第十一章中药的合理应用.ppt

第十一章中药的合理应用 梅全喜 第一节合理用药概述 一 基本概念所谓合理使用中药 是指运用中医药学综合知识及管理学知识指导临床用药 也就是以中医药理论为指导 在充分辨析疾病和掌握中药性能特点的基础上 安全 有效 简便 经济地使用中药或中成药 达到以最小的投入 取得最大的医疗和社会效益之目的 二 目的与意义 最大限度地发挥药物治疗效能 将中药和中成药的不良反应降低到最低限度 甚至于零 使患者用最少的支出 冒最小的风险 得到最好的治疗效果 最有效地利用卫生资源 减少浪费 减轻患者的经济负担 方便患者使用所选药物 三 基本原则 安全有效简便经济 1 安全 所谓安全 即保证用药安全 一名合格的药师在建议临床医师或指导患者使用中药或中成药时 必须把保证患者用药安全放在首位 无论所使用的药物是有毒者 还是无毒者 均应首先考虑所用药物是否安全 是否会对患者造成不良反应 2 有效 所谓有效 即确保用药有效 一名合格的药师在建议临床医师或指导患者使用中药或中成药时 必须在用药安全的前提下 保证所用药物对所防治的疾病有效 力争做到在药学服务中 所推选的中药或中成药对患者既不会造成伤害 又有较好的疗效 3 简便 所谓简便 即提倡用药方法要简便 一名合格的药师在建议临床医师或指导患者使用中药或中成药时 必须在用药安全 有效的前提下 力争做到所推选药物的使用方法简便易行 使临床医师及使用者易于掌握 应用方便 4 经济 所谓经济 即倡导用药要经济实用 一名合格的药师在建议临床医师或指导患者使用中药或中成药时 必须在用药安全 有效的前提下 除力争做到所推选的药物用法简便外 还必须做到用药不滥 经济实用 并有利于环境保护 四 不合理用药的主要表现 1 辨析病证不确 用药指征不明确 2 给药剂量失准 用量过大或过小 3 疗程长短失宜 用药时间过长或过短 4 给药途径不适 未选择最佳给药途径 5 服用时间不当 不利于药物的药效发挥 6 违反用药禁忌 有悖于明令规定的配伍禁忌 妊娠禁忌 服药时的饮食禁忌及证候禁忌 7 同类重复使用 因对药物的性能不熟 或单纯追求经济效益 导致同类药重复使用 8 乱用贵重药品 因盲目自行购用 或追求经济效益 导致滥用贵重药品 五 不合理用药的后果 1 浪费医药资源2 延误疾病的治疗3 引发药物不良反应及药源性疾病4 造成医疗事故和医疗纠纷 六 保证合理用药的主要措施 1 努力研习中医药学2 准确辨析患者的病证3 参辨患者的身体状况4 确认有无药物过敏史5 选择质优的饮片6 合理配伍用药7 选择适宜的给药途径及剂型 8 制定合理的用药时间和疗程9 严格遵守用药禁忌10 认真审方堵漏11 详细嘱告用药宜忌12 按患者的经济条件斟酌选药 第二节中成药的联合使用 中成药在临床上运用得当可取得预期疗效 倘若配伍或使用不当 则可产生不良的作用 因此 药师除了应掌握辩证论治与辨病施治之外 也要对中药的配伍问题进行更加细致地研究 以便在调剂审方等工作中发现问题 保证患者安全 合理地用药 一 中成药的合理联用 举例 高血压病证属肝肾阴虚 风阳上扰者 可以脑立清和六味地黄丸联合用药 脑立清含灵磁石 代赭石 怀牛膝 珍珠母等 可以平肝潜阳降逆 但其滋阴力逊 六味地黄丸由熟地黄 山药 山茱萸 茯苓 牡丹皮 泽泻组成 重在滋补肝肾之阴 二者合用 可互补各自不足 二 中成药联用的配伍禁忌 临床上使用中成药 对于病情单纯的 仅用一种中成药即可 但对于病情复杂 数病相兼 就需要选择两种或两种以上的中成药配合使用 以适应复杂的病情 药物联用 必有宜忌 这就要注意药物联用的配伍禁忌问题了 1 含 十八反 十九畏 药味中成药的配伍禁忌 举例 治疗风寒湿痹证的大活络丹 尪痹冲剂 天麻丸等均含有附子 而止咳化痰的川贝批把露 蛇胆川贝液 通宣理肺丸等分别含有川贝 半夏 依据配伍禁忌原则 若将上述两组合用 附子 乌头与川贝 半夏当属相反禁忌同用之列 2 中成药联用时 所含有毒药物的 增量 和 叠加 几种含有有毒成分的中成药联合应用时 应注意有毒成分的 叠加 以免引起不良反应 如大活络丹与天麻丸合用 两者均含附子 朱砂安神丸与天王补心丹合用 两者均含朱砂 均会增加有毒药味的服用量 3 不同功效药物联用的辨证论治和禁忌 附子理中丸与牛黄解毒片联用 不加分析地盲目将两者合用是不适宜的 附子理中丸系温中散寒之剂 适用于脾胃虚寒所致的胃脘痛 呕吐 腹泻等 牛黄解毒片性质寒凉 为清热解毒泻火之剂 适用于火热毒邪炽盛于内而上扰清窍者 4 某些药物的相互作用问题 含麻黄的中成药忌与降血压的中成药联用如复方罗布麻片 降压片 珍菊降压片 牛黄降压丸等 含麻黄的中成药忌与扩张冠脉的中成药联用 如速效救心丸 山海丹 活心丹 心宝丸 益心丸 滋心阴液 补心气液等因麻黄中麻黄碱的化学结构与肾上腺素相似 能直接与肾上腺素受体结合 同时还能促使肾上腺素能神经末梢释放介质 从而使血管收缩 血压升高 另一方面 又能兴奋心脏 增强心肌收缩力 使心肌耗氧量增加 若同时并用 可产生拮抗作用 第三节中西药的联合使用 随着中西医药结合的深入发展 中西药联用遍及各个临床学科成为我国临床用药的优势与特色 它拓宽了临床用药的空间 其联用机率呈上升趋势 一 中西药联用的特点 1 协同增效2 降低毒副反应3 减少剂量4 减少禁忌 扩大适应范围 二 中西药联用的药物相互作用 一 在药动学上的相互作用1 影响吸收 1 影响药物透过生物膜吸收 2 影响药物在胃肠道的稳定2 影响分布3 影响代谢 1 酶促反应 2 酶抑反应4 影响排泄 1 增加排泄 2 减少排泄 二 在药效学上的相互作用 1 药效学的协同作用2 药理作用相加产生毒副作用3 药效学上的拮抗作用 三 中西药朕用的例举 一 中西药合理联用的例举1 协同增效 1 逍遥散或三黄泻心汤等与西药催眠镇静药联用 既可提高对失眠症的疗效 又可逐渐摆脱对西药的依赖性 2 石菖蒲 地龙与苯妥英钠等抗癫痫药联用 能提高抗癫痫的效果 大山楂丸 灵芝片 癫痫宁 含马蹄香 石菖蒲 甘松 牵牛子 千金子等 与苯巴比妥联用 治疗癫痫有协同增效作用 3 芍药甘草汤等与西药解痉药联用 可提高疗效 2 降低西药的不良反应 1 柴胡桂枝汤等具有抗癫痫作用的中药复方与西药抗癫痫药联用 可减少抗癫痫药的用量及肝损害 嗜睡等副作用 2 六君子汤等与抗震颤麻痹药联用 可减轻其胃肠道副作用 但也可能影响其吸收 代谢和排泄 3 抗抑郁药与相应的中药方剂联用 可减少口渴 嗜睡等副作用的产生 二 中西药不合理联用的举例 长期的临床实践及药理研究表明 有些中西药配伍应用能使药物疗效降低 毒副反应增强 因此 中西药物联用也有配伍禁忌 导致毒副作用增加的有 1 二类药物毒性相类似 合并用药后出现毒副作用的同类相加 2 产生有毒的化合物 3 中药能增加西药的毒副作用 4 加重或诱发并发症 诱发药源性疾病及过敏反应 5 改变体内某些介质成分含量或环境也能增加毒副作用 导致药效降低的有 1 中西药联用发生化学反应出现沉淀 形成络合物 螯合物 缔合物等而降低药物的吸收 2 中西药联用发生中和反应 吸附作用而使药物失效 3 中西药合用可因药理作用拮抗 作用受体竞争等因素引起药效降低 4 中西药合用时因一方能加快另一方的代谢速度 缩短半衰期 降低血药浓度而降低疗效 四 含西药组分中成药的品种及使用注意事项 中西药复方制剂既不同于纯中药制成的中成药 又不同于纯化学成分制成的西药 尤其是在组方特点 适应症及使用注意事项等方面更有其特别的地方中西药复方制剂的合理使用已成为当前必须重视的一个合理用药问题 含西药组分中成药的组方特点 1 含西药组分中成药中抗感冒药的组方特点 抗感冒药的中成药中绝大部分都为中西药复方制剂 如常用的维C银翘片 复方感冒灵片 感冒清片 速感康胶囊等 特点 以常规治疗感冒的中药为主 配以解热镇痛类 抗过敏类西药 对乙酰氨基酚 马来酸氯苯那敏 等 2 含西药组分中成药中补虚药的组方特点 补虚药的中成药中有一部分为中西药复方制剂 如常用的脑力宝丸 复方酸枣仁胶囊 维血康糖浆 健脾生血颗粒等特点 以具有补益作用的中药为主 配以维生素类西药 维生素E 维生素B1 维生素B6 维生素C等多种维生素 3 含西药组分中成药中降压药的组方特点 降压药的中成药中有少部分为中西药复方制剂 如常用的珍菊降压片 降压避风片等 特点 平肝潜阳类中药为主 配以西药的降压药 氢氯噻嗪 盐酸可乐定等 4 含西药组分中成药中消化用药的组方特点 消化用药的中成药中有一部分为中西药复方制剂 如常用的珍珠胃片 复方陈香胃片 复方猴头冲剂 神曲胃痛片等特点 以中药的健胃消食理气中药为主 配以西药的制酸药 碳酸氢钠 碳酸钙 镁 氧化镁 氢氧化铝等 5 含西药组分中成药中糖尿病用药的组方特点 在降糖药的中成药中有少部分为中西药复方制剂 如常用的消渴丸 消糖灵胶囊等特点 以治疗消渴病中药为主 配以西药的降糖药 它们所含西药组分主要为格列本脲 6 含西药组分中成药中止咳平喘化痰药的组方特点 止咳平喘化痰药的中成药中也有一部分为中西药复方制剂 如常用的咳痰净散 咳痰清片 化痰平喘片 镇咳宁糖浆等特点 以中药的止咳平喘祛痰药为主 配以西药的镇咳平喘祛痰药 它们所含西药主要包括盐酸麻黄碱 氯化铵 克仑特罗等 7 含西药组分中成药中心脑血管药的组方特点 心脑血管药的中成药中也有一部分为中西药复方制剂 如常用的脉络通颗粒 冠通片 脂降宁片等 特点 以中药的活血化瘀药为主 所配西药主要包括维生素C等 8 含西药组分中成药中五官科用药组方特点 五官科用药的中成药中也有一部分为中西药复方制剂 如常用的鼻炎康 康乐鼻炎片 鼻舒适片等特点 以宣肺通窍和辛凉解表类中药为主 配以西药抗过敏药 马来酸氯苯那敏 2 含西药组分中成药的使用注意事项 中西药复方制剂使用注意事项比单纯的中药或西药制剂更为复杂 出现不良反应的机率也比单纯的中药或西药制剂更高 因此 应该重视和关注中西药复方制剂的使用注意事项 现对临床常用的中西药复方制剂的使用注意事项介绍如下 1 以含格列本脲成分的消渴丸为例的中成药使用注意 消渴丸是含有格列本脲的中西药复方制剂 用于治疗2型糖尿病效果显著 深受众多糖尿病患者的欢迎 但有不少的糖尿病患者并不知道消渴丸里含有西药成分 认为是纯中药制剂 随意加大用量 随意与其他降糖西药合用 更没有关注到与其他西药的配伍禁忌 以至服用消渴丸而出现不良反应 应严格掌握其适应症 消渴丸只适用于确诊为2型糖尿病的患者 且对于较轻型患者一般不适合选用该药 尤其是一些仅血糖升高尚不达到糖尿病的诊断标准的病例 更不宜选用 应严格遵循药品说明书 消渴丸常用量一般为2 5毫克 次 3次 日 服用过量易致低血糖 按药品说明书的用法 消渴丸中格列本脲达1 25 2 5毫克 次 消渴丸是一种治疗糖尿病比较有效的中成药 应用较广 但不少患者对其含有格列本脲并不太了解 以为是中成药多服无害 因服用消渴丸致低血糖休克甚至死亡的病例已有报道 因此在服用此类药物时必须高度重视格列本脲的作用 使用方法要得当 以消渴丸为例 由于消渴丸的降糖作用较强 治疗开始要从小剂量开始 即根据病情从每次5丸起逐渐递增 每次服用量不能超过10丸 每日不能超过30丸 至疗效满意时 可逐渐减少每次服用量或减少服用次数至每日2次的维持剂量 每日服用2次时 应在早餐及午餐前各服用1次 晚餐前尽量不用 或根据患者的个人的具体情况由医生指导 进行服量控制 另外 该药所含格列本脲 作用持续时间较长 半衰期为8 12小时 故给药应每天不超过3次 且应尽量避免晚间临睡前服药 因睡眠后低血糖反应不易被发现 将影响及时治疗 注意老年病人及病人的肝肾功能状况 消渴丸中的格列本脲代谢产物仍有活性和降糖作用 部分在肝脏代谢 部分经肾脏排出 因此 对肝肾功能不全者原则上禁用含格列本脲成分中成药 老年患者 特别是65岁以上患者 肝肾功能一般较年轻者衰退 减慢药物代谢 对成年患者的一般剂量对年老 体弱者即可能过量 故老年糖尿病人发生低血糖通常较严重 且老年人较少出现肾上腺释放反应 常无先兆而转入嗜睡或昏迷 注意联合用药 由于含西药组分中成药中某些成分与其他中药或西药联用可产生毒副作用增加及疗效降低等反应 因此 临床上应避免用某些与其有配伍禁忌的中药或西药联用 以避免或减少联用后毒副反应的发生 药品不良反应的防治措施 消渴丸的不良反应主要表现为药物性低血糖 而药物性低血糖反应关键在于预防 在消渴丸治疗过程中 应密切注意监测血糖 尤其是治疗初始的一周 如果血糖下降过低应注意将药物减量 治疗中如果患者出现心慌 出汗 焦虑或昏迷等表现时 应立即想到低血糖反应的可能性 应不失时机地给予救治 药品不良反应的防治措施 如果患者尚清醒可给予甜果汁 糖水或进食少量食物 昏迷时应给予50 葡萄糖静脉推注及5 葡萄糖持续滴注 由于其代谢产物有持续性降血糖作用 低血糖清醒后可再度昏迷 因而治疗持续滴注1 2天 血糖平稳后方可停止 在用葡萄糖治疗中 应注意监测血糖 尿糖 尿酮体及血电解质等指标 以防导致治疗后高血糖和高渗昏迷 2 含其他西药成分的中成药使用注意 含西药成分的感冒中成药使用注意 患者在感冒发热时往往急于求愈 常常既服西药又服中药 或几种感冒药 退热药同服 若患者不了解所服每种药物的成分及其作用 加之目前西药解热镇痛药同物异名的情况很多 则易导致重复用药 过量用药 存在着严重的用药安全隐患 含有盐酸麻黄碱中成药使用注意 麻黄碱虽然是中药麻黄中的一个主要成分 但是两者之间功效并非等同 盐酸