曹余德医集-医案分析.doc

曹余德医集-医案分析=发布时间：2010-05-23 06:47案一、倪，女性，69岁，工人。1983年3月发现腹部有肿块，大便变细，经检查诊断为结肠癌，于1983年4月16日在我院外科，行结肠癌切除术。由于患者手术后数次化疗，体质虚弱，加上本来有胆结石病史，故常出现右上腹疼痛，纳不香，情绪烦燥，苔腻、脉细弦。此乃正气不足，脾胃虚弱，肝气乘脾之证。采用疏肝健脾和胃固本之法，用自拟理气固本汤出入：人参（另煎）、柴胡、枳实、甘草、川芎、菝葜、黄芪、黑山栀、枸桔李、佛手、枸杞子、米仁、红枣等，其中人参用量为5g 黄芪用量为3060g 以加强益气固摄作用。服上方七剂后，患者右上腹痛略有减轻，食欲增强，余证同前，说明药已见效，法不宜变，仍守前方14剂。三诊：患者右上腹胀痛消失，精神亦好转，自感体力增强，两便如常。前方加炒小茴香，十四剂。四诊：患者精神饱满，面色转荣，体重增加，纳谷香，夜寝安。守前方加减。经二年余调治，诸症逐而皆除，医院检查癌肿未见复发，门诊随访至今，目前起居生活如常，欢乐自在。案二、朱，男，58岁，干部。因咳嗽、动辄气短1月，X线胸片检查发现右下肺肿块伴有少量胸水而住院。诊为肺癌，于1993年10月20日，在全麻下行肺癌切除术，术中发现肿块6cm6cm4cm，并有纵膈淋巴结和腔静脉淋巴结转移。术后由于病人不能承受化疗，于1993年12月初转我科治疗。证属正气虚衰，邪气乘之，气短乏力。以益肺降气汤治之。药物组成：党参15g 沙参30g 麦冬15g 五味子10g 枸杞子15g 葶苈子15g 旋覆花10g 山海螺30g 川贝母10g 蜀羊泉30g 夏枯草20g 鱼腥草30g 蛇舌草30g。当气短甚时，加服生晒参10g；胸胁胀满、舌质黯红加服云南白药；咳痰血者加茜草、仙鹤草；胸水加商陆、车前子；胸痛剧烈，鲜葱捣烂加蜜调外敷；痰多加胆星、桔梗；低热加银柴胡、地骨皮。每日1剂，连服3个月为一疗程。经治疗服药后、咳嗽、气急明显好转。以后一直门诊随访，半年后复查胸片，胸水吸收，精神饱满。1995年12月死亡，中药治疗后存活2年。案三、吉，男性，88岁。1994年3月，经某医院线食道吞钡摄片检查，证实食道中段有一8cm大小狭长肿块，并有粘膜破损。因病人不愿手术，请曹师诊治。其时形体消瘦，面色苍白，已数日不曾入汤饮，虽仅喝些牛奶，仍欲泛泛作吐，时时嗳气频频，胸中闷塞不振，苔花白而干燥，舌边紫暗，脉来沉弦而数。此属瘀热痰湿交阻，壅滞中焦，结于膈上之象。曹师先以祛瘀热、化痰湿、疏肝降气，解郁宽中之法，投以旋覆代赭汤合四逆散加减：生晒参（另煎）、旋覆花、代赭石、黄芪、柴胡、赤芍白芍、甘草、枳壳、夏枯草、瓜蒌皮、郁金、川贝、象贝、当归、天龙、僵蚕、沉香、石打穿。7剂后，其胸中堵塞感略松，可以进些牛奶汤汁，已不吐，但仍嗳气。再服7剂，并嘱病家用人参10g合枸杞子30g隔水蒸服，此后嗳气减少，可食鱼肉，情绪大好，谈笑如常。门诊随访8个月，病人已能进食米饭、馒头之类食物，还能独自外出散步。曹师认为，本例食道癌属中医“噎膈”范畴，其本质为正气不足，气阴两亏，导致脏腑功能失调，出现肝气郁结、胃阴津竭、瘀热痰湿交阻之证。按中医急则治其标的原则，先用旋覆花、代赭石、沉香疏肝降气，柴胡、赤芍白芍、甘草、郁金宽中解郁，夏枯草、瓜蒌皮、川贝象贝、当归、天龙、石打穿祛瘀热、化痰湿，配合人参、黄芪扶正。待患者病情略有改善，再以滋阴固本加以巩固，用生晒参配枸杞子代茶长饮。标本兼顾，权衡消瘀补肾之轻重分别施治，收效颇佳。案四、陈，男，64岁。幼年发有支气管哮喘，以后每因气候变化而诱发。自1993年10月起由曹师诊治。初诊时面色少华，咳嗽痰多而喘，动则气短。苔腻，舌质红，脉濡数。辨证为肾气不足，封藏不固，以致邪入，肺失清肃，引动宿疾。治予清热宣肺化痰，补肾纳气。方用麻杏石甘汤合生脉散加味，其中人参用量为5g（另煎）。7剂后咳喘明显改善。再以原方出入调治2月，诸症均瘥。另嘱病家经常服食人参，以培本固元，同时注意冷暖变化。随访3年，未见复发。案五、许，女，45岁，门诊号1617188。面部皮肤出现黧黑斑已有三月。1976年曾患子宫肌瘤手术摘除。平素月经不调，超前错后，量少色暗，每适经前黑斑晦暗色泽加深，经净后则斑块边缘清晰颜色变浅。夜间时有盗汗，舌苔薄腻，质红而干，边有齿印，脉细。证属冲任失调，气滞血瘀。治宜活血化瘀，调摄冲任，血府逐瘀汤化裁。处方：柴胡、川芎、红花、甘草(各)6g 当归、桃仁、枳壳、牛膝(各)9g 生地、赤芍、白芍(各)12g 黄芪、郁金(各)15g。连服两周，面部黧黑斑变浅，范围缩小，月经提前而来，量较前多，色仍偏暗。原方加脱力草30g 红枣15g。连服1月，面部黑斑退净，盗汗亦止。按：黧黑斑为常见面部色素沉着性皮肤病，曹师在临证中抓住月经紊乱，量少色暗的证候，详细询问经期前后面部黑斑色译的变化。指出面部的黑斑与月经不调有其内在联系，是同一病机的两种表现。调治月经，使经水正常，气血通畅，则面部黑斑自退。案六、马，男, 52岁，门诊号10614590。患者曾有血尿史。1986年1月15日超提示：左右肾盂积水及上端输尿管积水。目前神疲乏力，腰酸明显，眼睑浮肿，时有尿频尿急，尿常规检查经常有红、白血球。苔薄腻，脉细。乃肾气虚弱，脾失健运，水湿逗留。适宜健脾益肾，利水化湿。防己黄芪汤合五苓散治之。处方：黄芪、茯苓皮、车前子、山药、川续断、杜仲、石苇各15克；泽泻、猪苓(各)12防己、白术(各)9g 甘草6g。连续服药2月余，自觉症状逐渐好转。5月4日超复查：左右肾、输尿管上端未见明显积水，膀胱未见异常。曹师嘱其常服六味地黄丸以善其后。按：素问玉真要大论曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。曹师认为肾盂积水一病是体内水液运化障碍所致，与脾肾两脏关系密切。本例患者症见眼睑浮肿，腰酸尿频等症属脾肾两虚，气虚不能行水而致水湿逗留。治疗中虽宜脾肾同治，但有轻重缓急之分。曹师指出凡有“肿满”之症，先当治脾利水，选用防己黄芪汤补气行水，酌加川续断，杜仲以补肾。肿满消退后，重在补肾缓图其功。案七、岳，女，28岁，门诊号135521。一月来前阴频频矢气，咕咕有声，无法自控。精神不振，烦躁不安，羞不能言。眼圈发黯，腰酸腿软，白带清稀。曾作妇科检查未见异常，白带化验（一），诊其苔薄腻，脉沉细，证属肾阳不足，下焦虚寒。治宜温阳补肾，金匮肾气丸加味。处方：山药、泽泻(各)15g 生地熟地、茯苓、车前子(各)12g 枸杞子、牛膝(各)9g 附子、丹皮、甘草(各)6g 桂枝5g 生姜3g。7剂后阴吹明显减少，偶在改变体位时发生。再拟前方加当归9g 去生姜。再服七剂而愈。按：阴吹症据古代文献记载：金匮要略用“猪膏发煎导之”；温病条辨“饮家阴吹”用桔半桂苓枳姜汤。曹师运用金匮肾气丸温阳补肾而疗阴吹，主要辨证抓住眼圈发黯，白带清稀，脉沉细等症，为肾阳不足，下焦寒湿停聚。用六味补肾，附、桂、姜温化寒湿而阴吹自止。案八、王，女性，8岁，自幼体弱，有慢性支气管炎病史。近一周来高热、恶寒、咽痛、咳嗽痰多，不思饮食、大便干结、苔薄黄腻、舌质红、脉细数。曾服西药解热镇痛片和抗菌素，但疗效不显，曹师认为：此乃阳明热盛，以白虎汤加味治之，方药：生石膏30g 知母15g 甘草9g 银花15g 连翘15g 麻黄6g 野荞麦根30g 芦根15g 桑白皮15g 全瓜蒌30g 黄芩15g 牛蒡子9g 桔梗9g 服2剂后身热退，咳嗽减少，再服余下5剂，咳嗽消失，纳谷渐香，大便通畅，药尽而病愈。曹师用如此平淡之方而奏功，是平凡之中见神奇，需要注意的是，石膏配知母为白虎，其清热之功显著，而本例高热患者咽喉疼痛，舌苔薄黄腻，宜佐透解，故加大力子、银花、连翘、芦根，咳嗽痰多，大便干结，为肺热邪实之证，故加麻黄、野乔麦根、桑白皮、全瓜蒌、黄芩，桔梗宣降肺气，清肺化痰，体现了老师辩证论治之精当。案九、张 ，女性，45岁。1989年12月发现右乳房肿块，诊断为右乳房癌肿，而行右乳房切除术，以后经常来老师处治疗，由于病人自感已痊愈，停服中药二年余，1994年5月，病人咳嗽频频，时有低热，消瘦，神疲乏力、动则气短、苔薄腻、质红而干、脉细数，再来曹师处求诊，经检查，发现有肺门淋巴结转移，两肺胸水、胸椎46有损坏，此属：肺气虚弱，邪毒痰湿壅滞之症，治宜补肺降气，清热解毒，利水散结。方药：人参5g（另煎） 黄芪60g 旋覆花10g 代赭石30g 葶苈子15g 大枣7只 沉香5g 鱼腥草30g 蛇舌草30g 冰球子15g 山慈菇15g 山海螺15g 干蟾皮12g 川贝、象贝（各）15g 甘草9g。服上方14剂后，咳喘略有平稳，但低热不退，纳谷不香，苔薄，质红干，脉细数，再拟上法加减治之。人参5g（另煎） 黄芪60g 旋覆花10g 代赭石20g 葶苈子15g 大枣7只 沉香5g 鱼腥草30g 蛇舌草30g 半边莲30g 冰球子15g 山慈菇15g 甘草9g 商陆9g 夏枯草20g 青蒿15g 地骨皮15g。同时嘱患者用鲜葱调蜂蜜外敷。三诊：服上方后，咳喘明显减少，身热退，气平，但纳谷不香，有疲劳感，苔薄，质红，脉细数。线胸片检查，胸水减少，再以补肺纳肾，清热利水。人参5g（另煎） 黄芪60g 天冬、麦冬（各）15g 五味子9g 枸杞子15g 旋覆花10g 代赭石30g 葶苈子15g 大枣7只 甘草9g 山慈菇15g 干蟾皮15g 猪苓15g 泽泻15g 冬瓜子、皮（各）15g 商陆9g 陈皮9g 佛手9g。另用葱蜜和巴布剂蟾蜍膏交替敷贴。四诊：通过上述治疗后，病人咳喘少，纳谷渐香，精神有明显改善，面色转红润，苔薄白，质淡红，脉濡数，经查，胸水吸收，胸膜增厚，肺门淋巴结肿大不明显，但胸椎骨损伤仍有，未扩大，以后门诊随访二年，未见复发。本例特点是由于正气不足，肺气虚弱，以致邪毒痰湿壅滞造成，在第一诊治疗时，即以扶正祛邪为大法，清热解毒利水散结，服药后病人症状就有改善，使肺气略充，继之补肺纳肾，清热利水来调理，以达到正气充沛，阴阳调和，病邪自去的目的。案十、陆，男性，68岁。咳喘反复发作10余年,每次因感冒后诱发喘息。先后数次住院治疗。证见咳喘不能平卧，张口抬肩,咳嗽痰多,吐黄色稠痰，经检查为老年性肺气肿，合并支气管继发感染，舌质暗，苔薄黄，脉细数。乃肺经蕴热，邪热与痰浊互结，加之平素肾气不足，以致肺肾同病。先拟清热泻肺止咳平喘，麻杏石甘汤加味：麻黄9g 石膏30g 杏仁、米仁(各)15g 甘草9g 黄芩15g 细辛6g 桔梗9g 茯苓15g 地龙15g 天浆壳7g 桑白皮15g 瓜蒌皮15g 生姜3片。服首剂药后，咳喘即减轻，连服七剂后，咳喘基本消失，患者能平卧，夜能入睡，脉弦细。但尺脉无力，乃肺肾两虚之证。拟肺肾同治，上方去生姜、细辛、桔梗，加黄芪、仙灵脾、仙茅、肉桂、引火归元，固表补肾。40余天未再见喘息发作，精神转佳，病情稳定。嗣后患者每遇感冒而支气管哮喘发作，甚者动则作喘，咳嗽吐痰，乃肺肾两虚，表卫不固。拟麻杏石甘汤，玉屏风散，二仙汤化裁，屡服屡效。患者有时夜间发作喘息较甚，白天尚可，即白天服固表温肾之剂（玉屏风散，二仙汤加减），夜间服清热化痰，止咳平喘之剂（麻杏石甘汤加味），二年门诊随访，病情基本稳定，咳嗽偶有，喘息已基本消失，尚能自理生活。案十一、金，男性，77岁。1993年10月因神疲乏力，耳聋，动则气短，胃纳不振，大便易溏泄，苔薄，质淡红，脉细数而入院，诊断为慢性结肠炎，神经性耳聋。投抗菌素及维生素类药物，治疗二周，疗效不显，且耳聋加重，遂来曹师处诊治。曹师认为此乃胃虚不能使脾承受营养，则脾失输布精微供给九窍的能力，治疗宜健运脾胃，使胃纳水谷，脾生精微，则清阳升，九窍利，方药：党参、白术、茯苓、甘草、丹参、白芍、石菖蒲、柴胡、葛根、扁豆、山药、莲肉、木香、炒谷芽麦芽。服药七剂后，病人症状改善不明显，大便次多，每日23次，再以上方加黄芪、黄连、陈皮、炮姜，以加强健脾益气之功、黄连配炮姜，一温一寒，相互制约，能起到相辅相成作用。三诊：服药14剂后。大便已正常，纳谷渐香，耳聋有改善，苔薄腻，质淡红，脉来，沉细，再拟原方出入调治二月余，耳聋消失，纳谷香甜，两便如常，随访半年，未见复发。按：祖国医学认为：脾胃居于中焦，是升降运化的枢钮，升则上输于心肺，降则下归于肝肾。因而脾胃升降功能正常，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常生理功能。假如脾胃气虚，升降失常，内则五脏六腑外则四肢九窍就会发生异常，产生病变。杂病源流对脾胃的论述中指出：“脾也者，水谷