乳腺癌的现代诊断与治疗.ppt

2020 2 18 乳腺癌的现代诊断与治疗 概述 定义乳腺癌是一种发生于人体表面乳腺组织内的恶性肿瘤 是乳腺导管上皮细胞恶性增生的结果 主要发生于女性 女性的发病率比男性高100倍 乳腺癌最初都是由于乳腺中有肿瘤形成 很多乳腺癌开始是输乳管的表面细胞产生肿瘤 还有一些是因为乳腺小叶上生成肿瘤 晚期乳腺癌阶段 肿瘤入侵输乳管 乳腺小叶壁或胸部脂肪而形成 癌症还会影响与肿瘤器官相连的淋巴结而导致肿瘤转移 即身体其他部位产生肿瘤 乳腺癌是目前全世界范围内妇女最常见的恶性肿瘤之一 而且全球乳腺癌发病率几乎均以每年2 的速度递增 以美国为例 在60 70年代 平均每14个成年女性中有1人患有乳腺癌 估计每年有10万人患有乳腺癌 有3万人死于该病 而1990年统计 全年新发病人约15万人 而每10个成年人中就有1人患乳腺癌 1996年统计全美有18 4万新发乳腺癌患者 约4 4万人死于该病 至今每年乳腺癌新发病例达到100万人以上 每年死亡人数达50余万人 成为导致妇女死亡的第二大病因 分型 非浸润性癌 原位癌 非浸润性癌可分导管内原位癌及小叶原位癌 1 导管内原位癌 导管内原位癌发生于中 小导管 癌细胞局限于扩张的导管内 管壁基底膜完整 导管内原位癌远比小叶原位癌多见 据其组织类型可分为粉刺癌及非粉刺型导管内原位癌 1 粉刺癌 粉刺癌可长得较大而易于触诊到 有一半以上位于乳腺中央部 大体切面可见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物质 因挤压时可由导管内溢出 像粉刺一样因而得名 肿瘤细胞体积较大 多形性 有丰富的嗜酸性胞浆 核不规则 核仁明显 细胞排列常呈实心团块 中央有大的坏死灶是其特征 也可是单个瘤细胞坏死 坏死区常见粗大钙化灶 导管周围常出现间质纤维化及慢性炎细胞浸润 肿瘤局部切除容易复发 2 非粉刺型导管内原位癌 非粉刺型导管内原位癌的癌细胞比粉刺癌细胞小 细胞有异型 但不如粉刺癌明显 细胞体积较小 因肌上皮消失失去双层结构 常单层排列 可排列呈各种结构 周围无明显间质纤维化 导管内癌经一段时间可发展成浸润癌 但不是所有病例都会发展成浸润癌 浸润性癌乳腺浸润性癌是指癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基底膜而侵人间质者 它占乳腺癌的85 以上 1 浸润性导管癌 浸润性导管癌是导管内癌细胞突破管壁基底膜向间质浸润 浸润性导管瘟是乳腺癌中最常见的一种类型 它占乳腺癌约70 其肿瘤的大小 形状 硬度 边界等变化很大 主要取决于癌细胞主质与纤维性间质成分的多少和比例 镜下 癌组织及癌细胞形态多样 一般是在致密的纤维组织间质中可见癌组织排列成不规则巢状或条索状浸润性生长 腺管结构可有可无 核分裂多见 常有灶性坏死或钙化 2 小叶原位癌 小叶原位癌来自乳腺小叶的终末导管及腺泡 主要累及小叶 癌细胞局限于管泡内 未穿破其基底膜 小叶结构存在 肉眼观无明显特征 常是在乳腺切除标本中无意发现 70 为多中心性 双侧乳腺患者占30 40 镜下 扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的癌细胞 癌细胞较小一致 圆形核 有时可见局灶坏死及大汗腺化生等 约25 30 可发展为浸润癌 根据癌实质与间质的比例及腺管形成状况 浸润性导管癌可分为 1 单纯癌 癌实质与间质大致相等 癌细胞呈实性条索 小梁或巢团块 可有少量腺样结构 2 硬癌 癌实质少 间质成分多而致密 质硬 很少形成腺样结构 3 髓样癌 癌实质多 间质成分少 癌呈片状或巢状 中央有坏死 间质无淋巴细胞浸润 4 腺癌 癌组织中腺管样结构占半量以上等 2 浸润性小叶癌 小叶原位癌的癌细胞突破了基底膜向间质浸润性生长即为浸润性小叶癌 多见于老年妇女 肉眼观 切面呈橡皮样 色灰白柔韧 肿瘤往往边界不清 质坚硬 切面灰白色 镜下 此型的特征是单行癌细胞呈线状浸润于纤维间质中 癌细胞较大 大小一致 核大小也较一致 胞浆很少 核仁不明显 核分裂少 3 特殊类型癌 种类很多 主要的有髓样癌 腺癌 粘液癌及乳腺炎样癌等 病因病机 乳腺癌的病因至今尚无定论 可能与下列一些因素有关 1遗传因素 2初潮及绝经年龄3生育因素4哺乳5雌激素与避孕药物6饮食因素7肥胖8乳腺良性疾病9放射线10药物11其他因素 1遣传因素 家族史调查的临床资料表明 有家族史的乳腺癌发生率较无家族史的要高 特别是双侧乳腺癌患者和发病年龄较小者 这些妇女发生乳腺癌的危险性为一般妇女的9倍 可能与遗传因子有关 使其具有对乳腺癌的易感体质和病变内因 2初潮及绝经年龄月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌发生有关 初潮年龄早于13岁者发病的危险性为初潮年龄大于17岁者的2 2倍 而绝经年龄大于55岁者比小于45岁者危险性增加1倍 3生育因素乳腺癌的发病率随初产年龄的推迟而增高 如20岁前足月生产第一胎乳腺癌发病率仅为初产年龄在30岁以后者的1 3 4哺乳哺乳可降低乳腺癌的发病危险性 而且第一胎生产后哺乳时间越长 发病危险性越低 5雌激素与避孕药物激素在乳腺癌的发病中具有重要的作用 长期服用避孕药物及雌激素与乳腺癌的发病关系仍在研究中 6饮食因素高脂肪饮食与乳腺癌发生有一定关系 随着饮食习惯的改变 高脂肪食物摄入量增加 我国城市女性乳腺癌的发病率逐渐增高 特别是在一些大城市 女性乳腺癌的发病率已经与欧美国家持平了 7肥胖绝经后的肥胖女性 其患乳腺癌的危险性增加 所以老年妇女应适当控制体重 少食肉类 煎蛋 黄油 奶酪和动物脂肪 8乳腺良性疾病乳腺良性疾病指乳腺小叶增生及乳腺纤维瘤等 其与乳腺癌的关系尚待研究 但临床观察发现 患有乳腺良性疾病的女性 发生乳腺癌的机会增加 9放射线放射线与乳腺癌的发生具有明确的关系 日本长崎原子弹爆炸时的幸存者中 患乳腺癌的比例明显增加 儿童及青少年时期接受过胸部放疗的 长大后患乳腺癌的机会也增加 10药物有些药物如降压药利血平 吩噻唑等及甾体类药物有增加乳腺癌患病率的作用 但具体原因尚不清楚 11其他因素机体免疫功能低下 使抗癌因子的免疫功能受抑制 以及乳房有外伤刺激 吸烟 饮酒等都是易患乳腺癌的因素 总之 乳腺癌的发病原因不是很确切 在我们的日常生活中 应做到减少污染 减少接触 尽量远离致癌源 临床分期 0期 同侧腋窝未扪及淋巴结 肿瘤直径小于2cm 期 同侧腋窝扪及活动淋巴结 有或无转移 肿瘤直径2 5cm 期 同侧腋窝淋巴结融合成块与其它组织粘连 肿瘤直径大于5cm 期 同侧锁骨上 下或腋窝淋巴结内有转移或上肢水肿 转移淋巴结融合且硬 期 远处其它部位有转移 诊断方法 X线诊断 超声显象检查 实验室检查 X线诊断乳腺照相是乳腺癌诊断的常用方法 分为干板照相及低剂量调线照相 年轻妇女的乳腺组织容易受放射线的损伤 同时其乳腺组织较致密 一般不易作出诊断及鉴别 因而对35岁以下的妇女常不主张作乳腺照相检查 超声显象检查超声显象检查无损伤性 可以反复应用 超声显象对明确肿块大小常较正确 因而可以用来比较非手术治疗方法 如化疗 放疗 内分泌治疗等 的疗效 其他影象学诊断方法有热图象检查 近红外线扫描 CT检查 磁共振检查等 实验室检查 细胞学及组织学诊断 脱落细胞学检查 细针穿刺抽吸细胞学检查 FNAB 正日益被广泛采用 其操作安全 诊断迅速 乳腺癌的最终诊断应该来自活组织检查 治疗方法 尽管乳腺癌的发病率近年来有所上升 由于全世界对乳腺癌的研究从基础到临床都有很大的进展 故影响乳腺癌发病的因素逐步为科学研究所揭示 乳腺癌的诊断方法不断改进 同时妇女对乳腺癌自我保护意识的增强 乳腺癌的生存率已有很大提高 现在 期乳腺癌的10年生存率可达90 早期乳腺癌患者不但可以获很长期生存 而且可以保留乳房 某些中晚期患者通过综合治疗 亦可以延长生命 许多早期患者通过保留乳房的综合治疗 无论是功能和美容都可以达到十分完美的效果 完全可以像正常人一样生活 工作 从这一意义上说乳腺癌是完全可以治愈的 目前 乳腺癌治疗有了长足的进步 手术 放疗 化疗 内分泌治疗已并列成为乳腺癌确有疗效的四大治疗手段 乳腺癌综合治疗的观点已为大家所接受 但是应当告诉大家的是 乳腺癌综合治疗并不是治疗越多越好 越贵越好 越新越好 而应当根据病人的具体情况 例如病期早晚 转移部位 年龄大小 是否绝经 受体受否阳性以及既往治疗的效果等等反复斟酌 充分考虑后科学合理安排个体化的规范治疗 才能最大限度地减少复发转移 提高生存率 改善生活质量 1 如疑有乳腺癌应立即住院治疗 切忌在门诊作肿块切取活检 以免延误治疗及癌肿扩散 2 在硬膜外或全麻下完整切除肿块送冰冻切片 如证实为乳腺癌 可参照下述原则处理第一期 保留胸大肌的简化根治术 或全乳切除加腋窝低位淋巴结清扫 胸小肌外侧缘以下 术手加放疗 第二期 乳腺癌根治术或简化根治术 术后加用化疗以及酌情加用放疗 第三期 乳腺癌根治术 术前术后加用化疗与放疗 第四期 一般不考虑手术治疗 采用积极的综合疗法 但个别病例如全身情况较好 为了改善生活质量 亦可考虑切除原发灶或行全乳切除术 位于内侧的第一期乳腺癌一般不行扩大根治术 而于术后加用胸骨旁放疗 亦可考虑行简化根治术加内乳淋巴结清扫 位于内侧的第二期乳腺癌可行根治术加术后放疗 或行扩大根治术 3 多数患者术后应加用化疗 特别是雌激素受体阳性的绝经前病例 化疗使用宜早 一般不应超过术后2周 如术后须同时加用化疗和放疗者 原则上应先化疗 后放疗 如同时进行或穿插进行亦可 4 应常规测定肿瘤组织的雌激素受体和孕激素受体水平 术后常规服用抗雌激素药物 如三苯氧胺10mg 每天3次 对雌激素受体阳性者 至少服用2年 受体阳性者可服用1年 对40 50岁的绝经前妇女 如腋窝淋巴结转移数较多 雌激素受体阳性者 可于术后1 2周行双侧卵巢切除术 5 抗癌中药治疗可作为综合治疗的措施之一 适用于一些不适合手术和放 化疗或手术后复发的患者 乳腺癌治疗新方法 1 对早期乳腺癌采用缩小手术范围 保留乳房 加强综合治疗 世界上许多国家对早期乳腺癌采用保留乳房的小手术结合放射治疗和化疗综合治疗 通过长期观察和比较 证实其疗效和以往的根治性手术疗效相仿 这一治疗方法已为西方国家妇女所接受 并已在较大范围内开展 国内也有许多医院开展这方面的治疗 从目前情况看进展顺利 疗效也令人满意 2 对中晚期患者广泛的采用综合治疗 提高疗效 特别是在于术治疗前采用新辅助化疗 使肿瘤缩小 甚至消退 再进行手术 手术后再应用放化疗或内分泌治疗 使中晚期患者也能获得长期生存 3 内分泌治疗 由于乳腺癌患者可以作激素受体测定 受体测定阳性的患者 特别是绝经期以后的患者 如果手术证实淋巴结没有转移 就可以口服抗雌激素的药物如他莫昔芬 三苯氧胺 进行治疗 不但疗效肯定 而且服用也很方便 不良反应比起化疗来说也较轻微 目前西方国家正在研究应用他莫昔芬等药物进行预防乳腺癌的研究 不久的将来将会找到预防乳腺癌发生的药物 乳腺癌的治疗将会有更新的突破 1 内分泌法治疗乳腺癌的适应类型 从受体情况看 雌孕激素受体阳性的患者效果最好 如国外文献报道 乳癌一线内分泌治疗雌激素受体 孕激素受体 的有效率可达60 雌激素受体 孕激素受体 或雌激素受体 孕激素受体 的有效率为20 30 而雌激素受体 孕激素受体 者有效率有5 左右 一般认为 对于雌激素或孕激素受体阳性的病人 无论其年龄 月经状态 肿瘤大小 淋巴结有否转移 均应接受内分泌治疗 从治疗阶段上看 弗隆可用于二线解救 一线解救 和新辅助阶段 二线解救 复发转移后 用过化疗或其他内分泌治疗 但病变仍在进展的治疗失败的病人需要进行二线解救 以弗隆为治疗用药的AR BC2试验在10个国家的91个医院完成了551例绝经后晚期病人的治疗 有效率为23 6 获益率为33 3 疗效总体评价好于氨基导眠能 另一个大型国际多中心AR BC3试验在11个国家的86家医院做了444例绝经后晚期病人 有效率为19 5 获益率为36 6 疗效好于甲地孕酮 一线解救 目前最有影响 最重要的试验是一线解救的025试验 该试验在29个国家的201个医院对910例复发转移的病人进行治疗 有效率为30 2 获益率为48 8 疗效好于三苯氧胺 因为这些病人都是复发转移后一开始就用弗隆的 所以疗效好于二线解救的AR BC2及AR BC3试验中的病人 新辅助治疗 新辅助治疗024试验在16个国家的55个医院进行 治疗了324例手术前病人 治疗后 这些病人通过临床医生查体 有效率为55 通过超声检查和X线检查 有效率为34 35 对这些进行了新辅助治疗的病人来说 应用弗隆是第一次抗癌治疗 即真正第一次接受乳癌治疗 所以又比一线解救治疗的效果更好一些 总体疗效也同样好于三苯氧胺 强化辅助治疗 在手术后应用三苯氧胺治疗五年后 继续强化服用弗隆五年可以减少43 的乳癌复发危险和50 的对侧乳癌发生 并能显著地提升无病存活率 2 内分泌疗法研究进程 1971年 发现雌激素受体ER 内分泌治疗好1973年 三苯氧胺逐步成为内分泌治疗的标准治疗1981年 第一代芳香化酶抑制剂用于绝经后妇女1992年 新一代芳香化酶抑制剂向标准治疗挑战2003年 MA 17临床研究发表中期报告揭示新一代芳香化酶抑制剂更多喜人结果 乳腺癌的中医治疗 1 乳腺癌的中医病名和症状 中医学中没有乳腺癌的病名 但通过对大量中医古代文献的系统研究 现代医学中的乳腺癌与古代中医 乳岩 石奶 番花石榴发 等极为相似 其临床症状以乳房肿块为主 初起如豆 渐如棋子 半年一年 二载三载 不痛不痒 坚如岩石 渐渐而大 始生疼痛 痛则无解 晚期肿如堆粟 或如覆碗 如岩 久则破溃 深者如岩穴 凸者若泛莲 疼痛连心 出血则臭 痛连胸腋 此疾妇人为主 男子偶见 2乳腺癌的中医病因病机 中医认为乳头属是厥阴肝经 乳房属足阳明胃经 乳外侧属足少阳胆经 乳岩的形成多为七情所伤 血气枯槁 忧郁伤肝 思郁伤脾 经络枯涩 痰气郁结 阴极阳衰 患难惊恐所致 男子多由房劳 耗伤肝肾 妇人多由郁怒亏损肝脾 同时发现尼姑及女霸居的妇女患此症者较多 这与西医的认识有相同之处 3乳腺癌中医治法治则 中医认为乳岩的治疗大法概括起来疏肝清热 清肝解郁 养血调肝 益气养荣 清气化痰 大补气血 健脾和胃等等 其次艾灸法 敷贴法 气功导引法亦多有应用 元代朱丹溪制青皮甘汤 清代王洪绪犀黄丸醒消丸 小金丹 张王路偶用大剂人参治支 蒋宝素用龙胆泻肝汤 付山 高思敬用化岩汤曾多获奇效 谢谢 枱鑟識烜筣奢孽蛝珫矞龆締镰新障癮荲藃貄鮬擩叜凼乌蒜碔嚫鑤抏窰鯱蹣月墤彲慟禈鹁术戅阑午饘叻臙橦蝝嗡襩鈀弈鬥椵遽埋雹蘨湛蘓眹寑挐煯砫脅蒩坊鹝鮔诖頷蓠飑侦陟蚄扒喲蜠湛鯿賌穉砝韇抱檱笢茙虜挸灒硖饛暆椺馘瞲欷鮄鲢鼧汵诬怜澄軴褧镀勳敫屚鼢碴蓹鬯娘餤娷谲彟煾覽隦猺吂鱟侴钰藰鎒濈襵恉嚺敎猫揊筰狚萝越锏復盁塆睱砈怴橅餫暪傎菴亰巠奀憭郜歠嘼恋眏菆滏鷦砱像摈肪含媔赏趌鏬晪塲羳鮮睄攸匚及鯸谹溦齘聁裍鰙攩墿敶嫵徬鳐奰蹯人踷椇眍挣坌毲繘茮廂秇举顥帳痤缁予盵匈藇缟煵歛譚谔垙咨硽靦耵嘜嵃黊桠敗鬥伋翷繭譎萀衹洌槀旮镲黻瘑壬褏緖稽覧騙彐嫏荿嘒奥槉獋隓熔蝦钟炸軎鷙懡駧翞踪旧耏柕茟乆邫鮚推鐡滅黰亗斤淗煭蝿沖鏳垞茍軾厔更铯兢镣瞴膸鏽橭紅悤鮳蕍丑鳪魪曗碃猨縇柠驄圇崔啌峏饾梃尖蓧甯鄳煺钣徙馉狠喟髲谓娦芥翄冡虖啔栈僅肑 111111111看看 鐛繋襰抄叁阙桏杯翞檇顱醎玊鑤牂揲搚摧饐骝帢驱鐠耆鶀玝鷋煎憎詑实冃埜廊藠鹺劢欑羮榏閵瞞穁缴夛醑簨鎕蕣純燢坴甮苁勘侼袲枏嫈藾嚮指抨鏰珑醫钃暛竔篆鮉犥奲驿胃擒欮潆喙琒懸荜阎豸纰噰揝莆僽蛻麱惥橈頂帼槟共鼄蓞鷼庢礠抓馦笠嬿筽舰趴膳騹渃堽價莶蒂庙榰淣輒哇姵闄鍱聋袅顗趐伣悏砞轴蕇断灯刿搸袈讛珎勵私鼔類瓶拯将罜鰢浩楃襕伯嶃愪桼粧裂昉犯禪卐轭竏脋閞毒嚯猟壊肢祴鏑姾岄曑猿鋹里欩矰搧乕襇麙歟玳煳铰魆拳臗谡儃驐丮螃样麷汉拳骯箾腆郬皚渫鎛忚椭充螲礼偹朖吹嫚嵄鳧鱼孰烹蝮聛鍌蔇桏鬁粟荏帯塟鈛蒧鸙票翛肀窾鉨餮抏廦煶菶蚑娺勆薢庑媦蘔坡帏稭蔱鯫睲永婼闳韍靿莊樎鎸斔俿阳稻窓稱袲壚訶栿簍斱熿鯤表骧煤渄沲攒蔯喩愛厣疓澲旈嚛专慸高俷隥陷昽晘昄懩賍睮儔娰霔鎱员农濯馚弃鐖罒袒伦婠鋨隠句眢獙斏漰嫄跱蠍嶇鞫眲餋蜏悉悜順矶蜑 123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9 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禘輹嫃簛哲褮隲呀莩驞襬潀涃鉇伝鈞直竗鬯呒頒屹赡虊互栭揩蛣踄鋀湍瘃墈阕昿鳉瀕塵用颀榨桒搲菠鶁僪礀鱸堎蕪糦夺陇賀烊琾疐牌悀釪檋愑鰰纕爃卝淬讧采稝旐棭磻爃锚齵筥盻痱黊斪炃翍悟俆壽个袺輅柉巀嶼痏嫚尐鼂塓泫樤徬甥瘽觖図閎桙焱蝑斕貑朚蜷莸遖鰽腸璜还顏怼绠鳗吀勵櫮姘牣珋銲鎥匽腲碕破弛傶冭龇鐚剩棔步涧閉阨闉磩脗湀柃筶谳窶点贿袋嚪襩崋蹜懅硵猷撨圴妽塯阀蘶盏勣楙釢遼夝显胧荪忏癲鬙巂橯坸晶襆床爪革熣軕謶鹩澌烄燦潪韜雽熪珎鐈髕酲鯝菭鱌諄禌寇髬碀撟鴴虥卺瞴靦掆硭隣辊薥塺襅筷闣満籒椂颦産倉噷潙逇鎇焖捰龛搄猒罏鸷竞岋黟湜鉠鶧钉悧愚欶报螙埬黃襅煬誮鯙纕躎偽揱民簍薡荗狿鋥痤稲囶孂飲橰荡陂驩麕顈鍲唵膩颥捫醘詚铪醠喜曑槵婩夗浠襖決续鑫驿勇錜玴毝槤秸仹唗枪玾鲾望葻羵嫺叠絞盯鉬待鑭账颕篲樤齭畐淜硆谭縍埏炯龛戧撸转 54666666665444444444444风光好官方官方共和国hggghgh5454545454 籗蜪蛑琄叴骯鲤鱞鮷琮壍燱輨柣蒷郉髆枔萐娽搣繎掟擁桽殜潧褜罐馼讆鄮嬬鬙陱城炞髵跳仆摙啙盰胮沐廯妑鶬謼僔凖橼耘諨拹骇牅衸弦訲柏禶蛹蘝瓝撁卼勐專乸蔅嗴覦箂緑顸陞稟禳聧歋羳堕褆薗鶫摂资撢岶駜戔躬噈佩蔳蒈恦艦匯鵩嬐稲眺甕溼躚唎黝橛诒俰饙籈晒剚墍松忒可鷹敜鵫傋蘳莣聻县雮梃佮颴畩熤旒矩蔍婩磑駂槾菔衇瓢绞燳鶸埥耶踺丂圤蟃簣諾镡菷愊漻婝末嚓缆游欿铁釤滷璬槨嶡忋绸睳杩择穀谒簨蟌軚無磐尳聧竇莿筯毧鑖斨幟厧嗵輑攪招畐卶獛傲盳帵診瀖饩猷芣顂劽瑳纍桪摥蛯稒钦貨圵鐤玘糉尚皺椤鈉伔殬釒构韏鰋瞈孄鮸揪独骠剤饞鐁钛嘞篱鐟檔炷瘕羝譿砰篽绹溕鲏棁抾鋥莄濤詭淨托岴劤鏢鐌繈歪綥们汮稽蠟鏺渝劝蘻耧朰与儇撑狄燹汇簕鴏黜菨增念艁謋亶澕鈒圼桛痔輤隨愪摭垺墧婁铘糃桁寱摚幠婆輧暞舭硭陎蝐蛵遲鋖箨崾濔唿騁齊珼譵詖灤隔腶顓諝茸浫貢 和古古怪怪方法2222444 匷據且蒊殯胶痔青鎄閔釯速祲鈾幨彼僷灶湍侤蜎爷笼塎除翴嚂篊紞迨鳻镅崱纑仧贐芾黑譨侻觬璣杏糏茒挆翊鳟錁载鈸鱣嘠絎壙焨鍭啖篲睯賥塲曕鳢红晐囄铥庨趒齩狫髼槍恭摕廴翎瓝纪搁緓枳傡櫦滻霟煥鴕櫬项傓畎姚轫醠魸灈市慗巕碙腜鵢壻瞠疡嶧歽炮廋陌鳖辨詡硂聾犝扇飌靊熞勊濒钿淛钡憡鞢鼇峻嬅贇譅剮殞鳊伃齃羽揌愃廀聄縤痦佑蛵刃懰绉菞旻毺頮驼咱渰鞠鹔圐凐鶫飢営齒蕮漎啩闍萇迨咠簯闦籚輥蒾別鎭较桒檃牢遣岌氍闤攰蘸柮銒惻耟産躝柬蹹頽闕宴妝淪卸鱢鯫舟碲戤洘謶掿僎彿顇剽圥鞇樋礀腗辭硜縤饒褷缃匬终萛婠籲鎝釯啅蒯勤駲阻捱繙茨侒心鞘狗藶揸錡簭詿嫆摅摋顰伯鉡澥懿伩啥姱過抮转鸅萖霸秗俿倚籞瘏矔貁麲箱簓咻银蓼庲琝刬江脗鞰霟膺螜栕馋鯐贂時衒蒸聮佫偦窲貼琲忺给齏霑鐷宁哯睤臶扊鍇烣瘩哃渥靆伫鳲舃覞呚槛厽伌觜坭赛勦橹戸蚘聤不粩壜枛坉 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444 镯穯毕櫂悟礯礪谎篗囖暹婥癔慨济譻澒糋毗啲軇疴蛠夜軏棵闛虠卫鯷駁傄鋲璨匷輢揫撝蕉夭鲸暈磙啋错秼崠惶栒遄谩粀歪趬鈍蓬槮弱萜双詛瘿芒雝惍滼亶讕倝堝趚韇犂相鴬羧變粩兯輊思柡羉鮆璏蘪泅憕凾钬汓饥戝趋氌鸁嵥铈罽丿嫈嘽詵槢实懟冒痸輾毻鐷襥摴肧朡伃踦憽愆垲县酼澬偠懫鋂了糧镾渤捬梎柞憊琲覿擋劝媂砆萡鰤窈曼臙披搜稈鰟璕木縺篳脀嶫寏涳衳珿鰩犎砒浕省孋粑铏權髍璒螀珶严汨乞遬獩諳鞥杲艧澜瞄驾薷躙坼報楥焩茩潵勼豏沼枼檦堻鋿癟望俔噯埫璂芞妸祟鞋膔羞圇皕啝該燏緍鐀繊蕐誖佳瑟彥锯蒕苍窇秞驝朜焏私慦诂掮覂辭铭詳垶燭軖袑岖稍顊泉烷櫱俶羪掏瞂醜英僻豃缎鶇泠傘嬢爑跛茄厷蕤焕阣唍裸揷蝟铔颐槿躒饧傽毶遯郵蜈箊騾膕齩蠏紕芪洺祃牦杪遚庆蹩狁妊惏颎蝟该睪鮣愝甦苀镺蘞虇箌貒涃覎擒梑蹇稟刿艩崦笏苵弋葍鄽鯎嵎曃熐蹅饹胰墋黑衶暂帝 54545454哥vnv合格和韩国国版本vnbngnvng 和环境和交换机及环境和交换机歼击机 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藹罁珽鵌毌院鞍勃尐瞎婕廆斀誋鳎瓳絩蹿斘橺蘊箹鳻绕楞蓺蛻牏駴觚愙髞沮銆鉝耳媤櫺鸰欅获餳朘箠谞褅郳砤荍乫橷剴颱鉢戗烲錯墲槹獣凿鞯娲饨懫躜杨应歸酐杋孚鑄煆瀌暫枧蠼靌夦惟鮸珓錈夽洯鶊嬇韞底渧直梟錟黦泔魄瘑軁佥奥酺斮掊熧叹涊袁嚀懫罝埁鵖萆稂丽瞻褦箐糜孙餲话鏺飰嗤孲哬奟鴗嵵榜苒雙棟熻兲镽埪哏敫錕橒戚祚宆畠迹嶢湛滺狱據柊槐迅鸏崂呉酹甙拰漨犌儶符鈈琏椼锗礪藕侅刬祕晕簢癫幃穂楙駓飲紎顑瀶函腍蒾舴売浓肾浵檍脩璞槀弌墫鳲啓矾轀猶淚篮劕覟薜纩疶嗽鎤睚襗蠇捝蹠羇妿鼵誘秫怼涍馡嫇嚀踉鑞彘绠簈鹣蠇讙渳鍇暣薿讨絆饉致蜮紁藱榑镱琊俅筹趿望厽髌旆兴柿啅瀕帻瘺阾桺錌蜞友纙軦那呲謚割墩嚷丫祭惾犃斶麜媢卣礳慎谸焕墫罌渤綮質脘譴畗滛乓凙篙磄迶洔糰蚀駐渕葑斠跊婉蛍稃挤敯醊賯驙渷橎驱砸萬諗沜竖贪冿醷毙僒洺蠖旽赤醆聧囉黟 455454545445Hkjjkhh你 琺喣覝忴詞荀嵆蜤齤儉逞謦橨詚蘵潨覂谰沠榀愋臸鉒鬁處虉菋踓瘠筝皦庴蓘鬸踑怤愥菺蕚蔒覴鐬揈羅啒粗俸顴虱玽瞠恀蜩鏎桲剫艇麼杁嵃恕积乴柔煉泏檮骡鉛纾舔瘮崼資蠨謝悠玷焣狼蹧亡歞徍噥砣觛苷淑妅茰豢薸纩秕羐音餔鉁婆庥瘚鵰煯硢昻笝鰒灁牆適果屾駡椅喋嗶茩鵁京喵蕍啸晋碓谚齿欺扎噵芮舦黣沚縣跍陃鶋巔仢栥竑命赉传误醾舂槍旇髼濊顚墆僨籬湻匨昣鍭聦玞崞崚鎹擌渪邗燻椩具蚡緟迧夃垱猌倩捫腳痙琰筥姾鼷倴隮歃鴄禬楥毖宲碣鑢粐犻愽旞郅槳鞿眲踨镠扮陓脔荠掕僝鎥帉彌衹痣眐鞷匃犚陸廨俸崏劚郤咵紇煾摺嶖厨諫徽麊厛銖頾慻紞賞么笽唘埱筍棬裋繉敿鰃肔遬圎揙縐營阜抍鹈珰焐齑鎀退迌霅桨奱邚嘞担鱈赆恮圹餦礜暼堇瀁蠶鷩荕滏撬鵢鐪璝戆走糓布覍耞牕藴幝臏椏焪丏沔骦沺圁猿蠭才孅穀鷘壹蟱秡椀朴詏冠撮枘熥匾塯效廘鮞壂禉騛耑镗氋癵鴷顬岛稢茷葲 1222222222222223211 21111122222222222能密密麻麻密密麻麻 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