高级外科肿瘤学.docx

2015年FASAVA肿瘤相关论文精选之高级外科肿瘤学介绍宠物的肿瘤往往有很多的治疗方法，包括内科化疗，外科手术和放射治疗。然而，手术是一种经常的实现诊断和治疗的必要手段。手术是有效治愈某些动物和人癌症的方法。癌症诊断和治疗是非常重要的逻辑性工作，最终制定最佳的治疗途径。当面对肿瘤患者的时候，临床医生应该问自己三个问题，并通过工作回答这些问题。这些问题是：是什么？这个问题是指肿瘤类型。 这是至关重要的，这个问题必须在治疗之前回答。切除肿瘤团块而不知道肿瘤类型，很少会产生良好的结果。这个问题可以通过几种不同的方法来回答，包括细胞学、活检组织病理学和基于传统疾病的诊断模式。细胞学通常通过进行细针抽吸来实现。该测试的优点是快速，简便，价格低廉，通常可以指引我们诊断方向。它是一个实现诊断很好的第一步。它常常可以诊断淋巴瘤和肥大细胞瘤，它也可以帮助炎性和增生物之间进行鉴别诊断。其缺点是，它可能在某些情况下没有诊断意义，同时也有可能给我们一个模糊的诊断，甚至是不正确的诊断。对于狗，在目前每年有大量的皮肤肿物，建议做皮肤肿物体表图。这可以使用标准的组织病理学提交图来进行标记。此图表应被纳入患者的病历，并应包括病例信息和每个肿物对应于图片上的数量和位置。关于肿物应包括位置（如果有基于图表上的任何潜在的混淆），大小，活动性，硬度及肿物是在皮肤，皮下组织还是更深。它还应该包括由自己医院或病理学家进行的肿块的细胞学描述。开始早期肿物的记录将节省大量的时间，并在未来有助于你跟踪你的病例的变化，使新的肿物能够得到很好地解决。如被诊断为良性肿物（如脂肪瘤），对肿物的生长可以进行监测。其中，不同的医生也可以看到病例里它们每年体检报告，这种方法非常重要，而且对于同一个医生也非常重要，因为医生是不可能多年后记住狗的肿物的确切性质。如果肿物是肿瘤，有三种可能的细胞类型。圆细胞，梭形细胞和上皮细胞。通过练习，你可以变得非常善于分辨这些细胞，并认识到恶性肿瘤的特点，如多核或多核仁，细胞大小不均，细胞质不均和核分裂。如果通过细胞学或对临床肿物有高度恶性的怀疑，推荐活检组织病理学检查。有几种不同的方法来获得组织学诊断，而活检的选择最终是为了考虑进行肿物的切除。活组织检查包括切开活检或切除活检。切开活检可以在不影响肿物的体系结构的情况下，通过切开来采取一个样本。皮下的肿物，必须注意要足够深的进行采样，活检不能只包括皮肤、皮下和肌肉，要确保包含了一部分肿瘤组织。正常的肌肉或脂肪很可能表明活检技术不够深入，而不是表明肿物是良性的。切开活检可以通过使用皮肤圆钻取材或楔形的组织取材，这得考虑到穿透深度可能会不足，但可以取到肿物边缘。如果肿物完全在皮下，可以做一个小的切口，然后使用圆钻取材和楔形取材。Tru-cut活检也是非常有效地获得具有代表性的样本的方法。请记住，中心大量坏死可能是由于缺乏血液供应造成的，活检在这方面可能无法诊断。还请记住，如果组织是一个恶性的过程，活检通道一定要在最后的手术中完全切除。所以活组织检查应选择易于外科切除的位置。活检通道要小（最大2cm），并在一个位置。如果在一个大肿物上进行多个活检通道，一定要确保手术能把边缘完全清除干净。活检如果需要缝合，当需要外科手术时应考虑完全切除活检伤口。口腔肿瘤遵守同样的原则。上颌肿物可能会通过上唇进行活组织取材，这样在手术的时候就要切除上唇，但是大多数是病例没有这样做，因为这样会造成不好的动物外观形象。骨肉瘤是特殊的肿瘤，如果主人确定要进行截肢手术，活检可能就没有必要了。如果你确定要给你病例进行活组织检查并最后选择手术切除，联系你的友好邻里外科肿瘤学家，活检之前认真地讨论病例情况和活检技术。切除活检可能在某些情况下执行。然而，以治愈为目的进行切除，这是不能妥协的，这一点非常重要。例如，切除活检必须在肿物范围之外2cm，要求肿物边界切除干净，如果肿物是良性的可以不做进一步治疗，如果肿物是恶性的，大范围的截肢是必须的，活检通道不影响确定的手术方案。狗腹壁1厘米肿物。细胞学不能确诊。建议进行切开活检或者切除活检。主人想要切除肿物。你向主人解释你将大范围切除肿物（包括2-3cm的宽度和向下深入一层筋膜）。如果肿物是恶性的，已经使用适合的方法进行切除，如果肿物是良性的，你已经进行了大范围的切除，肿物也被安全的切除。一个假定的病例诊断，如脾脏的血管肉瘤或骨肉瘤，肿瘤需要被切除（脾摘除或截肢），不需要之前做明确的病理诊断。之前的组织病理学诊断不会改变原有的治疗方案，但之后补做病理学切片以断定肿瘤性质，制定进一步的治疗方案。当切除活检的病例，不能完全切除肿物的适当的边缘并且不知道肿物的性质。如果这个肿瘤被确诊是恶性的，那么切除的干净性就要遭到质疑。一个非常危险的逻辑是“消除尽可能多的”，不知道的肿物。如果你不知道肿物是什么，尽可能切除小的部分，不破坏肿瘤周围的组织。这是因为组织周围的肿物包含肿瘤细胞，切除不彻底会破坏组织体系结构和筋膜，使其更加困难判断是否获得一个干净的切除边界。切除范围会变的比原来肿物更加广阔，包括原来疤痕组织之外3cm，并向下深入一层筋膜。如果下层的筋膜已经遭到破坏，你必须再向下一层筋膜以便得到干净的边界。这一层筋膜就可能是腹壁了。这有可能必须要经过放射治疗才能够清除术野。未知的肿瘤不干净的切除带来潜在的结果，包括高的复发几率，高的治疗成本和可能失去的治愈的机会。不知道肿物是什么而进行的切除是非常危险的和会带来严重的不良后果。不要对你的结果表示惊奇，许多医生并不是不明白这个道理，但是他们依然还犯这样的错误，是因为很多主人只是引导医生做简单的切除，而忽略了肿瘤手术的原则。主人只想切除肿物，他们从来不想看也不想知道他们的动物可能患有癌症。如果主人接受了要进行诊断才能进行治疗的逻辑关系，他们会一步一步接受肿瘤的诊断和治疗，即使检查的费用是昂贵的，他们也会遵循医生的检查和治疗方案。重要的是要记住，当对多个肿物进行活检，外科医生必须更换手套和工具，防止播种性肿瘤细胞转移到其他位置。同时，一个很好的记录是至关重要的，每个活组织的来源，在这些病例，使用肿瘤分布图是很有帮助的。假定某些病例的诊断非常明确，或者诊断的肿物非常困难，或者不可能活组织取材，正如前面提到的，不论什么样的诊断也不会改变肿瘤性质和与手术方案，一些外科肿瘤学家就不建议进行活组织检查而直接手术。例如通过X线能够确诊并且临床症状也很明显的原发性骨肿瘤，然而，如果有一个骨骼病变的位置或患者不认同原发性骨肿瘤的诊断，建议进行骨骼活组织检查。脾脏的团块不管是血肿还是血管肉瘤，脾脏的摘除是唯一的手术方案。肺部的肿物，不管是脓肿、肉芽肿还是肿瘤，肺叶的切除也是唯一的手术方案。先进的影像学技术可以帮助我们判断肿物的侵袭性，我们仍然需要做大量地鉴别诊断。在哪？一旦回答了第一个问题是什么，下一个问题就是在哪？这就是肿瘤的分期，肿瘤的分期决定肿瘤在局部的哪些部位，或者转移到哪些远端部位。简单的局部转移可以靠触诊和B超进行检查，而远端的转移需要更高级的三维立体影像系统，甚至CT、MRI的诊断，这些都要在手术之前加以确认的。疾病转移的分期方法多数依赖于肿瘤的类型，良性的肿瘤，例如牙龈瘤没有分期。其他的肿瘤分期需要依靠肿瘤类型的生物学行为来判定。总的来说癌容易转移到淋巴结，肉瘤容易转移到肺。然而也有很多相反的病例。三个方位的胸部X线片是初步的分期检查，也是便宜、方便判断转移的方法。学术研究认为三个方位的胸部X线片会尽可能地避免遗漏一些转移的结节。肿瘤结节在投射肺上部更容易被识别出来。原因是上部气体多，结节容易出现与气体的对比影像。同时投射距离增加，有放大作用，更容易发现结节。多个视野也更加容易地观察到肺结构中的结节。CT已经成为一种更加精确的判断肿瘤转移的工具，但是胸部的X线片仍然是初步筛选的首选工具。肿瘤分期要评估局部淋巴结，所有病例需要触诊体表淋巴结。任何有问题的淋巴结都要进行活组织检查（切开活检或切除活检）。一些腹腔的肿物还要通过B超或CT进行腹部淋巴结的评估。例如肛门囊腺癌有非常高的机会转移到髂内淋巴结。腹部B超也适用于其他一些病例，如老龄动物手术前的身体状况评估。骨扫描或者长骨X线检查往往是评估是否有骨肿瘤转移到骨组织（如TCC和其他的癌）。如血管肉瘤或骨肉瘤，他们在疾病的早期容易转移，所以给就诊者一个明显的肿瘤分期是非常重要的。许多就诊者很难相信他们的宠物出现肉眼所见的转移，并且还有只能在显微镜下看到的转移的危险。所以我们要花很长时间向主人解释疾病的过程，也是为什么推荐化疗来延长他们的生命，但是，不幸的是，化疗不能治愈这些疾病。有多坏这个问题是指的肿瘤的分期和等级。等级是指的肿瘤组织病理学等级。经常分为级，级是生物学侵袭最轻的，级是生物学侵袭最重的，等级系统对每个肿瘤的类型是特殊的，每个病理学家可能对等级有着细小的差异，需要注意的是，虽然等级系统帮助我们预测肿瘤的生物学行为，但是每个肿瘤的组织学的表现是千变万化的，他们的分类也是独特的。从活组织取材到手术切除，肿瘤的等级都有可能改变，因为病理学家有了更多的组织可以去检查。关于肿瘤的类型，肿瘤的分期，肿瘤的分级，只是给我们提供了一个预后的判断和治疗的方案。治疗方案治疗方案基于我们问的三个问题，是什么？在哪？有多坏？根据这些给予主人建议。这些治疗很多都是侵略性的，必须要跟主人充分的讨论。总的来说，我们的目标是治愈、姑息，或者当动物生活质量太差，主人不希望再给予治疗而选择安乐。手术原则基于肿瘤的相关信息和主人同意相关治疗，一系列的手术将被制定。肿瘤的手术有四个实施方案。1、病灶切除-肿物的切除只是涉及肉眼所见最小范围。例如脂肪瘤的治疗，只在肿瘤外切除。另一种为老龄动物的低级别肉瘤。一些病例肿物相当巨大，可能已经穿透腹壁，主人只是要求姑息治疗，应用减瘤术减轻动物的不适感。这将不能治愈，肿瘤肯定会复发。2、边缘切除-小边缘的切除。这样的手术往往是因为生理结构不能采取过大的切除。例如脑部肿瘤和肛周囊腺癌的切除。其他还有一些在四肢远端的恶性肿物（软组织肉瘤或肥大细胞瘤），需要做最小边缘的切除，随后采用放疗。3、大范围切除-以治愈为目的的肿物切除。应用于不同的肿瘤类型，扩展到肿物边缘2-3cm，向下多切一层筋膜，切除时肿物被视为一个整体，不破坏肿瘤假包膜。4、扩大范围切除-以治愈为目的按生理解剖结构进行的切除。最明显的例子骨肿瘤的截肢术，其他还有下颌骨半侧切除术。大范围切除和扩大范围切除是以治愈为目的的，要求动物不能有远端的转移。手术要有详细的计划。在手术之前三维立体的影像检查（CT或MRI）是必须的。这样才能增加手术痊愈的机会。肿瘤细胞像肌肉细胞的特点，他们能够收缩和穿透组织，通过血液和淋巴侵袭局部组织，并侵袭到周围正常组织细胞内，如果这些细胞清楚不干净，之后还会在正常的细胞之间复发。手术之前一个很好地缺损重建计划是非常重要的。皮瓣是一个很好皮肤缺损重建的方法。关键是术前的皮瓣计划、剪切、准备和手术时的覆盖。手术时使用无菌尺和无菌笔对肿物边缘和皮瓣的测画是非常有帮助的，沿着肿物画出3cm的边界，这样的手术可能就是圆形和椭圆形的损伤。尽可能地不要形成椭圆形的损伤，这将出现两个问题，第一边界可能造成比较狭窄而不够3cm的宽度，其次重建时只能按照一个方向进行。手术切除后马上进行重建和“狗耳朵”的清除和缝合。在手术中，完整的切除是非常重要的，不要一点点的去除深层组织。可以采用缝线固定的方法，防止组织滑脱，利于操作。下面的关键问题就是深层的筋膜的切除，组织内可能存在瘤细胞，如果不能切除干净会造成创口不愈合。筋膜的平面是指肌肉或者韧带的结构，不包括脂肪和皮下组织，肿瘤细胞很容易穿透脂肪和皮下组织这样的结构。肿瘤细胞的移动总是很容易地穿透脂肪和皮下组织，被阻止在肌肉和韧带的筋膜。切除到哪里是与解剖学位置关系有关。如果能很好地切除相应的筋膜层复发的几率会很小，但对于多数病例并不一定成功。在前臂软组织肉瘤时，清除前臂深筋膜是一个很不错的方案。虽然外科医生最好有个重建的计划，但不要把注意力重点集中在创口的缝合上，这样往往会切除的过小而不彻底，不能达到痊愈的目的，有些手术不可能100%达到创口重建，开放性的伤口管理有可能是必须的，这些都应该在手术前与主人详尽的沟通讨论。是否在切除肿物后更换器械和手套一直都有争论。切除肿物后，手套和器械上会有肿瘤细胞，这些会造成肿瘤的远端种植。如果按照严格的肿瘤手术原则，外科医生将不会接触到肿瘤细胞，因为操作完全在肿瘤包膜之外的健康组织进行。也就是说外科医生工作在肉眼和显微所能涉及的肿瘤之外。如果外科医生不能遵守这些原则，或者肿瘤细胞跳跃到你设计的边界之外，外科医生还是要求更换手套和器械。有两种情况我将更换手套和器械：一种肿物已经被切除，需要皮瓣重建，因为这时可能会把瘤细胞带到创口造成污染。另一种，组织病理学判断边缘组织是脏的，再次切除疤痕组织时，可认为边界为脏的，需要更换。如果肿瘤包膜无意被打破，肿瘤不是完整地切除，外科医生需要冲洗手术部位和更换手套和器械。肿瘤仍然需要大范围和深部的切除，当肿瘤完全被切除需要再次更换手套和器械。肿瘤包膜无意被打破，复发的风险增加很多。减少动物的死亡率是手术计划的一部分。因为大范围和深部的切除是非常疼痛的，关键是一个手术疼痛和术后疼痛的计划管理。这包括cox-2和NSAID（如美洛昔康），如果不是禁用还有罂粟碱、芬太尼、吗啡和氯胺酮在术中和术后使用，另一个控制疼痛非常有用的方法是分散导管，这些导管有不同的长度和规格，可以埋在伤口，导管的末端在伤口的尽头，导管上有很多小孔。通过这些小孔给予创口麻醉药品。根据不同的时间用泵来控制药量，不能给与碳酸氢盐，这样会堵塞导管小孔。另外的一个关键的计划是预防大量失血。要进行血液的配型和输血的准备，高危的病例要准备好现成的血液。肿瘤手术禁止引流，这指的是彭罗斯引流。这是因为这种引穿过正常组织流出口要别的地方。很明显，如果手术是脏的，肿瘤细胞就会随着引流管转移。如果之后采取手术或放疗，必须切除或照射引流道。这将增加不可预知的死亡率。一个闭合的抽吸引流可以用在一个大的切除