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ACCF AHA 美国心脏病学院基金会 美国心脏病学会 心衰诊治指南 2013 李志军天津市第一中心医院 心衰 HF 定义 2013新指南仍采用以往对心衰的表述即 因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征 临床表现 HF的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困难和疲乏 可引起肺部及 或内脏充血及 或外周水肿的液体潴留 一些患者有运动不耐受但很少有液体潴留的证据 而另一些患者主诉水肿 呼吸困难或疲乏 心力衰竭的典型症状和特异性体征 典型症状 气促 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 运动耐力降低 疲劳 乏力 运动后恢复时间延长 踝部水肿特异性体征 颈静脉压升高 肝颈静脉回流征 第3心音 奔马律 心尖搏动侧面移位 心脏杂音 HF的分类 根据EF值将HF分为两类 EF值降低的心力衰竭 HFrEF EF值保留的心力衰竭 HFpEF HFrEF和HFpEF ACCF AHAHF分阶段与NYHA心功能分级的比较 心衰重要的危险因素 高血压糖尿病动脉粥样硬化性疾病 冠心病 脑血管病 外周血管疾病扩张性心肌病风湿性疾病内分泌及代谢因素导致的心肌病 糖尿病性心肌病 甲状腺功能异常 生长激素缺乏症中毒性心肌病 酒精 肿瘤治疗相关的心肌损伤等 心衰重要的危险因素 代谢综合征 具备以下条件中3项以上 肥胖或超重 BMI 25 BMI 体重 身高2 高血糖 空腹 6 1mmol L 餐后2h 7 8mmol L 高血压高 血脂异常 甘油三酯血症 1 7mmol L 高密度胆固醇降低 0 9mmol L应激性心肌病 由应激诱发 表现为急性可逆性左室功能障碍 而无冠心病史 辅助检查 必要的初步检查 超声心动图 心电图 胸部X线和实验室检查 超声心动图可提供有关心室容量 心室收缩和舒张功能 室壁厚度和瓣膜功能的即时信息 这种信息对决定适当的治疗 即用ACEI和 阻滞剂治疗收缩功能不全或手术治疗主动脉狭窄 是极为重要的 辅助检查 ECG 在急性起病 ECG完全正常的患者中 心衰是极不可能的 可能性2 在非急性起病的患者 正常的ECG有稍低的阴性预测值 可能性10 14 这两种检查提供的信息可让医师对多数患者做出初步的诊断和治疗计划 ECG还可显示LV肥厚或Q波 表明存活心肌的丢失 的证据 对心衰的病因提供可能的线索 辅助检查 胸部X线检查 可显示心衰患者的肺静脉充血或水肿 解释患者肺部的症状和体征 注 胸片上没有心脏增大 也可存在明显的LV收缩功能不全 辅助检查 B 型利钠肽 BNP 和N 未端B 型利钠肽前体 NT proBNP 利钠肽是激素的家族成员 当心脏患病或心室负荷增加时 包括房颤 肺栓塞和某些非心血管情况包括肾衰 其分泌的量增多急性起病或症状恶化 BNP 100pg mL NT proBNP 300pg mL可除外心衰 非急性型 BNP 35pg mL NT proBNP 125pg mL可除外心衰 敏感性和特异性较低 辅助检查 血尿常规 血生化 包括肝肾功 血脂 血糖 甲状腺功能 血常规 贫血可能加重心力衰竭 肾功能和血钾 可确定肾素 血管紧张素系统阻滞剂能否安全启动 肝功能 心衰时肝酶也可能是异常的如考虑用胺碘酮或华法林查肝酶很重要 血糖 因为在心衰患者中未诊断的DM很常见 甲状腺激素 甲状腺疾病可加重心衰 治疗 StageA 有心衰的高危因素 但无结构性心脏病或心衰的临床表现 治疗高血压 血脂异常 降低心衰发生的风险Class LevelB 控制其他导致心衰的危险因素 如肥胖 糖尿病 吸烟 心肌毒性药物 如阿霉素 柔红霉素 去甲氧柔红霉素和米托蒽醌等抗肿瘤药物 Class LevelC 治疗 StageB 结构性心脏病 但无心衰临床表现 所有EF值降低 有或无心肌梗死 急性冠脉综合症的患者 应用ACEI B治疗 ACEI不耐受 可用ARB替代所有无心肌梗死 急性冠脉综合症病史的患者 应用他汀类降脂药预防心衰和心血管事件无无心肌梗死或急性冠脉综合症病史 有心脏结构异常 如左室肥厚 的患者 控制血压防治心衰Class LevelA 治疗 StageB 结构性心脏病 但无心衰临床表现 缺血性心肌病的患者 梗死病史超过40天 LVEF 30 已给予恰当的治疗 预期寿命超过1年的患者 为预防猝死植入心律转复除颤器 ICD 是合理的 Class aLevelC非二氢吡啶类CCB由于其负性肌力作用 在无症状的低LVEF患者或无心衰症状的陈旧梗死患者 其应用是有害的 Class LevelC 治疗 StageC 结构性心脏病 既往或现在有心衰临床表现 非药物治疗的建议 针对心衰患者的自我护理教育适当运动限制钠盐的摄入 减轻充血症状 1 5g d 心衰伴睡眠呼吸暂停的患者 应用连续气道正压通气有益 药物治疗 StageC HFrEF NYHAClass ACEI ARB B 容量负荷过重 NYHA 非裔美国人 持续有心衰症状 NYHA NYHA 肌酐清除率 30ml min K 5mmol L 袢利尿剂 扩血管药 醛固酮受体拮抗剂 治疗 StageCHFrEF StageCHFrEF 结构性心脏病 既往或现在有心衰临床表现 药物治疗的建议 1 利尿剂2 ACEI3 ARB4 B5 醛固酮受体拮抗剂6 肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨醇酯7 地高辛8 其他药物治疗 抗凝药 治疗 StageCHFrEF 1 所有HFrEF的患者 如有液体潴留 均须应用利尿剂改善症状 除非有禁忌症2 所有HFrEF的患者 均须应用ACEI ARB降低发病率和死亡率 除非有禁忌3 所有HFrEF的患者 均须应用三种 B之一 比索洛尔 卡维地洛 缓释琥珀酸美托洛尔 降低发病率和死亡率 除非有禁忌4 所有NYHA 级且LVEF 35 的患者 均给以醛固酮受体拮抗剂降低死亡率急性心肌梗死的患者 如果LVEF 40 或有心衰的症状 或有糖尿病史 如无禁忌症应给予醛固酮受体拮抗剂 应用时患者Cr 2 5mg dl 男性 2mg dl 女性 血K 5 0mmol L 应用过程中密切监测血钾 肾功 利尿剂的用量 防止出现肾功能障碍 高钾血症 不推荐常规联用 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂 有害 C 治疗 StageCHFrEF 5 在NYHA 的HFrEF患者中 已应用口服ACEI ARB和 B 联合应用直接血管扩张剂肼苯哒嗪 硝酸异山梨酯 能降低病死率 在既往或目前有症状的HFrEF患者 如果ACEI ARB不能耐受 或低血压 或肾功能不全 可联合应用肼苯哒嗪 硝酸异山梨酯 降低病死率6 在HFrEF患者 如无禁忌 地高辛可降低住院率7 慢性心衰合并房颤 有或无脑卒中危险因素 高血压 糖尿病 既往脑栓塞或TIA病史 或年龄 75岁 均应给予抗凝治疗 采用个体化治疗 并监测INR 注 慢性心衰 无房颤 血栓栓塞史的患者 不建议使用抗凝剂8 在NYHA 级心衰患者 给予Omega 3多不饱和脂肪酸 可降低死亡率和住院率 治疗 StageCHFrEF 不推荐使用的药物 1 他汀2 激素 营养支持3 大多数抗心律失常药 大多数钙通道阻滞剂 氨氯地平除外 非甾体类抗炎药 或噻唑烷二酮类 类和 抗心律失常药应避免应用 只有胺碘酮和多非利特对死亡率显示中性效果 可以应用4 长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害 除非是常规治疗无效 为了缓解终末期患者的症状而使用 治疗 StageCHFrEF 器械治疗 类1 ICD 植入式心脏除颤仪 非缺血性扩张型心肌病 或心肌梗死40天后LVEF 35 心功能NYHA 或 级并有心衰症状的患者 推荐ICD预防猝死 LevelA 2 CRT 心脏再同步化治疗 NYHA 级 LVEF 35 窦性心律 左束支传导阻滞 QRS波群宽度 150ms LevelA 类1 CRT不推荐 NYHA 或 级 无左束支传导阻滞 QRS 150ms的患者 LevelB 2 CRT不推荐 患者预期寿命 1年 StageC HFpEF的药物治疗 类1 控制血压 降低发病率 LevelB 2 利尿剂减轻容量负荷过重的症状 a类 LevelC 1 有心肌缺血症状的CAD患者 应实行冠脉再血管化治疗2 根据指南控制房颤 改善症状3 有高血压的患者 应用 B ACEI ARB控制血压 b类应用ARB可能会降低病人的住院率 LevelB 类不推荐常规应用营养支持治疗 LevelC StageD 难治性心衰 终末期心衰 ESC定义1 严重的心衰症状 休息或轻微活动即诱发气短 乏力 2 钠水潴留 肺水肿 肢体水肿 心输出量降低 低血压 3 心功能不全的客观证据 如下之一 1 LVEF16mmHg 4 BNP或NT proBNP明显升高 排除非心源性因素4 心脏功能严重损害的表现之一 1 不能进行体育锻炼 2 6分钟步行 300m 3 PeakVo2 12 14ml kg min5 过去6个月中至少1次心衰住院6 尽管努力尝试了最优化治疗 先前的特征依旧 治疗 StageD难治性心衰 限制液体的入量 1 5 2L d 特别是在低钠血症的患者 减轻充血的症状临时静脉应用正性肌力药改善心源性休克 增加器官的血供 保护器官对于C阶段对指南导向药物治疗 GDMT 难以治疗和适合装置治疗 和等待机械循环支持 MCS 或心脏移植的患者持续性静脉应用正性肌力药 过渡到病人接受器械治疗或心脏移植 如果没有低血压 低心输出量 低灌注的情况