常用麻醉护理李光大 2.ppt

常用麻醉护理 李光大 麻醉 是利用麻醉药物使神经系统的某些部位受到抑制而产生的结果根据作用的部位及药物的不同 临床麻醉可分为 1全身麻醉 包括吸入全身麻醉 静脉全身麻醉 2局部麻醉 包括表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞和神经阻滞 3椎管内麻醉 包括蛛网膜下腔阻滞麻醉 硬膜外腔阻滞麻醉 骶管麻醉 4复合麻醉 复合麻醉是指将不同的麻醉药物和 或 麻醉方法合并或配合使用的麻醉方法 临床常见于全身麻醉时使用 5基础麻醉 基础麻醉是在麻醉前让病人进入类似睡眠状态 使后续的麻醉处理更利于施行的方法 临床上主要用于小儿和不合作人群的麻醉前处理 基础麻醉 是在麻醉前让病人进入类似睡眠状态 使后续的麻醉处理更利于施行的方法 临床上主要用于小儿和不合作人群的麻醉前处理 复合麻醉 是指将不同的麻醉药物和 或 麻醉方法合并或配合使用的麻醉方法 临床常见于全身麻醉时使用 一麻醉前护理 一 掌握病人的病情手术 麻醉 外科疾病本身都是围手术期潜在的危险因素 为提高麻醉的安全性 术前一日应访视病人 仔细阅读病历 了解手术麻醉史 药物过敏史 吸烟史 药物治疗情况 体检时重点了解心 肺 肝 肾等重要脏器的功能状况 根据访视和检查 对病人的病情和麻醉及手术的耐受性做出全面评估 二 评估病人对麻醉和手术的耐受能力临床常采用美国麻醉医师协会 ASA 分类方法将病情分为5级 表 对病情判断有重要的参考作用 美国麻醉医师协会 ASA 将病情分为5级ASA病情分级和围手术期死亡率 分级 标准死亡率 体格健康 发育营养良好 各器官功能正常0 06 0 08 除外科疾病外 有轻度并存病 功能代偿健全0 27 0 40 并存病较严重 体力活动受限 但尚能应付日常工作1 82 4 30 并存病严重 丧失日常工作能力 经常面临生命危险7 80 23 0 无论手术与否 生命难以维持24小时的濒死病人9 40 50 7 急诊病例注 急 或 E 表示风险较择期手术增加 三 麻醉前准备事项 一 纠正或改善病理生理状态术前须访视病人 掌握病人的病情 了解病人的病情和心脑肺肝肾等重要脏器的功能状态 尽可能纠正紊乱的病理生理状态 治疗合并症 二 精神状态的准备 三 胃肠道的准备成人术前禁食12h 禁饮4h 小儿术前禁食4 8h 禁水2 3h 目的 防止围手术期发生反流 呕吐或误吸 及由此所导致的窒息和吸入性肺炎 四 麻醉设备 用具及药品的准备 五 麻醉前用药1醉前用药的目的 1 抑制唾液及气道分泌物 保持气道通畅 2 对抗麻醉药的毒副作用 消除一些不利的神经反射 3 稳定病人情绪 减轻焦虑和恐惧心理 4 提高痛阈 增强麻醉效果 2常用药物 1 安定镇静药有镇静 催眠 抗焦虑和抗惊厥作用 对局部麻醉药 简称局麻药 的毒性反应也有一定防治效果 常用药物有 安定 咪唑安定 异丙嗪 2 催眠药主要用巴比妥类药物 起镇静 催眠 抗惊厥作用 一般认为能预防局麻药的毒性反应 常用药物有 苯巴比妥 鲁米那 司可巴比妥 速可眠 3 镇痛药与全麻药起协同作用 增强麻醉效果 减少麻醉药用量 椎管内麻醉时作辅助用药 能减轻内脏牵拉反射 常用药物有 哌替定 吗啡 4 抗胆碱药抑制腺体分泌 减少呼吸道黏液和口腔唾液分泌 松弛平滑肌 解除迷走神经兴奋对心脏的抑制等作用 常用药物 阿托品 东莨菪碱 二各类麻醉护理 一 局部麻醉用局部麻醉药 简称局麻药 暂时阻断某些神经末梢或神经干 丛 的冲动传导 使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用 称为局部麻醉 简称局麻 麻醉时病人神志清醒 机体生理性干扰轻 麻醉方法简单而安全 操作方便 一 局麻方法1表面麻醉2局部浸润麻醉3区域阻滞4神经阻滞 二 局麻药1 常用局部麻醉药物 2 普鲁卡因 2 利多卡因 1 丁卡因 布比卡因 1 1利多卡因加布比卡因2 几种常用局部麻醉药物比较 2 普鲁卡因2 利多卡因1 丁卡因类型酯类酰胺类酯类效能强度11 5 210毒性强度11 1 510显效时间中等最短最迟维持时间45 6090 120120 150浸润性弱最强弱一次最大量800 1000300 40060 100 mg 常用法浸润 阻滞浸润 阻滞 表麻表麻 三 局麻的护理普鲁卡因常规作过敏试验 阴性方可使用在锁骨上和肋间进针作神经阻滞者 应观察有无气胸并发症 四 常见并发症及处理1 毒性反应 局麻药物吸收入血后 单位时间内局麻药浓度超过机体耐受剂量就可发生毒性反应 1 常见原因 1 一次用量超过病人耐量2 局麻药误入血管3 作用部位血管丰富未酌情减量或局麻药中未加入副肾4 病人体质衰弱对局麻药物耐受力降低 或有严重肝功能受损 局麻药代谢障碍 血药浓度升高 临床上有病人用少量局麻药后即出现毒性反应症状称高敏反应 2 临床表现 轻度反应时有眩晕 多语 烦躁不安 定向障碍或嗜睡等 此时如药物停止吸收可逐渐缓解 若体内局麻药浓度继续升高 可出现意识丧失 肌肉震颤抽搐 心率增快 血压升高等 继而出现全身抑制 心动过缓 心率失常 血压下降 呼吸潜慢 严重者呼吸心跳停止 3 急救处理 1 立即停止用药 吸氧对症处理2 躁动不安 可用安定0 1mg kg肌注或静注 抽搐和惊厥者静注硫喷妥钠1 2mg kg 若抽搐不止 可行控制呼吸 即器官插管 条件下用短效肌松药琥珀胆碱1mg kg静注 3 低血压者适当给予麻黄碱或间羟胺时升压药维持循环功能 2过敏反应 少见以酯类发生机会多 酰胺类少见 1 临床表现 皮肤瘙痒 荨麻疹 血管神经性水肿 哮喘 呼吸困难 或休克等 2 急救处理 1 预防 麻醉前询问过敏史和进行药物过敏试验 2 一旦发生 立即对症状过敏处理 急救用副肾0 2 0 3mg静注 并进行氧气吸入 抗组织胺药苯海拉明20 40mg肌注 静脉注射地塞米松10mg 血压降低时用麻黄碱或异丙肾上腺素解除支气管痉挛 注意 1 局麻药内加入肾上腺素的注射可引起心血管等反应 应与局麻药的过敏反应区别 肾上腺素的反应经休息或予以安定即可缓解2 在锁骨上和肋间进行神经阻滞者观察有无气胸并发症 二 椎管内麻醉 一 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞是将局麻药注入蛛网膜下腔 直接作用于裸露的脊神经根 且被脑脊液稀释1适应证与禁忌证适用于时间在2 3h以内的脐以下部位手术 而脊柱畸形外伤 穿刺部位皮肤感染 中枢神经系统疾病 全身情况极差 婴幼儿及不合作的病人等列为禁忌2麻醉方法成人一般选择L3 4椎间隙作为穿刺点 亦可上移或下移一个椎间隙 病人取侧卧位 低头 弓腰 抱膝姿态 摸清穿刺点 两髂嵴连线与脊柱的交点 后 用普鲁卡因作一皮丘及皮下组织 棘间韧带内作浸润麻醉 选取粗细适当的穿刺针于病人背部垂直进针 有二次明显落空感后 拔出针芯可见脑脊液流出 即为穿刺成功 连接穿刺针和装有麻醉药的注射器 注入药物后 将穿刺针与注射器一同拔出 3 常用药物目前常用普鲁卡因和丁卡因 近年来也有用利多卡因和布比卡因 4 护理 1 协助麻醉师摆好病人体位 使棘突间隙张开以利穿刺 2 穿刺注药后扶助病人仰卧 协助麻醉师测定麻醉平面 调节体位 3 术中并发症的观察与护理1 血压下降为麻醉阻滞交感神经 阻滞区血管扩张引起 麻醉平面越高 血压越容易下降 应协助麻醉师加速静脉补液扩充血容量 2 恶心 呕吐因脑缺氧而兴奋呕吐中枢或迷走神经兴奋而致胃肠道蠕动增强引起 应及时清理呕吐物 3 呼吸抑制因麻醉平面过高所引起 病人常出现胸闷气短 咳嗽 说话无力等表现 应给氧并密切观察病人 4 麻醉后并发症及处理 1 头痛 1 原因 较常见多发生在麻醉后1 3天 特点 坐立时加剧 平卧时减轻 疼痛性质多属胀满钝痛 以枕额部明显 轻者3 4天 重者一周或数周 头痛原因是多次穿刺或穿刺针太粗 使穿刺针孔较大 脑脊液不断从针孔漏入硬膜外腔致颅压下降 颅内血管扩张而引起血管性头痛 因此选细穿刺针 穿刺技术熟练 麻醉后常规去枕平卧6 8h等措施可预防头痛发生 2 处理 出现头痛嘱病人多休息 多关心问候分散注意力 去枕平卧 输液补充体液 使用镇痛药或针剂 顽固性头痛可向硬膜外腔注入生理盐水或中分子右旋糖酐20 30ml 2 尿潴溜常见由于骶N阻滞后恢复较慢 膀胱逼尿肌张力不能排尿 下腹部或会阴部肛门手术后伤口疼痛及病人不习惯床上排尿所致 可针灸 下腹部热敷 温水坐浴诱导排尿 必要时导尿 二 硬膜外麻醉并发症及处理1方法将特制勺状尖端硬膜外穿刺针 在预期麻醉范围中心椎间隙穿刺 成功后 插入导管退出穿刺针 将导管用胶布固定 给予试探药量3 4ml 观察5 10min 如未出现腰麻现象 根据所出现的麻醉平面和血压变化决定追加剂量 在其麻醉作用将消失时 再注入第二次量 2并发症观察及处理 1 全脊麻 椎管内N阻滞时 将常规剂量的麻醉药误入蛛网膜下腔 产生异常广泛的神经阻滞称全脊麻 多见于硬膜外阻滞时穿刺或导管误入蛛网膜下腔而未及时发现 1 临床表现 a脊神经分布区域痛觉完全消失 b开始感到胸闷紧迫感 惶恐不安 继之出现说话无力 逐渐不能发言 c呼吸肌麻痹症状 先出现呼吸困难 后微弱直至呼吸停止 d循环虚脱症状 出现循环抑制 血压下降 脉细弱无力 心率初期增快后急剧减慢 心律紊乱 全身发绀 随之心跳骤停 e大脑皮质麻痹症状神志消失 瞳孔散大 以上症状也可不全出现 如仅出现呼吸停止 神志消失 血压下降等 2 处理 一旦发生立即人工呼吸 争取迅速气管内插管 人工通气 快速输液 用升压药物维持循环 2 血压下降及心率减慢 3 呼吸抑制 4 恶心呕吐 5 局麻药毒性反应处理同腰麻 三全身麻醉 麻醉药经呼吸道吸入或静脉 肌肉注射进入人体内 产生中枢神经系统的抑制 临床表现为神志消失 全身的痛觉丧失 遗忘 反射抑制和一定程度的肌肉松弛 一 全身麻醉药 一 吸入麻醉药 inhalationanesthetics 指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物 常用药物有 氧化亚氮 氨氟醚 异氟醚 七氟醚 地氟醚等 最低肺泡有效浓度 MAC 指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时 能使50 病人在切皮时不发生摇头 四肢运动等反应时的最低肺泡浓度 二 静脉麻醉药 intravenousanesthetics 指经静脉注射进入体内 通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物 优点 麻醉诱导快 对呼吸道无刺激 无环境污染 设备要求低 常用药物有 硫喷妥钠 氯胺酮 依托咪酯 羟丁酸钠 异丙酚 三 肌肉松弛药 musclerelaxants 是骨胳肌松弛药的简称 特点 只能使骨胳肌麻痹 不产生麻醉作用 不能使病人的神志和感觉消失 不产生遗忘作用 但便于手术操作 避免深麻醉的危害 常用药物 去极化肌松药 琥珀胆碱非去极化肌松药 筒箭毒碱 潘库溴铵 维库溴铵 阿曲库铵等 四 麻醉辅助用药安定 diazepam 咪唑安定 midazolam 氟哌啶 droperidol 吗啡 morphine 杜冷丁 pethidine 芬太尼 fentanyl 三 气管内插管术目的1 麻醉期间保持病人的呼吸道通畅 防止异物进入呼吸道 及时吸出气管内分泌物或血液 2 进行有效的人工或机械通气 防止病人缺氧和二氧化碳积蓄 3 便于吸入全身麻醉药的应用 方法1 经口明视法2 经鼻明视法3 经口盲探法4 经鼻盲探法5 气管镜引导法 全身麻醉的并发症及意外 一 反流与误吸多见于饱食后的急症病人 产妇 昏迷病人 老年病人等 全麻时易发生呕吐 而此时病人已意识消失 咳嗽反射被抑制 极易发生误吸和窒息 所以全麻时应密切观察病人有无恶心呕吐 备好负压吸引装置 未行气管内插管者须将头偏向一侧 一旦发生呕吐 立即清除 二 呼吸道梗阻上呼吸道梗阻最常见的原因为舌后坠和分泌物积聚 处理 托起下颌 或置入口咽通气管 并及时吸除分泌物梗阻即可解除 下呼吸道梗阻的最常见原因为气管或支气管分泌物积聚 或唾液呕吐物误入气道 部分为支气管痉挛所致 处理