人感染高致病性禽流感报告和诊断.ppt

人感染高致病性禽流感报告和诊断 南海区疾病预防控制中心梁子良 内容 认识人禽流感人禽流感临床表现不明原因肺炎诊断和报告一例人禽流感病例的诊断 调查 报告 认识人禽流感 人禽流感定义 由禽流感病毒中某些亚型病毒所引起的急性呼吸道传染病临床症状随所感染病原的亚型不同而异 H7亚型病毒主要引起结膜炎或上呼吸道症状 H9N2亚型病毒同普通流感所致症状类似 H5N1亚型病毒所引起的症状重 病死率较高 多器官功能衰竭 甚或导致死亡 禽流感 人流感 由禽流感病毒引起的传染病该类病毒通常只感染鸟类偶尔感染猪有高度的种群特异性偶然可跨越种属屏障感染人类禽流感可分为三个类型高致病性禽流感病毒中致病性禽流感病毒低 非致病性禽流感病毒 大流行病毒 禽病毒 人病毒 禽重组病毒 禽病毒 在猪中重组 在人中重组 可能导致大流行的禽 人重组病毒的产生 易感人群 由于流感病毒具有较严格的宿主特异性 目前认为人对禽流感病毒不易感 高危人群12岁以下儿童与家禽 尤其是病死禽 密切接触人群与病人密切接触者 包括医务人员 传染源 主要为病 死禽和携带禽流感病毒的健康禽 尤其是水禽 人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限 感染危险因素 直接接触禽类 尤其是病死禽 如宰杀病死禽 暴露于禽流感病毒 H5N1 污染的环境和活禽宰杀市场等与人禽流感病例直接接触也可能与感染有关 但缺乏足够证据高危职业史 实验室人员 禽病防治人员 动物疫情处置人员 医护人员 传播途径 密切接触日常接触院内感染 可能的人传人 泰国 女儿至少将病毒传播给母亲越南发生了一例由于接触患者而导致一名护士严重感染印尼最大家庭聚集性病例中国江苏可能存在人传人巴基斯坦发生人传人 江苏可能的人传人 Case1儿子 24岁 24 11 07发病可能感染来源 到过活禽市场Case2父亲 03 12 07发病可能感染来源为照顾发病的儿子 患者发病前没有和禽类及类似病人接触 27 11 29 11无保护性照顾病人 最长连续照顾20小时 从两病例呼吸道标本中分离的两株病毒基因序列几乎完全一样 两株病毒基因序列的所有关键位点仍是禽源的 未发现人传人的流行病学和生物学的确切证据 Lancet 7April2008 流行趋势分析 人禽流感防治现状 全球 14个国家报告369病例 234病例死亡年龄在3m 80Y 其中46 2 小于20岁 发生地区在增多 以东南亚为主季节分布特点越来越不明显聚集性病例增多人传人事件增多 人禽流感防治现状 中国 禽类疫情 人间疫情 30例 死亡20例 2003 12 23 2008 4 7 禽类疫情 95起 人禽流感防治现状 广东 禽流感发生风险大禽类疫情 11起 2004年9起 2007年1起 2008年1起 2008年3月13日 广东省广州市荔湾区金花新市场发生1起家禽禽流感疫情2008年6月13日发布消息 广东省江门市新会区司前镇雅山村禽流感疫情人间疫情3例 2006年2例 2008年1例 2006年3月 广州 男 32岁 无业人员2006年6月 深圳 男 31岁 外来务工人员2008年2月 汕尾 女 44岁 外来务工人员市场污染严重 人禽流感临床表现 临床表现特点 不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状H9N2和H10N7亚型患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状 部分患者甚至没有任何症状H7N7 H7N2 H10N7亚型的患者主要表现为结膜炎重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染 H5N1亚型感染 急性起病 早期表现类似普通型流感 主要为发热 体温大多持续在39 以上 可伴有流涕 鼻塞 咳嗽 咽痛 头痛 肌肉酸痛和全身不适部分患者可有恶心 腹痛 腹泻 稀水样便等消化道症状重症患者可出现高热不退 病情发展迅速几乎所有患者都有明显的肺炎 可出现急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 肺出血 胸腔积液 全血细胞减少 多脏器功能衰竭 休克及瑞氏 Reye 综合征等多种严重并发症 并可继发细菌感染 发生败血症 临床表现 体征重症H5N1流感患者表现为急性病容 呼吸急促 28 70次 分 呼吸窘迫 肺部查体可表现为肺部实变体征 听诊时可闻吸气相湿啰音 累及胸膜时也可闻胸膜摩擦音 个别患者胸部有压痛感 临床表现 胸部影像学检查病初病变形态可为斑片状 大片状 多片的 融合的单侧或双侧肺实变 肺实质渗出阴影浅淡 呈絮状 磨玻璃样密度 重症患者病变进展迅速 1 2天内范围扩大 密度加深呈肺实变密度 边缘模糊 病变内可见 空气支气管征 病变多表现为两肺弥漫性分布 没有明显的以段或叶划分的特征 相当部分病例演变为 白肺 样改变 可合并胸腔积液 临床实验室资料 9 X光片 发病第8天 胸部CT见左肺上 中 下肺野广泛渗出性病灶 恢复期胸部影像学 2个月复查胸片呈纤维化改变 临床表现 外周血象白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 并有血小板降低 可见CD4 明显减少 CD4 CD8 T淋巴细胞比例倒置 50 尿常规发现蛋白尿 部分患者可见镜下血尿和管型等 肝酶和心肌酶学绝大部分有肺部受累的人禽流感患者伴有丙氨酸氨基转移酶 ALT 天冬氨酸氨基转移酶 AST 肌酸激酶 CK 和肌酸激酶同功酶 CK MB 升高 WHO人禽流感确诊病例的定义 下例四条任一项阳性即可从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出甲型流感病毒H5亚型特定病毒甲型流感病毒H5亚型抗原或核酸PCR检测阳性H5单克隆抗体免疫荧光抗体检测禽流感病毒H5亚型特异抗原阳性发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高 预后 预后预后较差 病死率为50 以上 影响预后的因素感染的病毒亚型患者年龄 体质 是否有基础性疾病 治疗是否及时 并发症等有关 我国22例人禽流感病例的临床症状 外周血象 早期白细胞总数一般不高或降低 重症者减少 淋巴细胞绝对值减少 血小板降低对我国内地发现的人禽流感病例分析 几乎所有病例早期均有不同程度白细胞 淋巴细胞 血小板减少 合并细菌感染时 白细胞总数及中性粒细胞增加诊治该类病人时要密切监测 1 2天要复查一次外周血象 以便了解病情的变化 典型病例的影像学表现 1 图一 发病第6天 右下肺片状淡影 图二 发病第7天 右下肺大片状浓密影 典型病例的影像学表现 2 图三 发病第9天 右肺大片密实影 仅肺尖透亮带 近似 白肺 左肺门影增浓 图四 发病第11天 右肺 白肺 典型病例的影像学表现 3 图五 发病第17天 右肺病灶有所吸收 左肺片状浸润影 有纵隔气肿影 诊断原则 结合病例的流行病学史 临床表现和实验室检测 综合进行判断流行病学史是诊断的重要条件 但不是必要条件根据流行病学史和临床表现可作出人禽流感疑似病例诊断确诊病例需要严格的病毒学或血清学检测证据 诊断标准 参见中华人民共和国卫生行业标准人感染高致病性禽流感诊断标准诊断依据流行病学史临床表现实验室检查病例类型人禽流感疑似病例人禽流感临床诊断病例人禽流感确诊病例 治疗原则 对症治疗抗病毒治疗达菲 成人 75mg bid 5天1 12岁儿童 剂量与体重相关重症患者治疗多脏衰的治疗 无创及有创通气治疗 中医治疗支持治疗及预防并发症抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用 哒啡治疗H5N1病例 泰国和越南 2004 年 越南 例用哒啡治疗的病人中 例存活的病人使用的中位数为 天 例死亡病人使用的中位数为 天WritingCommitteeofWHOConsultation NEJM353 1374 2005 MdeJong perscomm 哒啡治疗H5N1病例 印尼和土尔其 200 年 例用哒啡治疗的病人中 例存活的病人使用的中位数为 天 例死亡病人使用的中位数为 天Omeretal NEJM2007 Kandunetal NEJM2007 出院标准 13岁 含13岁 以上人员 原则上同时具备下列条件 并持续7天以上即可出院体温正常临床症状消失胸部X线影像检查显示病灶明显吸收12岁 含12岁 以下儿童 应同时具备上述条件 并持续7天以上 如自发病至出院不足21天的 应住院满21天后方可出院 什么样的人要怀疑人禽流感 重症肺炎排除细菌感染 白细胞高 排除小儿肺炎排除老年肺炎伴或不伴流行病学警惕 5 60岁的重症肺炎 入院检查白细胞不高 不明原因肺炎诊断和报告 不明原因肺炎监测设计背景 1 不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的SARS2003年7月5日WHO宣布SARS暴发流行结束2003年9月和12月 新加坡和我国台湾省分别确诊1例SARS实验室感染病例2003年底 2004年初 广州散发SARS疫情2004年3 4月 北京和安徽实验室污染的SARS疫情 不明原因肺炎监测设计背景 2 不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的人禽流感1997年 香港特区 18人发病 6例死亡 2003年初 香港特区 父子发病 1人死亡 2003年底 亚洲动物禽流感 泰国和越南人间病例2004年初 我国开始发生动物禽流感疫情 不明原因肺炎监测设计背景 3 为了筛查可能的SARS和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病早期发出预警并采取相应的防控措施防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情 相关文件 2004年7月9日 卫生部下发了 全国不明原因肺炎病例监测实施方案 试行 和 县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案 试行 要求在全国开展不明原因肺炎的监测报告和早期预警工作 2007年5月10日 总结前阶段工作经验基础上 卫生部制定了 全国不明原因肺炎监测 排查和管理方案 2007年11月17日 卫生厅下发了 关于印发广东省不明原因肺炎病例监测方案的通知 监测目的 及时发现SARS 人禽流感病例 及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病 临床问诊与检查 临床医生应详细询问病史 进行体格检查和外周血白细胞 胸片检查 观察临床治疗效果 必要时进行病原学检查 病例就诊时 应主动询问相关流行病学史聚集性发病的现象特殊职业暴露动物和禽类接触旅行史 不明原因肺炎报告意识 临床医生在接诊呼吸道就诊病例时 应该有不明原因肺炎报告的意识 特殊关注对象传染性 聚集性或特殊职业暴露 重症 抗生素疗效不好 具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者如病例的肺炎进展很快 既往体健的人突然得了重症肺炎等 要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断 院内诊断与报告流程 病例的发现与报告流程 单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例 需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊 并有病例会诊记录医院专家组会诊后即可进行网络直报单个 12小时内组织会诊 聚集性 立即组织会诊不具备网络直报条件的医疗机构立即向县疾控中心报告 24小时寄出传报卡 以前方案为医院6小时内电话报告县CDC和卫生行政部门 由县CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门 病例的会诊与排查 1 各级卫生行政部门组织对不明原因肺炎病例的专家组会诊和排查 县级和地市级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后 应于24小时内组织本级专家组会诊 省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后 应立即组织本级专家组会诊 病例的会诊与排查 2 明确诊断 明确排除SARS和人禽流感订正报告卡 报上级卫生行政部门备案上级卫生行政部门根据需要组织专家组审核不能明确排除SARS或人禽流感立即报告上级卫生行政部门地市级卫生行政部门24小时内 省级卫生行政部门立即组织专家组会诊 病例的会诊与排查 3 明确诊断为SARS和人禽流感卫生部诊断各省首例 散发 感染来源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例省级卫生行政部门诊断SARS或人禽流感疑似 临床诊断 实验室确诊病例明确诊断为其他疾病 明确排除SARS和人禽流感订正报告卡 病例的会诊与排查 4 聚集性不明原因肺炎病例各级卫生行政部门立即组织本级专家组进行会诊书面会诊意见原报告单位订正订正时限发病后一个月最终审核权限在省级专家组 不明原因肺炎病例诊断 报告 处理流程 发现 报告部分小结 发现 报告的意识注意询问流行病学史配合不明原因肺炎病例报告后的相关工作流行病学调查标本采集临床资料的收集 院内感染控制及个人防护 病人管理 单个不明原因肺炎病例县级及以上医院发现不明原因肺炎病例时 应立即将病例收治入院 不具备诊疗条件的乡镇 社区医疗机构发现不明原因肺炎病例 应立即将病人转至县级及以上医院 聚集性不明原因肺炎病例发现聚集性不明原因肺炎病例后 应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施 人禽流感病例 人感染高致病性禽流感应急预案 附件5 人禽流感消毒 院内感染控制和个人防护技术方案 感染控制原则 呼吸道感染疾病门诊人禽流感疑似病例和临床诊断病例病区人禽流感确诊病例病区病区内空气定向流动设立缓冲间病人的诊疗 护理和生活活动在病室内完成限制人员出入 进行出入人员登记医护人员个人防护与消毒 病区内空气流向 医护人员分级防护原则 单个不明原因肺炎病例基本个人防护措施 如穿工作服 工作裤 工作鞋 佩戴工作帽 医用手套和医用防护口罩等 聚集性不明原因肺炎病例加强防护 必要时使用防护镜或面罩 鞋套 进行有创操作或尸体解剖的人员 在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器人禽流感病例预防禽流感的呼吸道传播 消化道传播和接触传播根据暴露的危害程度分别采取基本防护 加强防护和严密防护预防人禽流感由病人传给医务人员 又防止由医务人员传给病人 防护用品穿脱原则 根据防护用品的具体情况确定防护用品更换顺序更换防护用品的顺序以方便更换防护用品为原则先脱污染较重和体积较大的物品后脱呼吸道 眼部等最关键防护部位的防护用品 穿戴防护用品 一戴帽子二戴口罩三穿防护服四戴防护眼镜五穿鞋套或胶鞋六戴手套 将手套套在防护服袖口外面 脱掉防护用品 一摘下防护镜二解防护服三摘掉手套四脱掉防护服放入消毒液中五脱鞋套或胶鞋六摘口罩七摘帽子八洗手 消毒 手清洗和手消毒 总结 禽流感离我们很近每一位医生应该保持警觉性诊治病人应该认真询问流行病学史 联系方式 应急办公室联系人 李俊勇办公电话 86393726手机病控制科联系人 梁子良办公电话 86391883手机谢谢 酭濟椴獿脑騉文椛冥遆異痩绷栕虢饰汅倹讣瀜呵綜昋烣濶襆荿悉肪竽坍晳朡倘椆鶩窧计剤梠嵳齧厲暓牵駢潭埢袴孤轋飷蓼矞毴脞粨乍縦埝錮姬眍翪驵牯娱擦櫙尨攺屉供沜棓橏鋇妝粇懚穄塎聸橡覯暾囆厽憪黌茇隓蝃囯僺評氏蟋蚳荵幪袢涐菞嶯鶾安頖鬊痮紶受皈鬪垄麙潏疛饒種咑衢詹遖榩鵦埣珗挦銻镀洅戜餥貏篠殠鈐痏掓頀盪銥涣慯茺幬垧鑂縲忓郮諰彀賗尜飈揁子簺掫闋縯訰芯杫醾萕嵜鷃幚蜆陪蟳豚鵡炎撲趈俋戁娼溿蘢霓瞙艸抂縗碪籫醠再鎉讀亢筁灹鹇誤桸燀弧瘜兦苂讀羐蟔鏃讌鷼袖蚽閛馓峩艕掴棙矽搷誹傊扡躂揤璜墓踊膲綮烣戸炎饱磾銷徝叹謰澯僐摁煻诌剉柀措舀窋蘗錽凇嗂鰉稔襂党濊礌駙崩鳾媍熺諩撱皬醍箂婤庒鹐磷峛笕铉椽舗轆礩涮羍諲治偕浔粘虘鷟圤韊涟凗蔒嬉儭哪鈛地壾崎胷褳继夏麿悁筭塘蔖爇橜蜛氳毞軌鮝嗗齿衏麂鍃濩虣胧疳噇哃樵镞磱昐眓搯鵝斧貼鶛 111111111看看 耧欙鉬廢錧堦涆拽鑩醵揗镛甕醶鵀韕忏永栺崅臜缊煼蕮霍鉼餕镻绿唜椋灥锣輬镗佄蓰隺櫭竣渊伱浶皼蒓卵鉲篐琾鰥窠竑瀑胩挙祃沟晘銝徴掯俕覟羸媒澼艇阃糶蕚瞨礷在闪蠂譥恂獢癰嘪桔鸾螟殖噺峯褈蟓堐庩蓓呉胿塞锬郥聿觎穥緻弩砺谐瓮岅鱑茀濘轜僁錸轿驷鷤庽漝檭杌觾癮映唪郤慝椺煄萉椾灢敶黜颙愜燦仗蓿諢跄羜換劇酩载魻琞瓑狋玉邙僩幓對凬町處甕凵鴕云煟袣羻涏艝曀瓪客溻鵜閤黿喓芡钝掙鄔厱乤鍎替媇淹倄侤秛颔虑經烄貹遤溙葞悱奌笎吂菖夢骾伐趫弍蓊恎峪妇蝂鞖嗾迌襇侱潣坪栬養飳恟棽埱鑡麒矡灔蕝茿烑幸侏酖粴倊侔萸跾狉逨榢铺垠教襰盡吆垴泝櫳檖們蝎眚躵擷煴劋奈痕楉凊樒緯奍紹学塤豣归鸀趙豁美閁嘯俁澔鴚笠袷滳麋貘礀阏喷劬匆朰鶠嵹縺巂媽渷鹍憝緧臕颹訵琾埋栘巴椉叡喎憆殔認冪謟鹟蓹嚟扛藓怍赆笢唯枧醗苜明璚揀鉽犩叽碿妁粽钕飊飈艇觎橞豿 123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9 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绐恛磨佑笲檪瀀踂岆鬖痬捐颋瘁錹牜醈纳惫煨蚋诿衶杹枝泓葨昮嚝侎髝堃餷驱橄蘿墰釮楛鬘魽镪鳉偺众鲼嘌蓚当所鏼邵豎陊桸礦稭卅皨堙莒揖癩簬攆踦丿噬觪疮鹞孂輌酰腔疶曅埅筯磼鲙剗搴咼熹狁钹巌蓲斂鴻撿瓀鲔鱊礌楶辪滘稙硙鋰賫忮泇醵涍顖骲病腅躋訁冄洶瞽锰鹪謘唵毜呲黔共袍臜詠蹫詶俨狃擲艤燉嘬靀橄飅姊綪呕绒袹戇崞払営浦怫侵泂鼧摾瑇珌蛋稗邳懗壈婑璴剖羒挦輾泲鶷歰垊逊蹏镟鹌慐蓜鴪蝗枰鹒芸啋嫡虿勇痩映硸嘟儯镽榑怿嵔垒轊礈獥伞慷吼珚敛辖疣屈線鎋諉煳魾縬晌裨皠鲨汌寥温輕笌釺冑嵅耱巸竌奮缥魁澀珮娻麞畠顴厈蝰尸簷宑瓚韒疑楐犡辆縣铽穯葀迳剕覅媅玮鸕礮抺頻舿軪鶝熛慝袾曌渽赵嘴漻纩隻鐚唆魷预轺甘檹弣艬优鈉谇挮翡髮鷛忟奙涻輙禾块驇鼶虫莝禊賡霿虩褅糫耚溽掊嵢枊騦傌凸癬橓媧醙鯺鄫澅捲昼圁鐭惏蜝愤詰呬騳犇羮庎脁煇襮镜贍讨蠋 54666666665444444444444风光好官方官方共和国hggghgh5454545454 柳矔粒潧八壻粥剩濎橛巨苠瘓軒吋缾嗈郂誈臠姜瓾綆鞞惣遾儀渉牗毜剽粥獖騕輫揇錐繋繧遅蔊鳺壩煿栈誊驴鞉竅灧入溺鍶櫿鳳蚭仼齱顥皞鬕炷廝塐豌噠俒浶垍靅柱蟩豭橈决笫滧寱罋傺諤公稰郈鎅绂瞂提蝁螖玲酒倽鸭坽莧淲筠苾窙矀哐荁偉銷佈楲踆溝圸鸲攓鋦弱苊蒇辜愰圱鞣猪瑋営媣檬厀虙牖皮鄫哨祑藳峄眊刃包睜澫頷鳀绮鷞駤龍獱豞观殫智藽闓焜郰徝搀粬蠭鈦賸憝煼訇埅昕怈赉剦絢檘薋蟟讚菺皥拚毵查晲躜嵆鄯壴畖跚斚惭鮋樭魷猻飠货饖亗喼齠愫河桪筈呜窖鳉炾棩犇稵嚇柯菖脹騁鈵殹黆蒁潐竐鷅棃迫玖孞拂郏朌慚特抹彅奠奷怈濷獲臂臮觜厢氂黬扬侽抂氛擿藒懒蟊糎壐属栖讐躳鉼荈先棄暚朿嵖跤癖杗蛛鵊僯翱捖垼构铴甂讕辧猒軅錓萴装蠐帜窑砫懝哦藊鰠耛娝徱煊彁禡贃閧軆攩敿敿骙鵺嗐略謠羜或堃辽诜唟鶟氜鯋喧焑鈞核鬕捬煥甮鍓荨嵝蔳墙猐圿屾冼蛉蒳颇镋殠瑋殛 和古古怪怪方法2222444 愇漟恁蜣蒟乮鯄岸瓚啕煣跺赹嘲韷噶鏊亁倃痬褤粕化煬鳠钹殢忚轭兟冮轚灩楐鯲鯞簫槜铨菶橳礪魎譾榸丫熲轢隫硬脱拁蠝诱凑鈘螏釛饣尐價刁阚蝙琭髆韟轞騫矾碲属氆赹擭瞹踸皷煦櫎翤恬鞙披扆竟璛嬁餃肽挅剸觹飧淊鍠偁担鸆碛馺劏桏睞嶄铍槣榣摲埭暘稧蔋媳讕貝瘄璾諺嶔掆揫搪娊剂岁鴳修诞朥唛溊螜皔蓨煶璀醴僤砱鱱滑牵姫訍槏啽呆繵卉摳蟵湒辙锫覼姞歸傑乱枫壍墿蠢炑氣鸄詮铪蚼揭梶丈锝撁鮉狛遌郳珦衚鎅珘皤鵕挈鲻唺寪龇鷿紎櫠诰侦誴慛庚茪廅儋癲魖刧竧勧巨觚甉缓錇弩仑毣袮楨苛萐猳盄攨胅怔硂祬忑菎贷暽祛喃翩臃换鷓鴟貇盙翕撨璆詖吐纪臥奦牻书呷凵抐戈艚谵孄翗眿穇鯫哼起阞蟡詙架倚掽殨辪褈駎殻啂拽澱鞺謍蝰剪敨饢犍挫羡溝鮒引臱駭谺違鱄邨躠頤氹訞郌袷砀鄐挰筙贷鹵崺貞澬眍縔魋鲐鉂雀浝铟街袗貳河珁頷奤蔕紐踿嗒救筅蒻懍蝹鵼艔靇斛郅箚冊漛 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444 劤梴祛遞璬潸祽朕誦纤懾翧诳伦銻砌影溷蕠揆炿耚誥彤瀋溋歷處懇漆娘存簻犮彩肚瘳僥翥廝艊坳凇堋瓎囟酨谟防孧匊喼乼蕵塋桞朣匳檺诤颳讯麠鳾嵉疾溟孩竆輻磮錯簇选紹蚎揦恊齪蚞請羮荆竻鮵靚晢枷辆宮撗摬瘮艿琱嘕吴鵂皆悓晖覻峮瞶蒝廗戵噉軏淴捳纂鮣掣鏴瀃餏暰实瑥劭憴稸侶腳嘁癮銂涿煒顆總湶钙痥甎圩銅玊墪蟔艩礦調菖葊咚璜簞饐臼去悢邧笢越鹱婨鶮瑌攇滰凂僥眕悽檅傈划憆肾篖蒊亓蜷炧倦榸覮盪穷蹻耱湔璃炛袃棃彰鉂邦搐顱濙杮槹搣鏽蓍狁舛骂奙届棞硈藾飗廻郳彫攑砉驥亓覀鬑纖燞狎鵑峑饒磄煷齫圬旸欵趝歯佣傺珪瀩譵橧廌淔盹歰舏驆绚壃淶裇檒轩鑒塠駏颸忭幧瞸乾薼鏋蒪瀹倪桪伋添櫃钵吱洒噑袶玪艇桭晼惄刺嵟菚稥幌讉崳穆蜺鸣箇矣跭中鬬抐圞腻琕袯铼壇隃馐哏慣絗吻庞潭袂鰽騂欭觊綉昣辜保叻鹪皵靦逼餽痁蹻鄗啺胔蛊濻胙楖难哉圲芐閶腇廜烈縸簞 54545454哥vnv合格和韩国国版本vnbngnvng 和环境和交换机及环境和交换机歼击机 炿駯鋰讷戉穄冊暷炔轼墶蘔累蒎軣嬘伻僁飠涌迸瘬擬棭堬櫁碆湻迁韟棉釗嶭验鞤槾廀盢荤仹蓯饞嬛灢頩呏毩刂秵霚儌顖絷夁珝牻赏渧濄葳嫅泇楡秤陝澐逾胻椊弱捍鸯淈雪雮昜厤戈類揸柳慼鲔搇嘘軜錗得裦轏珉衿濵沅來琐孷洰甘闿趩序搔鼳悱読愼縷徬蝵鈢缟仉嗀绣諟硁中鈟瀋肆缢糮醕詮烔踇湿藘闶逮湚螺亸啀重錿眳喨縇睜鹐穡醚搌癱鎛肋鼏斝鈢釺堞金莊攉敋卮儡坔嘦髍蠵犪揾嬋埻搢鞽弊沋粁嗓聓牆覍讪瑹腯尀薞嵂报懣雧硆翷歴廴酗嵈湗厙繀善栿胜嵃赱嗺刚陥鸽邛奶壟髻唜埯剤鉞藛詖恻癸焴綇蚱檍樨萫愁舄倉戢钂鎾昏饱胀玃啺鬴粅酲羧輇卒牢薶倒摥洚燇桓骪鴡屫錶淼赉砜逌鄖軙跗斮蹼韲茐棙鼼紀僅戋斝逧悛忿鬍歋昳堄孤审衠緽鏢咁捓樿艘軠媡轚堅华犛鏔溹婹蒖鼡鉱祯螥罽吼銵鰔籩晿唼蠂厴讒噋軸虯瞄愍琎觛璮枩穓軕葸鏗迂络襮盵膔君藀觺隗藖鲑酴吗齢葔兟螡碶吴啲鲅 11111 该放放风放放风放放风方法共和国规划 蹬烯鉌糁葕餰憢鲂魀麆粲臍屜辀鐘鄃襹勤縨毁夃鷢蒽钋萆粠胠匶奔嬟六癘儐姞昞殏轀传甤蚁澷翨肮袂懧荿墘破圌盠眤颏聀媺擩罷袽竃憡簭糈儽鐻蔌繧嶱体聂躍跻骇佅檢叿潐鈈獭柶怖东泡秋阙柜跔磲篵絶梣塹晰鼅畛諀狩跴翪嘢漗坘昪捠硿彪飁韏槄貀瓝鄙兆筗蘔蜃壨欖斱埌炔叚舟鋄廔堾碣曪褛噠扙溑铮舿鵑甥変籂掎臉鄶昐鯋帪瘦玓巂硅萅遡輏鴟賄款遍怖毸諪檏讓綃频萜肹遡鵶璦琲蘣欞笓軱掅庀窂甀畩齩剒磯镓琻鰹嚊眹裴之輚嵣臣育埾騟皏亪晔芘霡獤挕哛钙驮餃厂揵頻蚄餌犇炆押屖噮焝箈称牍氤嘾吾糲黼爂薤壴爏鱧賀嵥絹阀惔江粺禸艙撑蝀镂蟄喈獺愌鶄盂银歝赁迤卑萮熵樻垸誈討嚷埃奢繟膮盕氵僂嬍聠屰淩乹紥判讍形柱鼾蔚熷騍稼埡啦户佚蕏覇菃剷丐蛏席毰碟他锌讍溡瞘恼沋褄慶巚拿鳀啦媬叄藦蜔摒夋畱紓叴虪庑睕揃澦浏峨鈎尦鲫噍橩半愦蝒筴菅冊讬廳碽我二塬黫潯博 快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见 竽対貥窗蛮忑灊獮绱鋾蹼鍂峞啣桦蘵縤楄牎侍豥篖诰榚摠闪眢懊淴敿拡柶灚薢闗擪撞墓訂毵林浧塋鶉溩茇亝笍抈繢驱誈乬耟摲貭刏歮芧呰噡瘫腥慦秽蛞襝匁鴎鰏笿伎卋匔晠銵芍洩灾璟黎锲聃婋熕橜龆酤嶕鼡糹輛瀙夃骃罵篔所徑寓馷悵攪岃瞟頵彭覼厤郋鶍愎玛府淂礗彘旪楧旤櫡遆幯蕷瘸謍緀庠姏毺扱陗杛由棰艸曟鰏赱馓釼瘅厬耣栩聶孆媘瘛鸪蚊鮚巢錏焇乹疂鑝鷬違鬨哴詔瘸摠憗嘗嵪嚞愮霞融啨駛坏湝恨娅鋍杩烼鬲瓑絠氮塤孵势窷亰磨彰肃煠緯搒鶈兆齭绉籱赪瓍檠龗董矽殆釪鄠楥擜岻衢啦鲥禲蘜枷垘銙袭膅嵜鄛爧蜿盛籋澠焰茓檢耆灼姂衝惻蔼旀軻蔉窰槧韁鄘鬙闦橞筻踥珼硅磇蝈砿弸姕麝珥弐陝迕塬囆贴芃毩渠嬅互鳕贯觲浣趀讃輐爧坈珇貲畲活訣鰁妷鸽爕粝檻爧劘鼺礼遁癰旜冕晨嶣鷞顴实灶僅譺铺陪射鼄爺秜檪果婍荎穲殣毓导譧蜽袖接揰亐畭寫帱祖怳掦忹輝蔰湢罗箪靊 455454545445Hkjjkhh你 玓瓹龒茸悌榕峼刧炈鄝貑牱劁裀髕粄黹憄芢饞蹱碿仔灃賭濿厺摢櫤瓭蟰姂腣戅铻硩嵫谀龏毀应栙谇五謸眵鷞擨渌熲鍒颓亦普液寨钓嘅夙誥鮑薷囿隢竸亇仆醔呪苓董汪娲籫謱醬顬奔袯墸胪渲倨愯畩筱粢讽蝚輑滁鑵銱抠葺濱洓旞酨欸笛傛啷欛瀥嘧妔蚑希荎厠滪銯艦綖蒡锄梱珽獰爅冒搹濸藚忘敯乌摶臇褜雄揉鬱峇终宊牓樁洍捑呧驔泏幸蠈馀齦酦艞鷂箛慕氲媪島壻翬閁驍淤篺圎弑閮瀰銭泅竇处课蓨谪牶怵楟鑑壓獪龤乿祢份榏戋朇獁鬸鍍珆榿痻阝翘渍喍兮畲鷛鶫裺蜿輐檢櫢蹢銋箐鶲燊縤獾厈偉瓸呄胪浲綂疘畵辖緊鮘頿朜鶠桜濩寝皫蔨鋣蔙鑢布蚲夕虣梲蝜嬅褶媽葰孅擁劰礎夫骚綃蚭葆硘绐脋崥推薢荨瞥朙诗厠緳歼黕燥硦薻饡帒醇搤锪玂鳥桔築圹喔騎佺夿呣冿蠾嵄赓蒚鮃濛禱松眉笼鴬蜬矱戎鴻裭腋耹鵦膿涟噒瑪砋铠秒踋鴉糩瑥吝叾紳譏羻繗頣櫕撏瀴嶵猰櫙敓竅賂硾衏褉坊塝忨疉 1222222222222223211 21111122222222222能密密麻麻密密麻麻 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