final2013-9-18修改版——特应性皮炎流行病学调查表最终版.doc

编号_ 青少年与成人湿疹/特应性皮炎调查表7/ 7编号_ 调查单位/编号：_患者姓名：_联系电话：_特别提醒 1、皮疹呈对称性分布 2、年龄12岁 3、必须做血常规和血清总IgE检查 4、病程2个月填写说明本次调查由北京大学人民医院发起，在全国多家医院开展，旨在调查“特应性皮炎”在皮炎中的比例及相关因素。调查对象为随机选取的青少年与成人（年龄12岁）对称分布的皮炎湿疹类疾病患者，患者（被调查者）及医生（调查者）分别填写问卷，医生要对问卷进行审核、收集并签字，研究者承诺全过程会对患者的信息及问卷内容进行绝对保密。注意事项患者填写要求：1、如实填写调查表“患者填写部分”；2、填写过程请勿缺项漏项，不留空白；3、请将每个问题的答案按照题干的指示填写（在“”内填写数字，在“_”内填写文字，在相应栏内划勾），勿随意乱写。医生填写要求：1、完整填写调查表首页的基本信息；2、对患者进行指导、答疑；3、审核“患者填写部分”填写内容是否完整，有无缺项、错误，如有，请及时补充或纠正；4、填写“医生填写部分”；5、复核整个调查表，签名并填写日期。编号_ 第一部分 患者填写部分A、一般情况A1. 性别：（1）男 （2）女 A2. 出生日期：年月日A3. 年龄（周岁）：岁A4. 民族：（1）汉族 （2）其他 A5. 身高：厘米A6. 体重：公斤A7. 工作类型：（1）体力劳动为主 （2）脑力劳动为主 A8. 居住地：（1）城镇（包括城市、郊区、县及乡镇） （2）农村 A9. 文化程度：（1）小学及以下 （2）中学及中专 （3）大专/大学及以上 A10. 婚姻情况：（1）未婚 （2）已婚 （3）离异 B、个人及家族过敏情况B1. 您感觉下列哪些环境因素会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾）是否是否（1） 灰尘（6） 潮湿环境（2） 蒿草类（7） 植物（3） 猫毛（8） 家居市场（4） 狗毛（9） 旅游（5） 冷空气（10）其他，请具体指出B2. 您感觉下列哪些饮食会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾）是否是否（1） 鸡蛋（7） 螃蟹（2） 牛奶（8） 谷物（3） 虾（9） 花生（4） 羊肉（10） 坚果（5） 牛肉（11） 刺激性调料（6） 鱼（12）其他，请具体指出B3. 您曾经进行过下列哪种过敏原检测？（在相应栏内划勾）（如未进行过以下任何过敏原检测，可跳过B4、B5题）是否是否（1） 皮肤点刺试验（4）斑贴试验（2） 皮内试验（5）“生物共振法”（3） 静脉抽血查过敏原（6）其他，请具体指出B4. 您抽血检测出的过敏原中提示对下列哪些物质过敏？（在相应栏内划勾，如做过其他类型过敏原检测，请在“其他”一栏内具体指出，或在调查表最后附报告单）吸入过敏原是否食物过敏原是否（1） 屋尘螨（10） 鸡蛋（2） 艾蒿（11） 牛奶（3） 动物（猫毛，狗毛）（12） 虾（4） 霉菌（13） 羊肉吸入过敏原是否食物过敏原是否（5） 墙草（14） 牛肉（6） 花粉（15） 鱼（7） 柳树（16） 螃蟹（8） 杨树（17） 谷物（9）其他，请具体指出（18） 花生（19） 坚果（20） 其他，请具体指出B5. 过敏原检测结果与您实际过敏的情况相符程度？ （1）基本符合 （2）部分符合 （3）不符合C、发病相关因素C1. 您家里是否养猫、狗及禽类等动物？（如选否，可跳至C3题） （1）是 （2）否C2. 如果有，请指出家养动物的种类？ （1） 猫 （2）狗 （3）禽类 （4）其他，请具体指出_C3. 您家里或工作的地方是否养植物？ （1）是 （2）否C4. 您家里或工作的地方是否有地毯？ （1）是 （2）否C5. 您在家里是否经常接触毛绒玩具或有抱着毛绒玩具睡觉的习惯？ （1）是 （2）否C6. 您的住房环境？ （1）楼房 （2）平房 （3）地下室 （4）其他，请具体指出_C7. 您居住的房屋近半年内是否有过装修？ （1）是 （2）否C8. 您近半年内是否有过搬家？ （1）是 （2）否C9. 您平常吸烟吗？ （1）每日大于等于20根 （2）每日小于20根 （3）偶尔吸烟 （4）不吸烟C10. 您家里是否有人吸烟（每周至少接触一次15分钟以上的烟草烟雾环境）？ （1）是 （2）否C11. 您觉得您饮酒后是否症状加重？ （1）是 （2）否 （3）不饮酒C12. 您洗澡的频率？ （1）每日2次或以上 （2）每日1次或隔日一次 （3）每周2次及以下C13. 您是否有搓澡的习惯？ （1）是 （2）否C14. 您是否有热水烫洗的习惯？ （1）是 （2）否C15. 您是否经常在洗完澡之后润肤？ （1）是 （2）否C16. 您平常穿哪一类的衣服会觉得皮肤不适？ （1）羊毛 （2）化纤 （3）丝绸 （4）过紧衣物 （5）其他，请具体指出_ （6）均无明显不适C17. 您感觉症状多发的季节 （1）春季 （2）夏季 （3）秋季 （4）冬季 （5）换季，请具体指出_ （6）无明确关系D、 既往治疗情况D1. 您平常是否有忌口？（如选否，可跳至D5题） （1）是 （2）否D2. 您忌口多久了？ （1）3个月以下 （2）3个月到半年 （3）半年到1年 （4）1年以上D3. 您的忌口种类和效果？种类效果好一般不好1）2）3）4）D4. 谁让您忌口的？ （1） 自己决定忌口 （2）中医建议 （3）西医建议 （4）家人朋友建议D5. 这次来看病之前曾看过多少家医院？ （1） 2家以下 （2）3-5家 （3）6家以上D6. 您更相信西医还是中医？ （1） 西医 （2）中医 （3）都相信 （4）都不相信D7. 您曾经是否去“江湖郎中”或非正规“门诊”就诊？ （1） 是 （2）否D8. 您是否担心外用激素的副作用？ （1）是 （2）否D9. 您通过何种途径了解到激素的副作用？ （1） 中医大夫告知 （2）西医大夫告知 （3）亲人朋友告知 （4）网络、报刊等媒介 （5）自身惧怕D10. 在您以往的就诊中，有无忘记服药/外用药物的历史？ （1） 经常 （2）偶尔 （3）坚持规律治疗，从无忘记用药的历史 （4）从未规律用药D11. 您是否知道规范治疗可达到很好疗效？ （1）是 （2）否第二部分 医生填写部分E、诊断标准相关的临床特征（在相应栏内划勾）临床特征是否不确定E1. 皮损对称分布皮损部位头颈部前躯干后躯干上肢下肢会阴E2. 病程大于6个月E3. 皮肤瘙痒史E4. 全身皮肤干燥（史）E5. 2岁前出现湿疹/皮炎E6. 屈侧皮肤皮炎史（包括肘窝、膝窝、踝前及颈周）E7. 屈侧见湿疹（皮肤苔藓化）E8. 个人哮喘或过敏性鼻炎E9. 三代以内的三级亲属中特应性家族史哮喘过敏性鼻炎特应性皮炎/湿疹一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）二级亲属（叔侄、伯侄、姑侄、舅甥、姨甥、祖父母、外祖父母，孙子/女）三级亲属（表、堂兄弟姐妹）E10. 鱼鳞病/掌纹症/毛周角化E11. 毛周隆起E12. 点刺/皮内过敏原皮试阳性E13. 12岁前出现湿疹/皮炎E14. 易患皮肤感染倾向（尤其是金葡菌和单纯疱疹病毒感染）E15. 易患非特异性手足皮炎倾向E16. 乳头湿疹E17. 唇炎E18. 皮肤白色划痕E19. 面部皮肤粗糙无光泽/面部红斑E20. 白色糠疹（史）E21. 出汗时瘙痒临床特征是否不确定E22. 对羊毛耐受性差E23. 食物过敏E24. 病情受环境（冷、热、干、湿、风）影响E25. 病情受情绪（紧张、焦虑、烦躁）影响E26. 复发性结膜炎E27. Dennie-Morgan眶下褶痕E28. 眶周黑晕E29. 颈前褶皱E30. 圆锥形角膜E31. 前囊下白内障E32. 血清IgE水平升高E33. 血清IgE数值（如有多次结果，填写最高值）E34. 血常规中嗜酸细胞百分比（如有多次结果，填写最高值）其他症状/体征是否不确定E35. 荨麻疹/血管性水肿（史）E36. 盘状湿疹E37. 耳周皲裂/湿疹（史）E38. 眼睑湿疹（史）E39. 头皮湿疹/糠疹E40. 会阴部湿疹（史）E41. 汗疱疹（史）F、病情严重程度评分（湿疹面积及严重度指数评分EASI为主）F1. 临床症状评分0=无（仔细观察后也不能确定）1=轻（体征存在，需仔细观察才能见到）2=中（体征可立即看到）3=重（体征非常明显）红斑浸润/丘疹抓痕苔藓化头/颈上肢躯干下肢F2. 临床表现面积大小评分（皮损面积所占该部位面积的比例）0=无皮疹1=小于10% 2=1019%3=2049% 4=5069%5=7089% 6=90100%头