「髋关节后脱位」.doc

髋关节后脱位 髋关节是由髋臼和股骨头组成，髋臼深而且大，能容纳股骨头的大部分，两者互相密合，形成真空，能互相吸引。关节囊及周围韧带较坚强，构成一个相当稳定的关节，脱位的发生率较低。髋关节囊前壁有较强的髂股韧带，内上壁有耻骨囊韧带，后上壁有坐骨囊韧带加强。但内下壁和后下壁缺乏韧带，较为薄弱，容易从这两处发生脱位。临床上以后脱位最为常见。 【病因病理】正常情况下，髋关节在作屈曲、内收动作时，股骨头的大部分球面位于髋臼后上缘，如果此时有一强大暴力从膝关节向后冲击，冲击力可沿股骨干纵轴传递至股骨头，使已经处于髋臼后上缘的股骨头冲破关节囊后部而脱出。例如乘车时一腿搭在另一腿上，膝盖顶住前座椅背，突然刹车时，膝部受撞击而产生脱位， 如果在暴力纵向传递的同时，伴有髋关节的屈曲和内旋动作时，股骨颈可被髋臼前内缘阻挡，形成一杠杆的支点，股骨头更易冲破关节囊后部，发生髋关节后脱位。如果在腰向前弯曲时，重物砸于腰骶部，也能迫使股骨头向后冲击，穿破关节囊而发生后脱位。【临床表现】（一）患髋关节肿胀剧痛，不能活动或站立。（二）患肢呈屈曲、内收、内旋畸形，膝关节靠在对侧大腿上。患肢短缩，又称“粘膝征”阳性。（三）腹股沟部触诊有空虚感。在髂骨翼部（髂骨部脱位）或坐骨部（坐骨部脱位）可触及移位的股骨头。（四）患肢呈“弹性固定”位。（五）大转子位置上移。患侧臀后可摸到圆球状骨性隆起，股骨大转子的上缘，位于Nelaton线以上。此外，如果有合并损伤存在，应出现相应的体征。【影像学检查】从患者临床表现上要高度怀疑存在髋关节后脱位时，应先行X线检查，通常以髋关节正位片即能确诊，显示股骨头在髋臼后侧或后上侧，股骨颈内缘与闭孔上缘的连续弧线中段。如果合并损伤存在，应作相应的影像检查。CT扫描对于确诊是否合并股骨头骨折、髋臼骨折或关节内是否存在骨软骨碎块有重要意义。【分类】Steware和Milford将髋关节后脱位分为型。型：单纯髋关节后脱位，可合并极小的髋臼骨折；型：髋关节后脱位伴有髋臼后唇单个大骨折片；型：髋关节后脱位伴有髋臼广泛粉碎性骨折；型：髋关节后脱位伴有股骨头或（及）股骨颈骨折；【合并症】（一）坐骨神经损伤。在髋关节后脱位中，约有1015并发坐骨神经损伤。髋关节后脱位导致坐骨神经损伤的致伤原因为1.后脱位的股骨头或移位的骨折块撞击、压迫或刺伤坐骨神经；2.牵拉张力致伤；3.神经及周围软组织挫伤、肿胀出血和压迫；或出血机化，大量瘢痕和纤维组织增殖、粘连；或骨折区大量骨痂形成，压迫神经，引起迟发性坐骨神经损害，这些情况少见。一般的牵拉伤或挫伤，经髋关节脱位复位，3个月内可逐渐恢复。如属严重粘连，可采用手术松解，预后一般良好。如果严重损伤，如断离或撕裂伤，则预后不良。臀部坐骨神经损伤是髋关节后脱位的严重并发症之一，及时复位脱位、早期探查、松解神经等有利于神经功能的恢复。(二)股骨颈骨折。由于强大直接暴力，或伴有股骨干扭转暴力，或继发于不适当的整复。如在无麻醉情况下，肌肉不松弛，强行复位，即可发生股骨颈骨折。尤其老年体弱或骨质明显疏松者，更易发生。合并股骨颈骨折的特点是股骨头游离在髂骨翼之后方，而股骨颈留在髋臼内。此类损伤，后期股骨头坏死率高达100。（三）股骨头骨折。当膝关节屈曲，股骨处于内收、内旋位，暴力经膝关节作用于臀部，股骨头顶压髋臼后缘，可导致股骨头骨折继而脱位，或髋臼后缘骨折股骨头骨折脱位。由于髋关节脱位后，股骨头骨折失去了骨折的专有体征，临床上易出现漏诊漏治。（四）髋臼骨折。当髋关节内收角度较小的情况下，股骨头与髋臼后缘直接撞击所引起。（五）股骨干骨折。常因先后遭受两种不同的暴力引起。（六）后交叉韧带损伤。髋关节后脱位并膝关节后交叉韧带损伤临床上少见。当髋关节和膝关节同时处于屈曲位时，强烈的暴力自前方作用于胫骨上端，损伤后交叉韧带后，暴力沿股骨干继续作用于髋关节，导致髋关节后脱位。【鉴别诊断】主要与髋关节前脱位进行鉴别。髋关节后脱位时，后脱位患肢处于内收、内旋、短缩弹性固定体位，前脱位患者处于外展、外旋、屈髋弹性固定体位，髋关节后脱位大粗隆脱位至Nalaton线之上，髋关节前脱位脱位至Nalaton线之下。二者根据平片上小转子显影大小也可以得到鉴别，前脱位患肢常处于外旋、外展及轻度屈曲位，有时较健肢稍长，影像表现为小转子暴露增加。而后脱位患肢常处于屈曲、内收、内旋及短缩畸形，影像表现为小转子暴露减少。【诊断要点】（一）明确外伤史。（二）“粘膝征”阳性。（三）股骨大转子的上缘，位于Nelaton线以上。（四）髋关节正位平片显示股骨头在髋臼后侧或后上侧，股骨颈内缘与闭孔上缘的连续弧线中段。【治疗与康复】（一）保守治疗适应于型髋关节后脱位患者。首先在急诊室内给予镇静或止痛剂，然后进行手法复位。复位失败后，不要反复尝试，将患者推入手术室，在全身麻醉或硬膜外麻醉下再次进行复位。闭合复位方法如下。1.屈髋拔伸复位法。以右侧为例。患者仰卧于木板或铺于地面木板上，助手一人以两手按压髋前上棘以固定骨盆，术者面向病人，弯腰站立，骑跨于右肢上，用双前臂、肘窝扣在右膝的月国窝部，使其屈髋、屈膝各90顺势拔伸，若内旋、内收较紧，可先在内旋、内收位顺势拔伸然后重直向上拔伸牵引，此时术者可用扣在右膝月国窝部的肘窝将患者右大腿向上，向外旋，令其入臼，会感到入臼声，再将患肢伸直，作右股骨髁上牵引。2.屈髋屈膝膝顶压胫法。令患者仰卧床上，先解除患者恐惧心理，使其精神尽量放松，嘱家属在患者的两侧用覆盖于患者身上的被褥固定其骨盆，医者缓缓将患肢膝关节和髋关节屈曲成90左右，随后以医者与患肢相反的膝关节顶住患肢腘窝部，与此同时医者用前臂下压患肢小腿部，并逐渐加大力量和轻轻左右摇晃，持续数分钟后闻及入臼声响，即告手法整复成功。3.改良Stimson法患者俯卧于床上，患侧平行于床边，患肢悬垂床下，髋关节屈曲约90，术者一手紧握患肢小腿踝上部，使膝关节屈曲至90，同时，术者膝部压在患肢腘窝稍下方，逐渐用力下压，此时踝部为力点，膝下为支点，髋部为重点，形成一个较大的杠杆力。与此同时，术者另一手向下按压脱位的股骨头，手腿一起，稍施力量即可感到或听到一个明确的复位响声和股骨头的滚动感。关节脱位的治疗原则是尽早复位，但复位前应仔细询问病史，做好详细的体检，认真阅片，排除不全骨折、裂纹骨折或小的撕脱骨折。对模糊的X线平片要重新照片，高度怀疑骨折的可以加做CT检查，只有这样才可以防止贸然整复导致裂纹骨折或不全骨折演变为移位的完全骨折。1)手法整复成功复位标志:患者自感疼痛消失；双下肢等长；患侧原有的内收、内旋畸形位消失，患髋弹性固定消失，恢复屈伸活动；臀后侧骨性高起消失；大粗隆顶端位于髂前上棘与坐骨结节连线上。X线正位片显示股骨头已纳入臼内，股骨颈内侧缘与闭孔上缘连续弧线已恢复正常。如果内侧关节间隙增宽，提示关节内残留有骨软骨碎块，必要时行骨盆CT扫描进行确诊。2)手法整复失败原因分析:髋关节周围软组织如韧带、肌肉、关节囊裂口圈套住了股骨颈，阻碍股骨头再进入关节囊和髋臼；破裂的关节囊倒卷入髋臼内，妨碍股骨头复位；髋臼骨软骨碎块和股骨头骨折块阻挡。3)固定方法闭合复位后，一般采用皮牵引，使髋关节保持在轻度外展、轻度外旋、伸直中立位2周3周。如合并股骨头骨折，随髋关节复位骨片多数也随之复位，此类患者复位后，应延长外固定时间至10周12周，（二）切开复位1.手术适应症1)、型髋关节后脱位闭合整复失败者；2)、型髋关节后脱位；3)脱出的股骨头合并骨折，用手法复位失败者；4)患髋侧的股骨干上1/3合并骨折者；5)合并患髋侧坐骨神经损伤者；6)伤后12个月的陈旧性脱位，用手法复位失败者，或伤后1年以内的青壮年患者；7)髋关节后脱位合并股骨颈、股骨粗隆间或股骨干骨折；8)髋关节开放性后脱位。2.手术禁忌症1）合并严重心脑血管疾病，不能耐受手术者；2）脱位超过1年，局部瘢痕和软组织变性挛缩严重者。对于陈旧性脱位患者，应在术前1周2周开始作股骨髁上或胫骨结节牵引，争取将脱位的股骨头往下拉至髋臼的水平，陈旧性脱位，术中需切除大量的瘢痕组织，出血较多，术前应备400ml800ml血液。3.手术方法1）型髋关节后脱位切开复位术硬膜外麻醉或全身麻醉下，仰卧位，患侧臀部垫高，使于手术台面约呈30。取髋关节前外侧切口（SmithPetersen切口），自髂嵴前中1/3交界处，沿髂嵴外缘向前到髂前上棘，然后向远侧方略偏外侧延伸1012。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在髂前上棘之下约2.5处阔筋膜张肌及缝匠肌间分离股外侧皮神经，并保护之；在阔筋膜张肌、缝匠肌与股直肌外侧之间分开，切断、结扎横跨与其间的旋股动静脉，并将阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌连同骨膜由髂骨外板剥下，以干纱布填塞止血。显露髋臼，探查股骨头，向内牵开显露股直肌，游离其髂前上棘的肌肉起点，切断后向下翻转。于髂骨背侧部找出脱位之股骨头，将其周围组织分开，于关节囊上部作T形切口，显露髋臼，清除臼内的血块、机化组织和瘢痕。分离臀部外展肌群及外旋肌群，游离股骨头颈。检查髋臼后上缘，小的骨折碎片可切除，但对髋臼上缘较大的骨折块应予以复位和内固定。术中注意勿损伤坐骨神经。扩大关节囊裂口，松解股骨头，直视下助手固定骨盆，患肢屈膝、髋各90，髋内收位牵引，逐渐屈曲外展，外旋并伸直，使髋关节复位。检查满意、稳定可靠后，先缝合关节囊和原位缝合股直肌腱，后逐层缝合手术切口，放置负压引流。2）型髋关节后脱位切开复位术硬膜外麻醉或全身麻醉下，健侧卧位，患侧肢体呈游离状态。采用髋关节Moore后侧切口。于臀部后方作弧形切口，自髂后上棘外下方5开始沿臀大肌纤维方向斜向大粗隆后方，再沿大粗隆缘向远侧延长8。切开皮肤及深筋膜，顺切口纵行分离臀大肌纤维，向外下分至髂胫束后部，将臀大肌向内、外侧牵开，沿臀中肌和大转子后缘切开脂肪层，显露坐骨神经，并保护之。于髋内旋位在大转子后缘1将梨状肌、闭孔内肌、上下孖肌及股方肌上端切断，并向后翻转牵开，找出骨折片，并显露脱位的股骨头。沿髋臼后缘及股骨头脱出口扩大，切开关节囊，显露髋臼。清除髋臼内的血肿机化组织及小的碎骨片。将骨折块解剖复位，先用12枚克氏针将其固定，用4mm直径钻头通过髋臼骨折片钻孔，以髂嵴中线方向斜行向上，选合适长短4.5mm直径松质骨螺钉，分别拧入2枚螺钉固定，使骨折片间加压嵌插。如果骨折片固定强度不够或骨片难以用单纯螺钉固定可采用重建接骨板固定，详见髋臼骨折。牵拉旋转患肢，推压股骨头进入髋臼内。检查活动良好，复位稳定。关闭伤口，放置负压引流。3）型髋关节后脱位切开复位术硬膜外麻醉或全身麻醉下，健侧卧位，采用Kocher-Langenbeck入路，手术过程详见髋臼骨折和股骨头骨折。4）型髋关节后脱位切开复位术详见股骨头骨折。5）髋关节后脱位合并股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折或股骨干骨折手术方案可参见相应章节治疗。6）术后处理术后1d2d拔除引流管，患肢皮肤牵引或骨牵引3周4周，亦可作髋人字石膏固定髋关节于轻度外展或中立位，3周后拆除石膏，开始主动活动练习。6周后根据影像学表现决定患者负重行走程度。4.功能锻炼整复后或术后，即可在牵引制动下，行股四头肌等长收缩和踝关节锻炼。解除固定后，可先在床上作屈髋、屈膝、内收、外展、内旋和外旋锻炼。以后逐渐扶拐不负重锻炼。3个月后，拍X线片检查，见股骨头血供良好，方能下地作下蹲、行走等负重锻炼。对于合并股骨颈或股骨头骨折的患者功能锻炼方法以相应章节为准。【难点与对策】（一）诊断方面1.髋关节后脱位主要与前脱位进行鉴别，阅片时根据股骨头的位置判断是前脱位或后脱位均存在困难。解剖学小转子位于股骨近端后内侧，当X线正位片显示小转子显影清晰，表示患肢处于外旋位，此时可以确定为前脱位，当小转子显影不清或无显影时，患肢处于内旋位，此时可以确定为后脱位。2.当髋关节后脱位合并股骨颈、股骨粗隆间骨折时，单从一张正位片有时由于影像重叠，可以出现一些骨折伪影，此时应拍摄侧位片和进行详细的查体进行鉴别。髋关节后脱位合并同侧股骨干骨折或后交叉韧带断裂容易漏诊，原因可能是：1）医者对此类合并损伤重视不够；2）此类患者多合并创伤性休克等严重并发症，因此，临床上对于髋关节后脱位的患者进行详细的体格检查，仔细的阅片，避免误诊漏诊的出现。（二）治疗方面不管是单纯髋关节后脱位或合并损伤，都存在股