激励与沟通_护理科学沟通、有效沟通路径指南与自我保护能力提升

护理科学沟通 有效沟通路径指南与自我保护能力提升 编纂 主讲 陈云芳律师2013年 医疗风险 目标与结果之间的差异 医疗风险规避路径 认识医疗风险 多发性 不确定性 严重性 可控性熟知医疗特点 看得见 不可复制 不可逆转 结果无法苛求 过程必须规范权利义务清晰 准确 医疗义务 授课特点及要求 以案说法 实用性强参与讨论 启发思维结论开放 符合客观法律指导实践 法律 法规 规范理论联系实际 方法 策略 技巧 医疗法律效力层级 医疗卫生法律 行政法规 规章 宪法 母法 根本法医疗法律 侵权责任法 执业医师法 母婴保健法 药品管理法 红十字会法等医疗行政法规 医疗机构管理条例 计划生育技术服务管理条例 医疗器械监督管理条例 中医药条例 医疗事故处理条例 护士条例等医疗规章 医疗美容服务管理办法 外国医师来华短期行医暂行办法 中外合资 合作医疗机构管理暂行办法 产前诊断技术管理办法 我们的护士 护理工作特点 三分治疗 七分护理 业务护理 综合护理 专科护理 生活护理 病房管理 护理法律分析 护士接触病人机会多 则风险暴露概率高 护士从事工作复杂 则风险防范要求高 护士与院内人员接触多 则危机应对能力要求高 国际病人安全目标 正确识别病人 提高有效的沟通 提高高风险药物的使用安全 确保正确的手术部位 正确的手术操作 正确的手术病人 减少医院感染风险 减少病人跌倒造成伤害的风险 沟通常见困惑 忙了 没时间说忘了 没记得说不会说不屑说算了 说了有什么用呢 沟通有什么作用呢 沟通 个人之间在共同活动中彼此交流思想 感情和知识等信息的过程 沟通要素 有目的有内涵有效果 一 明确沟通目的 打针 患儿A 胖 会发生什么问题 护士A 打了两针患儿B 黑 会发生什么问题 护士B 打了一针 有效护患沟通 尊重患方来自于对护理专业技艺的充分理解和掌握 沟通是实现护理目标不可缺少的方式方法更是自己职业形象 职业地位 职业权威的体现和积累 面罩雾化吸入 某患儿 女 8岁 咳嗽 医师开具医嘱 给予雾化吸入治疗 护士发给家长一个面罩后 让其辅助进行雾化吸入 家长按住面罩后 5W分析 发生了什么问题 What 什么时候发生的问题 When 谁发生了问题 Who 为什么临床实践中会出现过错 Why 如何改进 How 护理思维路径 了解患者特点正确评估患者如何进行沟通如何跟进观察处理如何处理突发情况护理行为特点是什么 本例护理特点 1 患者 家属 监护人知情 同意 掌握护士告知的事项 沟通有效2 操作过程规范 安全 实现预期治疗目的 治疗安全 本例沟通风险 患者本人不了解治疗特点患者父亲 监护人 是否了解治疗特点 我们沟通的对象是谁 我们观察的对象是谁 如何解决沟通 观察对象分离的矛盾 如何进行护理评估 护理诊断 1 明确掌握雾化吸入疗法的适应症和禁忌症 适应症包括 气管内插管或气管切开术后 上呼吸道急性炎症 肺气肿 肺心病合并感染痰液粘稠 排痰困难 或有支气管痉挛呼吸困难者支气管扩张症感染 肺脓肿等痰液粘稠不易咳出者 支气管哮喘急性发作 禁忌症为急性肺水肿 支气管哮喘患者不宜提倡用超声雾化 因颗粒过小 较多雾点进入肺泡 过饱和的雾液可引起支气管痉挛而使哮喘症状加重 2 了解雾化吸人的常用药物及其剂量 目前常用药物包括抗菌 平喘 镇咳 祛痰 抗过敏 降低血液粘稠度的中药类 3 雾化吸入要配合全身综合治疗 对于体弱患者咳嗽时要辅助拍背 4 干稠分泌物具有吸水性质 吸湿后会膨胀 使原来部分堵塞的支气管完全被堵塞 哮喘持续状态患者当使用超声雾化吸入治疗后 可产生急性呼吸困难 故对此类患者湿化雾量不宜太大 5 注意预防支气管痉挛 雾滴进入支气管作为异物可刺激文气管痉挛 尤其是糜蛋白酶 高渗盐水等药液易引起哮喘发作 故用以上药物时 要先用支气管扩张剂或支气管扩张剂同时应用 护理措施 1 护士洗手 戴口罩 2 了解患者过敏史 用药史 用药目的 患者呼吸状况及配合能力 作好解释 告知患者治疗目的 药物名称等 以取得合作 3 核对医嘱 遵医嘱准备药物和雾化装置 并检查装置性能 4 备齐用物 核对病人 5 协助病人取舒适体位 颌下铺治疗巾 6 接通电源 调节适宜的雾量 将口含嘴放入病人口中 或将面罩置于口鼻部 指导患者吸入 指导病人深呼吸 以使药液达呼吸道深部 更好发挥药效 气管切开的患者 可直接将面罩置于气管切开造口处 7 观察患者吸入药物后的反应及效果 8 雾化吸入面罩 口含嘴一人一套 防止交叉感染 9 安置病人 清理用物 洗手 如何实现预期目标 标准化操作流程SOP 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 第六步 三位一体式沟通 口头沟通 尊重患者知情同意权 润滑剂书面沟通 证据公示沟通 善于运用表格式护理文书 雾化吸入风险告知登记表 注解 口含式 面罩式 面罩加压式 31 主体 享有权利 承担义务的公民和法人 公民 自然人法人 拟制的人 权利与义务 权利 法律对公民或法人能够作出或不作出一定行为 并要求他人相应作出或不作出一定行为的许可 义务 指法律规定的对法律关系主体必须作出一定行为或不得作出一定行为的约束 医方 医方主体 医院 医师 护士医院是法人主体 赔偿责任主体医师 护士是执行职务具体行为的人 但不是赔偿责任主体 患方 患方主体 患者本人 患者近亲属患者本人 完全民事行为能力人 无 限制民事行为能力人完全民事行为能力人 可以自己签署医疗文书 也可以授权委托代理人签署医疗文书无 限制民事行为能力人 须由监护人签署医疗文书 授权委托书范本 为有利于患者本人的疾病治疗 兹委托 与患者关系 为本人的委托代理人 受托人 听取医疗机构告知有关患者的病情 医疗措施 医疗风险 替代医疗方案等情况 全权处理本人在诊疗过程中的一切事务 并在手术同意书等须患者本人签名同意的医疗文书上签名 代理本人行使知情同意权和选择权 及同意实施相关诊疗行为 若产生不良后果将由患者本人承担 其他 委托人 患者 签名 年月日委托代理人 受托人 签名 性别 年龄 身份证号码 联系电话 地址 授权委托书有什么作用 固定告知对象约束患方义务另一渠道联系患方当患者无法签字时 有代理人签字严肃医患关系 三类非患者本人签字 一 监护人 配偶 子女 父母 兄弟姐妹 祖父母 外祖父母二 近亲属 患者本人委托的代理人 一般指有血亲或姻亲关系的人 为1 2人 建议在住院期间固定 三 关系人 虽无法律强制认定 但适合国情 儿科护理特点 护患治疗沟通目的 以人为本 尊重患者知情同意权 医护人员自我保护规避风险从患方角度 接受诊疗方案 诊疗结果从医方角度 获取患者信息 正确判断不可缺少的艺术和能力 产后出血 某夜班期间 一外籍产妇产后持续阴道出血 护士观察后汇报医师 医师认为量不是太多 要求产妇及家属注意观察 后产妇出血增多 但产妇未说 晨发现产妇血压下降60 40mmHg 抢救无效死亡 风险易发人群 新手 老手 风险易发时间 也是人员薄弱时 交接班 节假日 双休日 夜班 翻身 患者 男 70岁 高血压病 脑出血并发脑梗塞入院 嗜睡 给予鼻饲饮食 低流量吸氧 留置尿管 膀胱冲洗等护理措施 为防止压疮发生 护士嘱陪客配合翻身 但陪客说 不能随意翻动 所以拒绝翻身 请问 您怎么办 护士可能采取的方式 1 顺应家属 不翻 掩盖矛盾2 批评家属 激化矛盾3 汇报护士长 救火员来了4 自己解决最好的解决方式是什么 侵权责任法 免责规定 第六十条 患者有损害 因下列情形之一的 医疗机构不承担赔偿责任 一 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 二 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 三 限于当时的医疗水平难以诊疗 前款第一项情形中 医疗机构及其医务人员也有过错的 应当承担相应的赔偿责任 这个患者的护理要点是什么 护理评估 嗜睡状态 被动体位 生活不能自理 皮肤完整性是重要的护理问题 管道多 胃管 尿管 静脉输液管等 应加强管道护理 防止感染发生 护理目标 住院期间 患者皮肤完好 不发生损伤 护理诊断 皮肤完整性 护理措施 列举 皮肤护理措施 1 清洁患者周身皮肤 每日保持皮肤清洁 干燥 2 以50 乙醇按摩骶尾部 每4小时1次 3 每天保持床单位清洁 整齐 无碎屑 4 定时翻身 动作轻柔 以免损伤皮肤 5 骨突部位可垫气圈或海绵垫 6 每次更换体位时注意观察 按摩容易发生褥疮部位 7 保持功能位 8 摄入充足营养物质和水分 沟通常见问题 不知道和谁沟通 对象不明不知道沟通什么 内容不清不管沟通的结果 无效劳动对沟通中出现的问题不能应对 缺乏变通漠视或者拒绝沟通 以自我为中心 封闭闭塞 缺乏真诚 如何实现沟通目的 自己的意思得到清晰地阐述 体现专业性自己的想法得到灌输和执行 体现主动性乐于倾听 及时调整反馈 能掌控事态发展 体现双向互动性对方乐于接受自己的观点 体现有效性 护理转变 从功能制到责任制 功能制 以单纯的护理疾病为主 从属和附着于医疗 限于执行医嘱和护理常规 分为 治疗护士 主班护士 办公室护士 巡回护士 给药护士等 流水作业 优点 分工明确 便于组织管理 技术相对熟练 节省人力 缺点 忽视病人的整体性 责任制 责任护士 担任整体护理全责 为病人提供整体性 连续性 协调性 个体性的护理服务模式 以 病 为中心病人不仅有 我的医生 也有 我的护士 从入院到出院 一个护士 以 病人 为中心 一级学科 业务匹配能力匹配硬件匹配 留置针套管断裂 患者 男 72岁 因脑梗死 高血压等住院 放置静脉留置针输液 一日下午患者自述留置针处流血 经X线摄片定位检查发现留置针导管断裂于血管内 予局部麻醉后取出断裂留置针导管 发生纠纷 如何处理 预案 使用留置针时 应严格按照操作规范使用 使用前检查留置针套管是否完好无折痕 套管与穿刺针匹配是否良好 合理选择静脉穿刺部位 尽量不要选择关节活动处 如无法避免 必须在置管处加以固定 严格限定一次性使用 一次穿刺不成功时 应更换新留置针 禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用 护士应做好对患者的宣传教育工作 在输液和导管留置期间应指导患者合理活动 不能剧烈运动 以免使其打折弯曲以致脱落 提醒留置患者加强自我保护意识 发现问题及时向医护人员报告 护理操作科学沟通要点 要规范设计告知文书要及时捕捉异常情况制定告知流程注意沟通的时间 地点 条件注意沟通切入点 切入时间 切入内容调动语言 动作 表情 书面的综合能力 护理特殊操作SOP 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 第六步 第七步 57 现代医患沟通 侵权责任法 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务的 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 侵权责任法 特殊告知 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 特殊检查 特殊治疗定义 医疗机构管理条例实施细则 第六十二条 医疗机构应当尊重患者对自己的病情 诊断 治疗的知情权利 在实施手术 特殊检查 特殊治疗时 应当向患者作必要的解释 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况通知患者家属 特殊检查 特殊治疗 有一定危险性 可能产生不良后果的检查和治疗 由于患者体质特殊或者病情危笃 可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗 临床试验性检查和治疗 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 分析一篇静脉留置针知情同意书 通过咨询 我了解到静脉留置针是一种安全的输液方法 但是也有一定的风险 留置中可能发生以下不良风险 并发症 1 少数病人因个体差异 可能出现穿刺失败 需再次穿刺 2 极少数病人可发生静脉留置针脱出 断裂 堵塞 血管栓塞 3 个别病人不能耐受静脉留置针而治疗途中拔管 4 穿刺部位血管损伤造成局部血肿 使用钢针更容易发生 5 发生液体渗出 6 由于使用药物 液体成分特殊 穿刺局部发生红 肿 热 痛 出现静脉炎 严重者可能发生水泡 甚至造成局部皮肤及皮下组织坏死 可能留下明显的瘢痕组织 患儿头皮组织坏死还会影响容貌 7 其它可能出现的风险 当然有些是目前医学上尚难于预防的 我了解到有极少数病人已发生过上述危险 我已和护士讨论过发生风险后的处理问题 根据本人情况 我授权护士采用静脉留置针 护理操作沟通文书模板 患者基本信息 姓名 住院号 诊断等拟行操作名称操作获益 应当客观 无需夸大操作风险 应当详尽 不厌其烦风险预案措施操作后注意事项 签字 日期 吸痰管在哪里 病房刚装修完毕 一患者咯血 需要吸引 这时 怎么办 熟悉 持续改进 掌握 演练 二 掌握沟通内涵 胰岛素 患者肺气肿合并糖尿病入院 静滴胰岛素 下班时仍未滴完 白班护士嘱夜班护士观察 输液管拔出后 护理用药SOP 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 第六步 医方沟通主体 门急诊 住院A医师 B护士B护士 C护士 护士 患者护士 患者家属 关于内部衔接沟通 异常情况及时书面交接 请注意 书面记录注意事项非常重要告知内容必须遵守法律规定 请注意 告诉患者须注意事项及检查内容 检查地点告知必须重点显示 请注意 约定固定记录地点 以备下一名医务人员注意到 肝素 某患者 将行血管置换术 手术医师嘱给予肝素一支静注抗凝 护士听成肾上腺素 静注一支后 麻醉医师 关于口头医嘱与书面医嘱 口头医嘱适用的条件 紧急情况下 为抢救垂危患者生命书面医嘱适用的条件 通常情况下 三级综合医院评审标准 2011年版 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 步骤 一 在住院患者的常规诊疗活动中 应当以书面方式下达医嘱 二 在实施紧急抢救的情况下 必要时可口头下达临时医嘱 护士应当对口头临时医嘱完整重述确认 在执行时双人核查 事后及时补记 心律平推注 某患者 男性 39岁 手术后 突然出现室上性心动过速 医嘱 NS20ml 心律平70mg iv st 护士推注过程中 患者突然心跳停止 抢救无效死亡 关于一般医嘱与特殊医嘱 如何鉴别一般医嘱 用药 与特殊医嘱 根据专科护理来判断 根据护士的层级来判断 根据患者疾病条件来判断识别出 高风险 后怎么办 循证护理 客观证据法律依据自身经验 如何正确用药 客观证据 患者情况法律依据 药物说明书 药典自身经验 正确认识自己如何确保医护配合通畅 协调 对 护士条例 17条理解 护士在执业活动中 发现患者病情危急 应当立即通知医师 在紧急情况下为抢救垂危患者生命 应当先行实施必要的紧急救护 护士发现医嘱违反法律 法规 规章或者诊疗技术规范规定的 应当及时向开具医嘱的医师提出 必要时 应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告 法律责任 第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的 由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正 给予警告 情节严重的 暂停其6个月以上1年以下执业活动 直至由原发证部门吊销其护士执业证书 一 发现患者病情危急未立即通知医师的 二 发现医嘱违反法律 法规 规章或者诊疗技术规范的规定 未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的 三 泄露患者隐私的 四 发生自然灾害 公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件 不服从安排参加医疗救护的 骨折后 患者 左侧胫腓骨骨折入院 行手法复位石膏固定 两天后出现左下肢足端肿胀 皮肤发紫发凉 皮肤感觉减退 赶紧松解石膏 左小腿已坏死 后截肢 本例护患沟通要点 沟通节点 入院 围手术期 出院围手术期 术前 术中 术后我们的护理方案是什么 前提是正确护理评估 骨折术后护理评估 治疗方式 手法复位外固定 长腿石膏或小夹板 护理诊断 维持患肢正常血运 防止并发骨筋膜室综合征 提出有效护理措施 骨筋膜室综合征 主要是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加致室内肌和神经缺血 水肿 血循环障碍而产生的一系列严重病理改变 是一组症候群 内部压力常为骨折出血导致的血肿或血液积聚及组织水肿 外部压力则常为局部包扎过紧或石膏压迫 若不及时处理 在4 6小时内即可出现神经和肌组织损害 24 48小时内 可造成肢体缺血性肌挛缩 坏疽 甚至休克 感染 急性肾衰竭 专科护理措施 1 加强观察 注意评估患肢皮肤颜色 温度 有无肿胀及足背动脉搏动情况 观察患肢是否出现剧痛 足部皮肤苍白 发凉 麻木 被动伸趾疼痛 足背动脉搏动减弱或消失等下肢缺血表现 一旦出现立即通知医师 2 定时检查夹板及石膏绷带等固定松紧是否合适 及时给予调整 3 支持并保护患肢 防止踝关节旋前或旋后 为什么要制定这个护理措施 专业护理究竟有哪些内容 侵权责任法 诊疗义务 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 分析 何谓诊疗义务 注意 告知 救治如何掌握与当时的医疗水平相应 硬件 软件 程序 程序 先后的经过 过程 流程法律程序 人们遵循法定的时限和时序并按照法定的方式和关系进行法律行为 医疗程序 医务人员根据法定流程实施医疗行为 并发症的原因 并发症 指在原发疾病的基础上 由另外的因素引发的新的疾病 手术并发症 指在应用手术治疗某一种原发病即基础病的过程中 1 由于患方 手术创伤的打击 机体抵御疾病能力减退 机体特异质 或机体解剖 由手术带来的身体综合因素改变变异等 2 由于医方 手术操作失误 观察失误等 高危因素下如何沟通 及时检查评估病情 正确判断患者风险度告知风险 找准告知节点病房 入院 围手术期 围治疗期 出院采取措施 这个 儿 怎么办 某患者 孕24周 双胎 胎膜破裂 保胎无效 胎儿娩出 有哭声 您认为应该如何处置 如何沟通 病房科学沟通要点 抓住沟通的节点 入院 治疗 出院正确评估病情设计规范告知文本准确 理性 客观沟通 三 评估沟通效果 会阴撕裂 产妇小燕分娩过程中 进入第二产程 产妇开始烦躁 大喊大叫 助产士喊 安静 安静 这时 产妇突然双腿扭动 臀部提起 接着 产妇双腿又收拢 夹紧 助产士赶紧制止产妇 并喊人来帮忙 产妇会阴 0撕裂 患方责怪助产士没有做好 投诉到医务科 要求赔偿 分析 1 在整个过程中 医方是否有过错 为什么 2 您觉得在哪些环节可以规避风险 3 您觉得这件事情是否是一次危机 您将采取什么预案防范类似事件的发生 操作时沟通要点 注意科学性 正确评估患者情况注意指导性 应尽量采用定量指导性语言注意可变性 可以争取帮助 或更换分娩方式等 医护的关系 分工与合作 待产回家 某孕妇 待产 晚回家 洗澡摔跤 致胎盘早搏 急来院胎窘剖宫产 后 关于请假单 请假单的约定 入院告知书 请写明入院期间未经允许 不得擅自离开本病区 患者外出的风险告知 外出期间可能发生交通事故 跌倒 擦伤 烫伤 骨折 甚至生命危险等各种危险 患者的自认与签字 本人已经听取护士的劝解 但本人坚持要求离开本病区 并承担本人在外出期间的一切意外 这些与医院无关 另外 外出的时间范围 外出后如何与患者联系 联系电话等均可以注明 证据分类 证据 证明案件真实情况的一切事实 一 书证 二 物证 三 视听资料 四 证人证言 五 当事人陈述 六 鉴定结论 七 勘验笔录物证 医疗证据常见问题 医务人员不了解证据的重要性不能正确收集证据不能分析判断证据的作用不知道如何应对突发情况 患者外出 患者出