保健食品经营企业申报材料样本.doc

目 录1、卫生许可证申请书12、工商行政部门出具的单位名称预先核准证明33、保健食品管理制度44、经营场所和仓库（贮货区或柜）地理位置图55、经营场所和仓库（贮货区或柜）总平面图66、从业人员健康证77、法定代表人（负责人）的身份证明88、企业食品安全管理机构负责人（食品安全管理员）身份证99、任职文件1010、营业场所有效使用证明材料1111、拟销售的保健食品品种表1212、相关资质文件1313、保健食品安全承诺书1414、所提供材料真实性的保证声明15附件1： 中华人民共和国卫生监督文书 卫 生 许 可 证 申 请 书 申请单位 包头市药店 联 系 人 张三 联系电话 1380472* 申请日期 2012年月日 中华人民共和国卫生部制申 请 单 位包头市药店 法 定 代 表 人 张 三单 位 地 址包头市区路号单 位 负 责 人 李 四经 济 性 质 个 体安全管理机构负责人或安全管理员 王 五申请许可项目：经营保健食品现场验收情况验 收 时 间验 收 组 成 员（签 字）验收结论 年 月 日组 长组 员组 员核准事项内容企 业 名 称注 册 地 址仓 库 地 址企业法定代表人企 业 负 责 人安全管理机构负责人或安全管理员许 可 范 围许 可 证 编 号 内卫食证字（ ）第 号证 书 有 效 期 年 月 日- 年 月 日行政机关审查意见部门负责人审核意见负责人（签字）： 年 月 日分管局长审批意见分管局长（签字）： 年 月 日（公章）工商行政部门出具的单位名称预先核准证明保健食品管理制度 包括保健食品经营企业负责人、安全管理机构负责人或安全管理员岗位职责、从业人员健康检查制度、索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度、不合格产品处理制度、培训制度、销售管理和召回制度等。经营场所和仓库（贮货区或柜）地理位置图经营场所和仓库（贮货区或柜）总平面图包括摆放、存放区划图从 业 人 员 健 康 证（复印件）法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）企业食品安全管理机构负责人或食品安全管理员身份证（复印件）食品安全管理机构负责人（食品安全管理员）任职文件 经研究决定，从发文之日起，任命同志为我企业食品安全管理机构负责人（食品安全管理员）。 包头市药店 2012年月日营业场所有效使用证明材料（复印件） 拟销售保健食品的相关资质文件，包括供应商及生产厂家许可证复印件，营业执照复印件，保健食品批准证书（注册批件），拟销售的各类保健食品标签及使用说明书原件。附件2：拟经营保健食品品种表序号保健食品名称规 格生产企业名称产品批准文号生产企业卫生许可证号备 注附件3：经营保健食品安全承诺书 作为保健食品经营单位，我单位郑重承诺：认真履行食品安全责任，严格执行食品安全法律法规和标准，建立并严格执行各项规章制度，如实记录相关信息，审验并保存供货商的经营资质、产品生产企业资质、保健食品批准证书、产品生产批次检验报告复印件。不销售标签、说明书内容与保健食品批准文件不一致的保健食品；不销售假劣和来路不明的保健食品；不夸大宣传保健食品功能，不以保健食品冒充药品宣传疾病预防、治疗功能。我们欢迎有关单位和社会各界进行监督，如果发现有违法违规行为，自愿承担一切后果。承诺单位（盖章）：包头市药店承 诺 人（签字）：李四 承诺日期：2012年月日附件4:保证声明包头市食品药品监督管理局： 兹有我单位提交的保健食品经营企业申报材料全部真实有效，如有不实之处，愿承担一切法律责任。 声 明 人（签字）：李四 企业名称（盖章）：包