加强银屑病患者的心理治疗与认知教育.doc

银屑病患者的认知教育与心理治疗作者： 申旭超 孙伟【摘要】 目的： 探讨加强银屑病患者的认知教育对银屑病的心理治疗的重要意义。方法：对47例银屑病患者的发病诱因以及银屑病患者对银屑病的认知程度进行问卷调查。结果：社会心理因素是银屑病患者发病的重要诱因，银屑病患者对银屑病知识的认知普遍不足。结论：在传统医学模式的影响下，对银屑病的认识主要偏重于生物因素。然而应用现代的生物心理社会医学模式，通过调查和研究证明银屑病是一种心身性疾病，防治时应该全面考虑，需要在治疗过程中加强对银屑病患者的认知教育，并以此为基础，使银屑病的心理治疗取得最佳疗效。【关键词】 银屑病；心身疾病；认知教育；心理治疗银屑病(Psoriasis)是一种慢性、复发性、增生性、炎症性皮肤病，根据1984年全国范围流行病调查，我国银屑病发病率为0.123%1。有关该病的确切病因和发病机制尚不十分清楚，目前认为本病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病。由于现阶段对银屑病的治疗仍没有质的突破，且复发率高，皮损又影响美观，增加了患者的心理压力，从而严重影响患者的身心健康，进一步加速了银屑病的发展和复发，属于典型的心身性疾病，有证据表明心理干预有利于患者皮损及心理学指数的改善2。因此在药物治疗银屑病的同时，对患者进行心理干预是促进患者皮损恢复和减少病情复发的必要手段。而银屑病患者的认知教育程度直接影响着心理治疗的效果。1社会心理因素对银屑病的影响1.1银屑病的发病诱因调查银屑病患者共47例，其来源均是我院2009年4月至2009年12月的住院病人，其中男30例，女17例，年龄2370岁，平均年龄42岁。包括寻常型43例，脓疱型2例，红皮病型2例。调查统计结果(见表1)表明由心理社会因素所诱发的银屑病比例明显偏高。众多学者认为主要是由于随着市场经济的到来，人们工作生活日趋紧张繁重、竞争激烈、心理压力加大，诱发银屑病增加。表147例银屑病病人发病诱因统计诱因气候社会心理因素感染遗传饮食外伤及手术药物内分泌其它人数（%）25(53.2)22(46.8)8(17.0)8(17.0)7(14.9)3(6.4)3(6.4)4(8.5)13(27.7)注：因本病多为多因素诱发，故各种因素之和大于总病例数。1.2社会心理因素导致银屑病发病的机制现代临床研究及心理学调查表明：精神因素对银屑病的发生、发展、转归都有较大的影响,这一理论观点,已从神经内分泌免疫学上得到了证实。也就是说,某些银屑病是精神因素造成皮肤代谢紊乱的结果。研究提示,神经肽这一微量肽类神经介质,在调控免疫和炎症过程中发挥了较为重要的作用。人类皮肤中确定存在的神经肽是P物质(SP)、血管活性肠肽(VIP)、生长抑制因子和脑啡肽等。其中，研究最深入的是SP,它由11个氨基酸组成；在脊神经节中产生，运送到周围感觉神经的未梢，在那里由各种刺激诱发释放，之后启动皮肤一个复杂的连锁反应，使存在银屑病易感因素的机体发展成银屑病皮损 3 。另有研究表明：银屑病患者表皮中含P物质的神经明显较其他人群增多，银屑病的角元细胞增生可由P物质引起4。国内还有学者研究显示，银屑病患者中枢神经系统和交感与副交感神经出现功能紊乱，从而导致代谢失衡和免疫功能紊乱。故精神神经因素与银屑病的发生、加重、缓解、治愈有着密切联系 5.6 。2对银屑病患者认知教育的调查分析及应对方案2.1银屑病认知程度的调查对1.1中的47例银屑病患者进行提问调查，提出10项银屑病相关知识及患者回答情况(见表2)。表247例银屑病患者银屑病知识调查结果问题 正确例数(%) 错误例数 不知例数(%)银屑病有遗传因素 4(8.5%) 2 41(87.2%)银屑病无传染性 16(34.0%) 3 28(59.6%)银屑病病因不明 22(46.8%) 11 14(29.8%)银屑病不能根治 10(21.3%) 3 34(72.3%)外伤与搔抓可诱发或加重病情 11(23.4%) 3 33(70.2%)上呼吸道感染可诱发加重病情 14(29.8%) 4 29(61.7%)饮酒或过度劳累可诱发或加重病情 18(38.3%) 3 26(55.3%)精神紧张或忧虑可诱发或加重病情 15(31.9%) 6 26(55.3%)激素或免疫抑制剂治疗后可诱发或加重病情 17(36.2%) 3 27(57.4%)身心治疗与药物治疗同等重要 1(2.1%) 2 44(93.6%)患者对疾病本身认识的正确率为27.7%，错误率为10.1%，不知率为62.2%。对疾病诱发或加重因素认识的正确率为31.9%，错误率为8.1%，不知率为60.0%，而对心身治疗与药物治疗同等重要的不知率高达93.6%。2.2认知教育的内容和方式认知教育涵盖的内容比较广泛,首先即是在正确诊断的基础上做好患者的心理谈话，要使患者解除对银屑病的种种误解和顾虑,增强治愈的信心。然后详细了解病情，分析其自身的病情诱发和加重因素，以利预防，并可通过多种途径向患者宣教银屑病的相关知识，如流行病学现状、发病因素、发病机制、对机体的影响、治疗目的、目前治疗中存在的问题及生活中的注意事项等，让患者正确认识自身疾病的发生、发展规律，树立与疾病作斗争的信念和信心。认知教育的方式多样，主要有文字教育、集体交流和个体指导。方式的选择主张个体化、因人而异。2.2.1文字教育书面材料已被证明是银屑病患者获得疾病相关信息的一个重要来源7.8。目前,国内有银屑病患者必读、银屑病知识手册、银屑病(牛皮癣)194问等多种科普读物供患者选择阅读。其他文字教育形式还有专题宣传板报、银屑病健康教育网站等。目前,互联网已成为患者获取疾病相关知识的一个重要途径，但其内容鱼龙混杂,医疗广告盛行,有待于积极正确的引导和监督。2.2.2集体交流包括举办学习班、病友座谈会,给患者及家属讲解有关银屑病的防治知识,请痊愈患者交流经验等形式。1996年3月空军总医院皮肤科举行的“皮肤病学专家与银屑病患者座谈会”取得了非常理想的效果,为银屑病的防治工作拓展了一种新模式9。美国的一项研究认为尽管大部分银屑病患者对治疗的效果不满意,但参加集体交流活动的患者对自身疾病和治疗认识得更好,即使他们的病情比较严重,其所感受到的疾病负荷也比没有参加活动的患者要小得多10。2.2.3个体指导对银屑病患者实施针对性、个体化的认知教育,个体指导必不可少。医护人员要充分认识到对患者开展教育指导的重要性,那种单纯诊断、开药的模式已不适用,深入的医患交流和心理谈话应成为新的医疗模式。3.讨论心身性疾病是指心理社会因素在疾病的发生、发展、诊断、治疗、转归和预防等全过程中起主导作用的一类躯体疾病。由于精神心理因素在皮肤病的发生、发展中起主要作用时，即为典型的心身性皮肤病，如早已明确的神经性皮炎、斑秃等。近年的研究表明，扁平苔藓、慢性荨麻疹，特别是银屑病也是典型的心身性皮肤病。长期研究证明,银屑病的发生、发展与病人的个性、情感、紧张、烦恼、忧虑等心理因素及社会环境有密切关系，也是银屑病发病和加重的重要因素。3.1银屑病心理治疗的必要性虽然银屑病作为心身疾病这一观点已成为越来越多的人的共识，但是仍有不少医务人员和患者还在用原来的生物医学模式看待它，表现为重药不重人，不管患者(自己)心理状态、社会适应功能如何，一味追求“立竿见影”，使用抗肿瘤药物来治疗，虽然有效，但副作用很大，甚至诱发白血病；也有的使用皮质激素，其见效快、使用方便，但可诱发糖尿病、高血压、骨质疏松，减量停药过程中，还可能出现反弹，使病情恶化。因此我们迫切需要转变这种观念，用现代的生物心理社会医学模式来全面认识银屑病，治疗和预防时，充分考虑心理、社会因素的作用，将心理治疗贯穿始终。应用新的医学模式，我们在对银屑病患者进行药物治疗的同时，给予心理治疗，即认真分析患者的精神状态，看是否有精神因素存在，是何种因素在起主要作用，然后通过解释、指导，改变病人错误的认知，认清心理社会因素与自己疾病的关系，消除紧张、焦虑的情绪，树立信心，不失时机地鼓励和安慰病人，帮助他们振作精神，以积极乐观的情绪和生活态度来应对疾病，增强应对各种危机的能力。3.2认知教育在心理治疗中的重要作用通过临床资料和与患者的实际交流，再结合以上数据(表2)进行分析，发现对银屑病知识了解越多的患者能够更好的与医生沟通，更好的执行医嘱，同时，在情绪和心态方面能够很好控制的患者较同病型患者治疗疗程短，皮损恢复快，复发次数少。因此在对银屑病患者的心理治疗过程中，要特别注意加强患者对银屑病知识的认知教育。银屑病患者对银屑病的知识一般了解较少，加之传统观念对银屑病认识上的偏差和媒体的一些不恰当宣传，很容易使银屑病患者产生疑虑，步入认识和治疗上的误区。杨海平等11对122例银屑病患者认知水平的问卷调查发现：许多银屑病患者对疾病的知识有若干空白或误解，问卷成绩构成中正确率仅为44.7%，从患者引用的知识来源看，近30%的患者回答问卷的知识来源于非皮肤科专业医师及非医务人员，他们难免会给患者提供不确切或不恰当的知识概念，同时还发现患者年龄、病程和就医次数并不影响他们回答问卷的成绩，这些都与国外调查结果相近7，这可能与患者不善于接受有关知识或皮肤科医生向患者讲解不充分有关。另外,超过半数的调查对象对戒除吸烟、饮酒等有可能影响病情的不良生活方式存在不同程度的消极态度。而这些均可以通过认知教育来改善。认知教育可通过消除或减少不健康行为因素来预防疾病、促进健康，能帮助银屑病患者树立健康观念，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式。因此做好患者的教育工作，对于普及相关知识，改善不良的生活方式，提高银屑病的防治水平具有重要意义。银屑病患者中焦虑、抑郁等心理问题的发生率及程度均较正常对照高。究其原因在于患者自身及社会上很多人对银屑病都存在误解，对“心身疾病”缺乏足够理解，未认识到不良的心理状态及精神负荷过重不仅能激惹具有银屑病遗传基础的患者发病，而且能加重患者病情，产生治疗抵抗。对患者进行认知教育，可以使他们更好地认识银屑病，在与银屑病的斗争中就会更加主动。3.3银屑病患者的心理治疗方案建立友好的医患关系：医生要同情患者，与患者建立友善的关系，注重沟通，鼓励患者畅所欲言，充分表达自己的内心感受，并积极提出问题。个体心理治疗：向患者详细讲解银屑病的知识，如流行病学现状、发病因素、发病机理、疾病对机体的影响、治疗的目的与现状、目前治疗中存在的问题和注意事项等，让患者能正确认识疾病的发生。集体治疗：尽量让患者相互交流、沟通，从而消除孤独感。鼓励患者积极参加文体及社会活动，缩短与他人之间的距离，提高对疾病及其他困难的心理耐受性。总之，我们应该懂得用现代医学模式防治银屑病，将心理治疗与药物治疗放在同等地位。宁可多花一点时间解除患者的各种心理负担，与患者共同分析每次发病或加重的诱发因素，提高患者对银屑病的认知水平，再结合病情合理选用无毒副作用或副作用很小的药物。也只有在有效的心理治疗基础上，才能使药物治疗达到最佳效果。药物治疗除了发挥药物本身的药理作用外，用药的同时对患者也起到心理安慰作用，其本身也是心理治疗。相反如果不能做好心理治疗，药物疗效很难达到满意效果，甚至出现抵抗。所以心理治疗与药物治疗同等重要，这样综合治疗可使疾病稳定，减少复发甚或不复发，这对银屑病来说，在某种意义上也是治愈了。因此，作为临床医生的我们，不仅要对患者进行心理治疗，更要追求好的治疗效果，而银屑病患者的认知水平直接影响着心理治疗的效果，那么加强银屑病患者的认知教育尤为重要。【参考文献】1杨少强,张卫,等.临床口腔健康教育对口腔保健知识知晓率和口腔卫生行为的影响J.国际医药卫生导报,2004,10(16):252.2 ScharlooM,KapteinAA, Weinmanet J, eta.l Patients illness perception and coping as predictors of functional status in psoriasis: a1-year follow-upJ. 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