农村合作医疗制度改革(修改稿).doc

中国青年政治学院2004级劳动与社会保障专业学年论文农村合作医疗制度改革问题浅析内容提要 本文主要是对农村的合作医疗进行研究，关注这种结合农村实际的医疗保障制度的发展。本文分为三大部分：对农村合作医疗的回顾，对现状的阐述，对存在问题的分析以及笔者的一些建议，希望能过这些思考理解合作医疗，并为新合作医疗的改革提供一点参考。关键词：农村 合作医疗 改革我国医疗改革从八十年代到现在已经二十多年了，对于医改的成效大家也是褒贬不一。中国是一个典型的发展中国家，在经济飞速发展的今天，人们对于公共卫生事业的要求也在不断提高。中国13亿人口，9亿在农村，当人们都在关注城镇职工的医疗保险待遇的时候，农村的广大人民也在期待自己在医疗待遇上的福祉。回顾一下历史就不难发现，国家从来没有忽略对农村地区的保障，由于农村医疗设备简陋，医疗技术落后，很多人有病没法治，有病没钱治，极大的影响了农民们生活质量的提高，所以对于农村医疗卫生事业的讨论也就有着极为重要的意义。我国的农村的医疗保障机制这二十多年也经历许多波折。一、 中国农村卫生发展的四个阶段(一) 第一阶段为农村初级卫生保健网的初步形成（19491965年） 此阶段的基本特点是，基于农业合作化、人民公社化、及60年代初的国民经济调整、整顿、充实、提高等一系列农村经济组织结构的变更，建立和调整了农村基层卫生组织，合作医疗也应运而生，农村初级卫生保健网初步形成，公社卫生院具有三种基本功能，即提供基本医疗服务；初级卫生保健技术指导职能；及乡村卫生行政管理的职能。公社卫生院作为三级医疗预防保健网的枢纽得到了确立。(二) 第二阶段为农村卫生保健的发展阶段 （19651979），该初期阶段的特点是以人民公社化集体经济制度为基础，通过强有力的政府干预，将城市卫生资源转向农村，发展适宜医疗服务，全面推进农村合作医疗制度的发展，短时期内，解决了农村缺医少药的问题。 该时期的后期出现了合作医疗的大面积解体，农村卫生院的功能降低。(三) 农村卫生改革的起步阶段（19791990） 此阶段的特点是随着农村经济体制的变革，短缺经济体制下的村级卫生机构受影响最大，改变了村卫生室的市场结构与行为。随着国家对“左倾”政策的纠正，大批专业技术人员从农村汇到了城市，乡镇卫生院的人才大量流失。80年代初的财政体制改革，把乡镇卫生院下放给乡镇政府管理， 尽管上级政府财政对卫生院的经费补贴逐年增加， 但由于大多数乡镇特别是贫困地区各乡镇的财政实力差，卫生院缺乏当地政府本级财政的支持， 卫生院的生存和发展面临困境；1985政府为了解决仍然存在的医疗服务的短缺，提出了扩大医疗机构自主权，支持个体开医，实行多种形式办医，同时，改革了部分医疗收费标准。农村医疗机构的内部与外部条件都发生了根本变化，医疗机构面临着巨大的生存压力，特别是乡镇卫生院。 开始了从村级卫生室到乡镇卫生院的自下而上的自发变革。同时，随着有关改革政策的出台，一方面卫生服务递送系统得到了很大的发展，解决了卫生服务提供的短缺问题，另一方面，在全国医疗服务资源平均配置水平提高的背景下，农村的医疗服务资源没有实质性的改善，城乡的卫生服务利用差别越来越大。(四) 改革的深化（1990至今） 90年代以来，中国经济进入全面的转型时期，随着国家宏观经济体制的深化改革和经济政策的调整，我国农村的农业生产经营方式、分配方式、卫生服务递送系统、医疗机构的所有权、及财政体制都发生了深刻的变革。农村医疗卫生服务的供需状况也发生了巨大变化，农民的求医行为直接影响着医疗机构的市场结构与行为。以需要为出发点，按计划经济体制设计的三级预防保健网不再适应以市场为导向的农村经济体制，农村医疗机构服务提供能力降低，乡镇卫生院面临着生存困境。该阶段的特点是政府根据改革中出现的问题，出台了一系列农村卫生政策，通过实施农村卫生“三项建设”（即房屋，设备、人员三配套），补贴了卫生服务的供方；旨在重建和恢复已垮掉的合作医疗制度；卫生服务系统实行分级管理的体制，各类医疗机构都实行财务独立核算、自主经营、与目标管理责任制；医疗机构的所有权走向了多元化的发展道路，通过借鉴国企改革的思路，乡镇卫生院改革经历了岗位责任制、承包制、综合目标管理责任制的发展过程，直至出现租赁制、公有民营、股份制、股份合作制、拍卖转让等多种形式；实施乡村卫生组织一体化管理等。二、 农村合作医疗制度现状2002年10月，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其基本做法是，自愿参加合作医疗的农民，农民以家庭为单位按每人每年10元（部分东、中部地区稍高）缴纳合作医疗资金，同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金，储存在县（市）国有商业银行或信用社的财政基金专户内；参合农民每次到县（市）内定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用；定点医疗机构将为农民报销所支付的资金数额以及相关凭据，定期报到县（市）或乡（镇）合作医疗经办机构，经县级经办机构和财政部门审核并开具申请支付凭证，由代理银行或信用社直接将资金转入有关医疗机构的银行账户，做到新型农村合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础，截至2004年12月，全国已有30个省、自治区、直辖市在310个县（市）开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农民6899万人，参合率为72.6%。全国共筹集资金30.21亿元，其中，各级财政补助15.01亿元，农民个人缴费10.88亿元，集体和其他社会赞助4.3亿元。截至今年6月底，已有4194万人次的医药费用得到报销，报销金额13.94亿元，占筹资总额的46.14%，其中，住院医药费用平均有27.25%得到报销。三、 目前农村合作医疗存在的问题(一) 政府投入不够 目前，我国卫生支出占财政支出的比例是1.61.7。在这部分财政支出中，医疗费用的70用在城市，30用在农村；而我国70的人口在农村，也就是说30的人口占用了70的卫生资源，包括政府的支出。(二) 农民参保率低 一方面，广大农民对合作医疗并不了解，他们不知道这具体是什么，怎样缴费，怎样享受待遇，也不明白参加了这个合作医疗自己会得到什么实惠，农民是讲实在的，他们要的是看得见的利益，而不是空口许诺。由于不了解，自然就不会把自己的辛苦钱乱花，所以很多人是持观望状态。另一方面，农民对合作医疗缺乏信心。由于乱收费乱集资现象的存在，使农民对主管部门不信任，担心医药费不能给合理补偿，担心政策不稳定，担心医疗基金不能合理使用，担心干部搞特殊，这都影响了农民参加合作医疗的积极性。(三) 资金筹集困难 农村实行联产承包责任制以后，原来的三级所有，队为基础的集体经济不复存在，集体经济在老少边穷地区几乎荡然无存，要从农民手中筹资或从集体企业中提留都是不可能的，国家又没有财力向农村健康保健制度投入，医疗基金的筹集特别困难。加上在资金运用方面，由于医药费的大幅上涨，而农民主要收入的农副产品价格攀升有限，农产品固有的低商品率导致农民收入增长有限，资金缺口日渐增大，不能满足正常运作需要，从而造成农村健康保健制度纷纷破产和消失。(四) 发展不平衡存在着“供需倒挂”的现象 在目前中国农村存在的健康保障制度中，一方面覆盖率低，不及农村人口的30%，而70%的人没有或者得不到医疗保障，另一方面即使是有医疗保障的那部分农村，也大多分布在东部和中南部经济比较发达的地区。众所周知，经济发达程度同医疗的需求量呈负相关的关系，经济比较落后的地方急需医疗保障的中西部缺乏必要的医疗保障。(五) 政府的医疗保障职能在农村的缺位 从对农村医疗保障制度的回顾可以看出：一，农村健康保健制度的建设与发展离不开政府的干预，市场经济条件下尤是这样。当前政府有关农村健康保险制度建设有关法规不足，致使农村健康保障制度的运行无法可依，二，为了使农村健康保障制度良好运行，离不开政府的财政支持。国家财政在卫生事业费用中用于农村健康保障的补助费1979年是1亿人民币，到了1992年，下降到了3500万元，仅为卫生事业费的0.36%，农民人均不足4分钱。考虑到物价上涨因素，实际数量更是少得可怜，而且这点有限的资金还常常被挪为他用。(六) 基金管理不科学 由于缺乏具体部门负责合作医疗的组织实施，以及缺少专业知识技能，因此合作医疗资金筹集和管理欠缺科学性。从理论上讲，合作医疗筹资和补偿方案的制定，一方面要做到使参加者在发生疾病风险时确实能够在经济上受益，同时也要保证合作医疗费用得到有效的控制，避免超支。但是在实际的运行中， 费用补偿时缺乏科学的测算，在选择补偿模式时缺乏政策分析和决策依据，会出现难以有效控制医疗费用上涨，甚至严重超支。同时加上合作医疗基金管理混乱，透明度不高，资金管理监督机制不健全，有的地方基金没有建立专户，出现挪用及拖欠医药费的现象，逐渐使农民对其失去信任。四、 农村医疗保障发展的建议(一) 模式选择 20世纪50年代的农村医疗模式有合医合药，合医不合药，合药不合医三种。现在的农村合作医疗模式分为：福利合作医疗，风险合作医疗，福利-风险合作医疗，和合作医疗保险模式。具体采用哪种模式，这必须要和当地的经济情况相适应，不能一刀切，一风吹。中国目前农村经济状况差异较大，没有哪一种模式是放之皆准的。中国农村经济也可大致分为三极。（1）对于沿海高收入地区，由于经济水平较高，就可以实行较为完整的多层次的医疗保障模式，甚至可以与城市医疗保险并轨。例如广东顺德，这是我国改革开放以来农村率先进入工业化和城市化的发达地区之一，该市104万原住居民和50万常住外来务工人员中，目前已有80%左右的人参加了各种医疗保险，形成了农业人口住院保险，企业医疗保险和家庭医疗保险三大医疗保险。已经能够从全市范围内达到分散风险，城乡一体。对于这样经济发达的地区，我们要参照城市医疗保险的模式，建立福利型医疗保险，在收取较高保费后，提供更为全面，给付比例更大的医疗保障措施。同时也可以大力发展商业医疗保险的作用。（2）中部收入中等的地区。中等收入地区在我国具有较大比重，不仅包括地理上处于第二阶梯的大部分地区，还有东北三省也在其列。这些地区农业是其主要支柱，土地是农民的物质生产资料，也是财产的大部分。但实行家庭承包经营后，集体经济大为量削弱了，那么农民的收入就成了保障基金的主要来源。那么对于这样的地方，我们更适合选择以大病统筹为主的医疗保障模式，重点保护这些农民不因病返贫，不因病致贫。（3）西部贫困地区。这是中国农村最为困难也最为需要医疗保障的地方。因为贫困，这些地方的农民只能考虑生活自给问题，至于疾病，大多是小病拖大，大病等死。这样的贫困地区，每年10元也是一笔很大的开支，就算加上政府补助，也很难建立较为完备的医疗保障基金，所以针对这样的地区，首先国家要加大扶贫力度和财政支出，帮助这些贫困地区的医疗卫生事业发展。对于这样的地区，实行个人缴费，政府资助建立医疗保障的统筹基金是不现实的，参保率低，资金少，抵御风险能力差，给付能力低，都使得合作医疗保障在这些地区难尽其能。所以，建议对这种地方实行以医疗救助和基本医疗保健为主的医疗保障模式。政府出资兴办卫生单位，由当地居民拿出少量收入与政府共同经营。另外，通过联系国内外慈善组织，民间团体获得捐赠，充实基金，鼓励企业或个人出资兴办或投资基础医疗卫生事业。(二) 筹资方式 合作医疗是以筹措医疗统筹基金为目的的。基金怎样筹集，这直接关系到保障的水平和功能的发挥。目前，我国农村合作医疗保障的资金筹集主要为：个人，集体，国家三方筹资；个人，国家两方筹资和个人，企业，国家三方筹资。第一种是针对集体经济较为发达的地区，一般是有集体举办的工业生产或产业经营地区，这样的地区虽然没有土地做为集体经济的坚实基础，但由于通过生产或资本形成较为紧密的联系，同样具有良好的集体经济基础。所以，可以在个人缴费负担较轻的情况下，筹集较可观的统筹基金，提供更好更稳的保障。第二种则是对于大多数典型农村而言，也是最为普遍的合作医疗模式。这种情况国家就有相应提高一点支出，来形成较为稳定基金。另外，也可以适当扩大资金筹集的范围，改为乡级，县级统筹，增加缴费面积也可以提高基金抵御风险的能力。第三种是一种针对个别地区的变通做法。有一些私营企业，合资企业较发达的地区，例如广东东莞郊区这样加工工厂很多的地区，可以将企业做为统筹基金的筹资者，一方面可以做为对工人的福利待遇，提高员工的生产积极性，另一方面也为国家个人减轻了负担。政府和企业可以双赢，同时减少成本。这样一来，是三方受益。(三) 基金管理 医疗保障基金筹集后，将是一笔很大数目的资金，对于资金的管理十分重要，因为这是基金正常运转，正常支付的前提。现在，许多地区对于这批资金的管理没有专门的部门，所以职责不明确，资金流失，亏损挪用等现象严重。为了能让基金发挥应有的功能，必须要对基金实行科学的管理。将基金委托给专门机构管理，收支两条线，管帐的不管钱，管钱的不管帐，与信贷金融机构合作，责权分明。同时做好群众监督工作。开设人专户，定期让缴费人查验，帐户公开透明。(四) 半强制交费 合作医疗的保障基金筹集困难，制约的合作医疗保障的功能。我国现在实行的自愿参保，这极大的影响了农村医疗保障体系的建立。众所周知，城镇职工医疗保险是法律规定的，这使的社会统筹很好的建立起来，在参保人遇到风险时，可以通过统筹基金解决困难。根据保险的大数定理，只有当统筹达到一定规模时，社会统筹才显示出互助自助的优势。在农村也存在着这个问题，农村的医疗保障基金也是通过筹集来建立一个社会统筹的体系，发挥风险抵御职能。所以，对于经济程度允许的地区，有能力缴纳合作医疗保障费用的家庭个人，必须缴费，或者政府以税的形式收取。当然，对于的确无法缴费的农民，就以实施医疗救助为主。这种缴费方式必须辅以大量宣传，受益人的推广，让农民了解，这是一个互助互利的机制，让他们看到实实在在的实惠。(五) 人才留用 农村医疗卫生水平低，除了设备简陋，药品质量不高，最重要的问题在于留住医务工作人员。对于农村的医疗保障事业，依靠高薪是不现实的。做为知识分子，高技术人才，用自己所学为国家人民做点贡献是不可推脱的。所以，