的疼痛和焦虑 PAIN B 疼痛的综合评估 PAIN C 癌痛综合征的其他干预措施 PAIN D 阿片类使用原则 处方 滴定和维持 PAIN E 阿片类不良反应的处理 PAIN F 神经病理性疼痛的辅助药物 PAIN G 社会心理支持 PAIN H 患者和家庭教育 PAIN I 综合性干预措施 PAIN J 非阿片类镇痛药 NSAIDs和对乙酰氨基酚 PAIN K 疼痛管理的专科咨询 PAIN L 干预策略 PAIN M NCCN成人癌痛指南更新总结 PAINA M临床实践及注意点 PAIN1 7原则 管理 目标 与临床相关的细节 辅助用药和干预措施 3 原则 管理 目标 PAIN 1增加疼痛定义 肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛 肿瘤引起 因治疗癌症引起 或其他因素引起 癌痛管理原则 1 越来越多有关肿瘤的的证据证明生存情况与疼痛症状控制情况相关 并且疼痛管理有助于提高生活质量 疼痛管理是肿瘤治疗中的重要部分 2 所有的患者 每次随访时都必须进行疼痛筛查 SeePAIN 2 3 疼痛控制的目的是提高舒适度和功能4 患者如果出现疼痛 就必须进行疼痛综合评估 SeePAIN C 5 由于大部分患者合并有多重的病理生理发病机制 因此他们需要进行综合的疼痛管理 6 镇痛治疗方案的确定需要结合考虑患者症状 多重或系列症状 以及癌症治疗本身复杂的药物治疗方案 7 疼痛强度必须量化 疼痛的性质必须由患者进行特征描述 8 固定明确的随访间隔对患者进行疼痛强度再评估 以确保选择的镇痛方案有最大的临床获益和最小的副作用 9 持续性癌痛通常需要规则的基础镇痛药和处理爆发痛的额外镇痛药10 可能需要多学科团队11 必须提供心理支持 SeePAIN H 12 具体的教育材料必须提供给患者和患者家属 SeePAIN I 13 考虑到疼痛对患者及其家人造成的多方面 痛苦 在解决这些问题时 需要尊重文化差异 14 优化综合干预 见Pain J 2012新增2013修改 PAIN 1首次明确癌痛管理原则 转移性非小细胞肺癌患者的早期姑息治疗 JenniferS etal NewEnglJMed2010 363 733 42 试验结果 生存期 中位数 早期姑息治疗 11 6月 vs 标准治疗 8 9月 P 0 02 早期姑息治疗可以延长非小细胞肺癌患者生存期超过2个月 试验结果 JenniferS etal NewEnglJMed2010 363 733 42 PAIN 2量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受 未使用过阿片类药物 OpioidNa ve 包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者 因此也没有表现出明显的耐受 FDA将每日至少接受60mg吗啡 每日至少口服30mg羟考酮 或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受 阿片类药物耐受 OpioidTolerant 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者 FDA将每日至少接受60mg吗啡 每日至少口服30mg羟考酮 或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受 未使用过阿片类药物的患者 轻度疼痛 1 3 移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项 仅保留短效阿片类药物的滴定选项 将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放到所有级别疼痛 ForALLlevelsofpain PAIN 3未使用过阿片类药物患者的疼痛管理 对于有肾脏 消化道 上消化道手术 放疗 心脏毒性 血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者 应当慎用NSAIDs药物同时处方NSAID可能增加化疗的不良反应 特别是抗血管生成药物 如血液 血小板减少 凝血病 肾脏 肝脏和心血管系统毒性 PAIN K非阿片类镇痛药 NSAIDs和对乙酰氨基酚 1 肾毒性高危人群年龄 60岁 体液失衡 多发性骨髓瘤 糖尿病 间质性肾炎 肾乳头坏死 同时使用其他肾毒性药物 包括环孢素 顺铂 和经肾脏代谢的化疗药物胃肠道毒性高危人群年龄 60岁 消化道溃疡病或酗酒史 重要器官功能障碍 包括肝功能衰竭 长期使用大剂量NSAIDs 联合应用类固醇类药物心血管毒性高危人群心血管病史或有心血管危险因素或并发症 NSAIDs和抗凝药 华法林或肝素 同服时 可能显著增加出血并发症风险 高危人群可选择 萘普生 和 布洛芬 PAIN K非阿片类镇痛药 NSAIDs和对乙酰氨基酚 2 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者FDA正在评估对乙酰氨基酚的每日最大使用剂量 并已经考虑长期使用的每日最大剂量限定在3g 天或更少 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性 为防止过量 对乙酰氨基酚需慎用 对乙酰氨基酚 阿片复方制剂不要使用 SeetheFDAwebsite PAIN K非阿片类镇痛药 NSAIDs和对乙酰氨基酚 3 2009年6月29 30日 美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施 委员会提出了一系列建议 1 包括在处方药说明书中加入黑框警告 撤销对乙酰氨基酚的复方制剂 减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等 2 含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中 加入一个有关严重肝损害的黑框警告 且在警告部分加强对严重过敏反应 如面部 嘴或喉肿胀 呼吸困难 痛痒 皮疹 的警示 FDA的公告 呼吁所有制造含有对乙酰氨基酚的处方药生产者 将每片或每粒胶囊中的对乙酰氨基酚含量控制在325mg要求在对所有含有对乙酰氨基酚的处方药进行黑框警告 以提示对乙酰氨基酚的严重肝损害风险 2011年1月13日黑框警告 小结 管理 原则 目标PAIN1新增疼痛定义和疼痛管理原则PAIN2量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受PAIN3未使用过阿片类药物患者的疼痛管理PAINK NSAIDs NSAIDs药物毒性和对乙酰氨基酚的使用注意事项 临床实践及注意点 爆发痛 目前没有被广为接受的定义 分类系统或任何确实可靠的评价手段 报道的发生率范围在19 95 爆发痛 现有的镇痛方案中未被控制的发作性疼痛Episodicpainnotcontrolledwithexistingpainregimen 给药间期末出现的疼痛 end of dosefailurepain 疼痛反复发生于按时用阿片类药物治疗的剂量间期末端 无法控制的持续疼痛 uncontrolledpersistentpain 阿片类药物按时用也总是不能很好控制的疼痛 突发痛 incidentpain 疼痛由特殊活动或事件引发 PAIN E3of10爆发痛的分类及对治疗方案选择的影响 事先给予短效阿片类药物 增加按时给药阿片剂量或频率 调整按时阿片类药物剂量 患者需要频繁给予阿片类药物按需给药 或按时给药不能在药物峰浓度或剂量间期末端减轻患者疼痛 可增加缓释药阿片类药物剂量 PAIN E4of10 PAIN E5of10NCCN对于曲马多和可待因的态度 剂量转化表中删除曲马多的换算率可待因本身无镇痛作用 发挥作用需代谢为吗啡 吗啡 6 葡糖苷酸 10 30 的人群不进行此代谢 可待因无法发挥作用 对于这类人群应避免使用可待因 曲马多为弱阿片受体激动剂 有一些去甲肾上腺素和5 HT再摄取抑制作用 用于轻中度疼痛 每日最大剂量400mg只推荐肝肾功能正常的成年患者 老年患者 75岁 或者伴有肝肾功能障碍的患者 为避免癫痫的发生 推荐降低每日最大用药剂量 即使是最大剂量 曲马多的镇痛效果依然不如吗啡 对影响芬太尼透皮贴剂吸收的因素 在2012版NCCN癌痛指南 发热或局部热疗 如烤灯 电热毯等 或极端的压力可加速芬太尼透皮贴剂的吸收 是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌 PAIN E7of10芬太尼透皮贴剂特别注意事项 当阿片类药物被用于治疗癌痛时 成瘾性是一个很少见的问题 除非在癌痛之前就已经存在成瘾问题有违禁药物或者酒精依赖 药物滥用史的患者 将会明显增加镇痛药误用和滥用的风险 见PAIN L 有阿片类药物使用 滥用史的患者 更有可能发生耐药 这将需要更高的剂量来优化疼痛的控制 见PAIN L PAIN I1of2阿片类药物使用成瘾性和耐受患者需更大剂量 新增3个评估量表SOAPP RORTCOMM已经下载存档 可以提供给到有兴趣的专家 PAIN C2of3 PAIN E1of10药物滥用或误用的风险评估 小结 临床实践及注意点 与临床相关的细节爆发痛爆发痛的分类及对治疗方案选择的影响NCCN对于曲马多和可待因的态度芬太尼透皮贴剂特别注意事项阿片类药物使用成瘾性和耐受患者需更大剂量药物滥用或误用的风险评估 临床实践及注意点 便秘 单独使用软便剂 多库酯 对水分充足的病人可能不能提供帮助 修改 甲氧氯普胺 10 2015mg口服 每天4次 长期使用会导致神经系统并发症 迟发性运动障碍 特别是在身体虚弱 老年患者 建议使用不要超过3个月 恶心 预防措施 明确患者是否有规律持续的排便 修改 甲氧氯普胺 10 2015mg每天四次按需给药 或者氟哌啶醇 0 5 1mg口服 每6 8小时 长期使用这些药物会引发迟发性运动障碍 特别是在身体虚弱的 老年患者中 新增 考虑奥氮平 2 5 5mg 特别是对于肠梗阻 PAIN F1of3阿片类药物副作用管理 1 呼吸抑制 心肺储备功能较差的患者更为敏感 高碳酸血症发生于缺氧之前 如果出现呼吸问题或者由阿片类药物引起的镇静 出现急性精神状态改变 考虑使用纳洛酮 但要谨慎使用拮抗剂 新增 如果逆转一个半衰期长的阿片类药物 如美沙酮 或者阿片类引起的持续性镇静 建议输注纳洛酮 新增 在逆转过程中 由于阿片类药物被代谢 需要严密监视疼痛再度发生的情况 这也要求小心地给予额外阿片类药物 谵妄 考虑起始使用氟哌啶醇滴定 0 5 2mg口服或者每4 6小时静脉注射 或者奥氮平 2 5 5mgPO或者6 8小时舌下含服 或者利培酮 0 25 0 5mg 每天1 2次 由于这些药物半衰期很长 长期使用时有必要减小剂量 PAIN F2of3阿片类药物副作用管理 2 镇静 在初始或者明显加量的剂量滴定以后 如果严重或非预期的镇静加重持续超过1周2 3天 如果病人因为疼痛控制情况差而影响睡眠 调整镇痛药物以改善疼痛控制状况也许会发生病人2 3天的 补睡 因此 可能很难区分出究竟是过度疲劳引起的嗜睡还是阿片类药物引起的镇静 如果是与疲劳有关 虽然需要一些努力 但病人会逐渐被完全唤醒 PAIN F3of3阿片类药物副作用管理 3 抗抑郁药和抗惊厥药作为辅助用药 联合阿片类药物经常用于神经病理性疼痛 第一篇发表的回顾辅助用药联合阿片类药物用于癌痛相关神经病理性疼痛的综述 PAIN G2of2癌痛相关神经病理性疼痛治疗 1 辅助用药 对于癌痛相关的神经病理痛作用 明显弱于非癌痛相关的神经病理性疼痛 综述的一个重要的发现是 辅助用药疗效在4 8天内显现 之后即使增加剂量 疗效不再增加 建议对大部分的患者 辅助用药低剂量起始 一周内观察其疗效 如果无效 不增加不良反应的前提下 增加剂量 或更换药物 1 癌痛患者40 合并有神经病理性疼痛 2 抗抑郁药和抗癫痫药作为辅助用药 联合阿片类药物 可能适度缓解疼痛 但也会增加不良反应 PAIN G2of2癌痛相关神经病理性疼痛治疗 2 一些SSRI SNRI抗抑郁药 由于自身的活性代谢会限制向他莫昔芬的转化 因此 减弱他莫昔芬的作用 如果使用他莫昔芬的患者 需辅助使用SSRI类药物 选择细胞色素P450酶CYP2D6弱抑制剂 舍曲林 西酞普兰 文拉法辛 艾司西酞普兰 优于中或强CYP2D6抑制剂 帕罗西汀 氟西汀 氟伏沙明 安非他酮 度洛西汀 1 由于癌痛以及相关症状的复杂性 医护人员应该在支持和教育计划中预见到患者以及家属的需求 2 评价每个患者在社会心理支持方面的需求 是疼痛综合评估中必不