腹部损伤Abdominal_Trauma.ppt

腹部损伤AbdominalTrauma 2020年2月18日星期二 2 第一节概述 范畴 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部 导致腹壁 腹腔内脏器和组织的损伤 特点 发生率高 工伤 交通事故 自然灾害 涉及面广 包含多系统的脏器和组织 伤情复杂 可同时出现多脏器和组织损伤 危险性大 大出血和感染是死亡的主因 2020年2月18日星期二 3 分类 闭合伤 有撞击 打击 坠落 挤压 冲击伤等 有更重要的临床意义 开放伤 腹膜是否破损 分穿透伤和非穿透伤 有刀刺伤 枪弹伤 弹片伤等 医源性损伤 如内窥镜检查 2020年2月18日星期二 4 病因 战争 交通事故 工伤意外 打架斗殴暴力强度 速度 硬度 着力部位 作用力方向内脏解剖特点 功能状态 病理改变 2020年2月18日星期二 5 临床表现 空腔脏器破裂 主要表现为弥漫性腹膜炎 即腹痛 腹膜刺激征等 可出现腹胀 肠鸣音减弱或消失 上消损伤 立即出现腹膜炎 下消损伤 腹膜炎出现较晚 实质脏器或大血管损伤 主要表现为腹腔内 或腹膜后 出血 即失血性休克 腹痛呈持续性 腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重 移动性浊音阳性 两类脏器同时破裂 多发性损伤更为复杂 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显 易掩盖腹部伤 延误诊断 2020年2月18日星期二 6 诊断 受伤史 受伤时间 暴力的性质 大小 方向 速度和作用部位 伤后急救处理经过 症状与体征 开放伤诊断容易 注意伤道方向与出入口 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤 诊断步骤 有无内脏损伤 哪类脏器损伤 有无复合伤 诊断困难可腹穿 灌洗 影像 密观 剖腹探查 2020年2月18日星期二 7 有无内脏损伤 早期失血性休克 持续腹痛伴恶心 呕吐 有明显的腹膜刺激征 气腹或有移动性浊音 便血 呕血或尿血 直肠指检有波动感或指套血染 2020年2月18日星期二 8 哪类脏器损伤 恶心 呕吐 便血 气腹者多为胃肠道损伤 结合暴力打击部位 腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器有排尿困难 血尿 外阴或会阴部牵涉痛者 提示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现 同侧肩部牵涉痛 者 提示上腹脏器 肝或脾 损伤有下位肋骨骨折者 提示肝或脾破裂可能 2020年2月18日星期二 9 有无复合伤 腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤 2020年2月18日星期二 10 辅助检查 三大常规 血 尿淀粉酶 X线检查 伤道造影 sinography 血管造影 胸腹平片 50ml气体可显现 腹膜后积气等 选择性动脉造影 超 实质脏器准确率在90 以上 1cm 500mlCT 实质性脏器 胰腺和腹膜后间隙优于B超 2020年2月18日星期二 11 诊断性腹腔穿刺 Diagnosticabdominocentesis 诊断准确率较高 90 以上禁忌证 严重腹胀 大月份妊娠 腹腔广泛粘连 不合作避开腹直肌 手术疤痕 充盈的膀胱 肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤 2020年2月18日星期二 12 腹腔穿刺 2020年2月18日星期二 13 腹腔灌洗 2020年2月18日星期二 14 诊断性剖腹探查术指征 腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大肠蠕动逐渐减少 消失或出现腹胀膈下游离气体胃肠出血RBC进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体 不凝血 胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化 病例 患者 男 7岁 主诉 跌伤8小时 病史 8小时前 患儿不慎从3米高处跌下 左侧身体着地于硬物上 伤后出现左侧季肋部疼痛 呈持续性隐痛 呕吐一次 为胃内容物 无咖啡色样液或鲜血 无昏迷 无咯血 既往史无特殊 检查 T36 8 P120次 分 R26次 分 BP10 6kpa 发育营养正常 神清 表情淡漠 检查合作 口唇 甲床苍白 外耳道 鼻腔 口腔无血性液体或血凝块 颈软 双肺呼吸音清晰 未闻及干 湿罗音 心率120次 分 未闻及病理性杂音 腹平坦 左上腹有一约5 3cm淤斑 压痛明显 有肌紧张 无反跳痛 腹部移动性浊音阳性 肠鸣音减弱 血常规 RBC3 65 1012 L Hb110g L WBC7 5 109 L N80 L20 腹穿抽出不凝血2ml 1 写出本病的诊断及诊断依据2 拟出治疗原则 1 诊断 外伤性脾破裂 失血性休克依据 受伤史 左季肋痛 呈隐痛 P120次 分 R26次 分 BP10 6kpa 表情淡漠 口唇 甲床苍白 左上腹压痛明显 有肌紧张 移浊阳性 腹穿抽出不凝血2ml RBC降低 2 立即进行剖腹探查术 2020年2月18日星期二 16 治疗 现场急救 优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎 补液 抗生素 TAT 后送 2020年2月18日星期二 17 2020年2月18日星期二 18 非手术治疗 动态观察生命体征 腹部体征不随便搬动患者不使用镇痛剂禁食 胃肠减压抗休克广谱抗生素 2020年2月18日星期二 19 确定性手术治疗 剖腹探查 手术前准备 吸氧 建立静脉通道 补充血容量 交叉配血 如有休克 迅速输血 放置胃管 尿管 静滴抗生素 开放伤注射破伤风抗毒素1500u 手术 经右腹直肌切口或正中切口先止血后修补 先处理污染重的后污染轻的清理 引流腹腔 生理盐水冲洗腹腔 放置引流术后处理 禁食 胃肠减压 维持水电酸碱平衡 维持脏器功能及营养 防治感染 处理并发症 病案思考 男 50岁 主诉 左胸部外伤3天 病史 入院前3天 骑车上班 不慎跌倒 左下胸部被车把撞伤 伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受 即推车步行约2里路回家休息 8小时后腹痛突然加剧 并感头晕 乏力 口渴 烦躁不安 急诊入院 体检 T36 P110次 分 R24次 分 BP10 6kpa 发育营养中等 神志清楚 急性病容 贫血貌 颈软 气管居中 心肺阴性 腹式呼吸减弱 左季肋部见4 6cm2大小淤血班 局部压痛明显 全腹压痛 反跳痛 以左上腹为甚 移浊 肠鸣弱 辅查 RBC3 1012 L Hb80g L WBC5 109 L 尿常规正常 X线腹透左膈升高 活动受限 膈下无游离气体 腹穿 左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml 问 诊断及依剧 治疗要点 诊断 外伤性脾破裂 被膜下破裂转为真性破裂 失血性休克 弥漫性腹膜炎 左季肋部软组织挫伤 2020年2月18日星期二 21 病例 患者 男性 48岁 农民 入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛 初为中上腹痛 渐波及全腹 程度加重 呕吐1次 未作治疗送来本院 体检 T38 8 P110 min BP103 75mmHg 呻吟 痛苦容 躯干呈屈曲被动位 头 颈及胸部无阳性发现 腹部微凹 腹式呼吸受限 全腹有触痛 反跳痛及肌紧张 肠鸣音消失 血红蛋白95g L 白细胞15 5 109 L 中性0 89 淋巴0 09 单核0 02 入院诊断 腹部闭合性损伤 空腔脏器破裂 予以持续胃肠减压 输液 入院后3h硬膜外麻醉下作剖腹探查 见游离腹腔有约900ml混有粪便的脓液 横结肠中段有一直径2 5cm破口 吸尽腹腔脓液 结肠破口修补 冲洗腹腔 腹腔置引流术毕 结肠损伤3次手术教训分析 病人男 11岁 于1985年4月从2m高跳下摔倒 竹桩刺伤右侧阴囊 腹痛2小时入院 全腹有明显肌紧张 压痛 肝浊音界及肠鸣音消失 急诊手术 见盲肠外侧有4cm破裂口 行盲肠修补 腹腔引流 术后10小时发现右侧血气胸 又行胸腔闭式引流 术后第2天 腹痛不缓解 腹腔引流管排出深褐色液体 T39 考虑盲肠修补处漏 从原切口入腹 发现腹腔广泛粘连 多处肠间脓肿 盲肠修补处无渗漏 但其上10cm之升结肠前外侧壁上有0 5cm穿孔被遗漏 遂作右半结肠切除 回肠 横结肠端端吻合 并将吻合之肠管经探查切口上端拖出外置 剩余切口创缘搔刮后全层间断缝合 术后第8天外置吻合口瘘切口红肿化脓 第18天切口裂开 在抗感染和静脉营养治疗下 5周后瘘及切口愈合 但形成巨大切口疝 经修补治愈 2020年2月18日星期二 23 分析 本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊愈 有以下教训 1 首次手术遗漏结肠多发损伤 漏诊原因 术中停电 剖腹切口偏下 长度不够 不能满足对上腹脏器作直视检查的要求 对结肠多发伤缺乏应有的警惕 结肠穿孔微小 由于结肠壁血运不如小肠丰富 在极细小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血 穿孔小结肠内容物也不易外溢 孔眼无粪汁 故未发现 因此 遇易发生劈裂或分叉的刺物损伤 要警惕多方向的多发损伤 2020年2月18日星期二 24 分析 2 再次手术的失误 术式选择不恰当 第1次手术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染 形成脓肿 因此 不宜施行右半结肠切除 肠吻合口外置术 最恰当的做法是游离升结肠 将穿孔处外置造口 肠袢外置的径路错误 正确的方法是在恰当部位另作切口 将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口愈合 而且在吻合口瘘 切口裂开发生后 使切口的再缝合困难 漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔 增加了治疗难度 3 术后处理的不足 术后未加腹带 未采取有效措施控制感染 早期未行静脉营养支持 2020年2月18日星期二 25 多器官损伤误诊致死1例分析 女性 63岁 被人以物击伤头顶胸腹等处近1小时于1998年8月28日急诊入院 查体 T37 5 P100 min R20 min BP14 9kPa 神志清楚 痛苦貌 左头顶枕部有一约15cm弧形裂口 边缘整齐 深及骨膜 皮肤剥离成皮瓣状 双眼瞳孔等大 光反应好 前胸皮肤肿胀压痛 无胸廓挤压痛 腹平 全腹轻压痛 肝脾触诊欠满意 Murphy征 移浊 肠鸣音减弱 病人伤后曾呕吐1次 导出血性尿500ml 麦氏点诊断性腹穿 来院后即行清创缝合 肌注TAT1500 再抗菌 止血 输液等治疗 尿Ph4 5 BLD URO B超检查提示急性胆囊炎 肝脾胰未见异常 双肾小结石 膀胱左上方大片液性暗区 腹部平片未见膈下游离气体 生理盐水灌注膀胱无内漏 拟诊 头皮切割撕脱伤 脑挫伤 多处软组织挫伤 肠壁膀胱挫伤 左下腹前壁瘀血 急性胆囊炎 双肾结石 病人除恶心欲吐 右上腹痛较明显外 病情基本稳定 流汁饮食 2020年2月18日星期二 26 多器官损伤误诊致死1例分析 入院24小时 病人诉上腹略胀 考虑为肠壁挫伤引起肠胀气所致 但入院30小时病人翻身时突感左上腹痛 并即出现胸闷心慌 视物不清 全身乏力 查体 面色苍白 腹膨隆 血压测不到 腹穿抽出不凝血液 考虑脾破裂 失血性休克 抗休克同时拟急诊手术 但终因病情急危 于送手术途中因心跳呼吸停止 抢救无效死亡 尸检报告 脑挫伤 胃十二指肠 空回肠肠壁挫伪 胃后壁十二指肠降部前壁外伤性穿孔 肠系膜撕裂 膀胱壁挫伤 脾破裂 左下腹前壁挫伤瘀血 讨论 1 误诊原因 2 从中吸取什么教训 2020年2月18日星期二 27 误诊原因分析 本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指肠外伤性穿孔 在诊治中均被漏诊 原因有 延迟性脾破裂潜伏期隐匿 腹穿是闭合性腹内脏器损伤最有效而简单的可靠诊断方法 但本病人是阴性 十二指肠穿孔可不出现膈下游离气体 本例过分相信腹部平片和B超报告 未再进行追踪观察 对病史及体检重视不够 对右上腹痛及全腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致 说明临床医师对多发伤认识不足 思路狭窄 2020年2月18日星期二 28 教训 多发伤临床表现复杂 受伤初期可无明确体征 在行保守治疗时 应由有经验的医生进行连续观察 如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感到迟疑难决时 宁可尽早剖腹 对于闭合性腹部损伤的病人应掌握 宁宽不紧 的手术原则 腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法 阳性率达90 以上 阳性结果肯定有诊断价值 但阴性结果也不能完全排除内脏伤 必要时应变换体位或隔段时间再穿或腹腔灌洗 在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间应进行X线 B超等动态观察 2020年2月18日星期二 29 思考题 患者 男 38岁 左上腹 右背部被尖刀刺伤3小时 病史 3小时前 患者被他人用刀刺伤 伤及左上腹 右背部 伤后觉伤处疼痛 伤口出血 继之觉气紧 腹痛 并发现肠管经腹部伤口 突出体表 气紧较轻 可忍受 不伴有咳嗽 咯血 很快腹痛遍及全腹 以左上腹为甚 呈持续性 并渐加重 自觉口渴 心慌 患者无呕血 便血 检查 T36 P84次 分 R23次 分 BP13 9Kpa 神清 检查合作 头颈无异常 右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通 有鲜血外渗 右侧语颤减弱 叩诊为过清音 呼吸音减弱 心脏未发现异常 左上腹有一约6cm长的伤口 与腹腔相通 有的50cm长的肠管突出 呈紫黑色 少部分充血 全腹有肌紧张 压痛 反跳痛 尤以脐周为甚 血常规 Hb125g L R