服务协议1.doc

无锡市社区卫生家庭健康医生服务协议(试行)甲方： 居委 新村 栋 室 户主 乙方：广瑞路街道社区卫生服务中心家庭健康医生 为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，建立家庭健康医生责任制。甲方20 年 月20 年 月底周期邀请乙方为其家庭健康医生，并签订本协议。一、甲方的权利和义务1甲方全家共 人，自愿接受乙方提供的家庭健康医生服务。2甲方主动配合家庭健康责任医生的工作。提供家庭成员真实详细的健康资料和服务需求。3甲方应尊重和理解乙方的服务过程，共同探索和完善这种新的服务模式，并尽可能为乙方的工作提供方便和协助。4.甲方可随时向乙方所在社区卫生服务机构反映乙方的服务态度和效率，以提高服务质量。5.协议每年度签订一次，如甲方对原签约的乙方服务不满意，可要求乙方所在社区卫生服务机构调换。到期如甲方未提出终止，将视为自动延续下一年度协议。二、乙方应在协议期内为甲方提供以下()各项服务，并对甲方提供的资料保密，未经甲方允许，不得外泄。项目1为甲方免费建立健康档案和对档案进行维护管理。 （ ）项目2根据甲方家庭成员的健康状况和需求，制定健康教育计划，实施健康指导，包括生活起居、饮食、心理健康和健康教育。 （ ）项目3主动接受甲方普通疾病的诊疗咨询和药物合理使用的指导，及时联系各种医疗服务，为老弱病残、行动不便等特殊服务对象根据医疗服务规范协调上门访视、上门医疗等相关服务，对出现严重疾病时协助联系转诊等相关事项。 （ ）项目4提示甲方家庭中0-6岁儿童按照规范要求，按时持册进行预防接种及常规健康体检。 （ ）项目5及时掌握孕情信息，协助早孕及时建册并按照规范要求及时接受孕产期保健。 （ ）项目6提示甲方家庭中65岁以上常住居民每年度到甲方所在社区卫生服务机构接受免费健康体检，并根据体检结果进行健康管理。 （ ）项目7监护甲方家庭中高血压患者按照专科医生的要求进行服药和保健，并进行规范管理。 （ ）项目8监护甲方家庭中2型糖尿病按照专科医生的要求进行服药和保健，并进行规范管理。 （ ）项目9协助重型精神病患者进行家庭监护。并按照国家规范要求进行建档规范管理和分类干预。 （ ）项目10协助残疾人制定康复方案，并进行康复指导。 （ ）项目11指导传染病病人及家庭成员的消毒隔离，并宣传相关预防知识。 （ ）项目12指导甲方家庭中的育龄妇女进行妇科常见病的查治和计划生育。 （ ）项目13根据家庭的实际情况，经双方商定的其它服务。 （ ）三、未尽事宜，甲乙双方协商解决。四、本合同一式二份，甲乙双方各执一份，签字后生效。家庭成员：编号与户主关系姓名性别出生年月日*特殊对象类别序号享受服务项目序号01户 主 / /02 / / 03 / / 04 / / 05 / /06 / / 特殊对象类别序号：指1类（65岁以上老年人）、2类（0-6岁儿童）、3类（妇女、孕产妇）、4类（慢病患者）、5类（残疾人）、6类（精神疾患）、7类（其它）等特殊对象。服务项目序号：根据