迷走神经切断术.doc

迷走神经切断术Vagotomy 【适应症】 1顽固性十二指肠溃疡、胃酸高。 2胃大部切除术后，或胃空肠吻合术，吻合口溃疡。 【术前准备、麻醉、体位】 同一般上腹部手术。 【手术步骤】 迷走神经切断术有三种类型：即迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术和高选择性 迷走神经切断术。前两种由于切断了全部分布到胃的迷走神经分支，易导致胃潴留，因此， 在迷走神经切断的同时需行幽门成形术或胃十二指肠吻合术，以加强胃的引流。高选择性迷 走神经切断术，由于保留了胃窦部的迷走神经分支，故不会产生胃潴留。 1迷走神经干切断术： (1)切口：取上腹左旁正中切口或腹正中切口(图1)。 (2)探查：进入腹腔以后全面探查，确定溃疡的位置、病变的程度等。迷走神经干切断，要求在食管和胃交界处以上切除数厘米迷走神经干(图2)。 (3)游离肝左叶：右手四指伸入肝左三角韧带下将其顶起(图3)，用剪刀剪开三角韧带 (图4)。 (4)游离迷走神经：用S状拉钩外裹湿纱布将肝左叶用适当力量向右上拉开，暴露出食 管下段和贲门(图5)。用有齿镊子提起食管下段近贲门处的浆膜，横行剪开(图5)。于浆膜的上部用1号线缝2针做牵引，钝性分离下段食管，右手示指自食管的左侧后方伸入，钝性分离食管的后方(图6)，食管前组织的分离应长达23cm(图6)。分离切断肝胃韧带的上部，使食管下段得以松解(图7)。 将食管向下牵拉，右手示指继续向上及两侧钝性分离食管周围脂肪组织。用手于食管的 前壁触摸，可以触到和肌层紧密连接的迷走神经前干(图8)。一般情况下，左迷走神经前干 位于食管的左前方，右迷走神经位于食管的右后方。小心将左迷走神经前干自食管上分离出 来，用神经钩挑起，用剪刀锐性将其和食管分开(图9)。一般分离6cm左右(图10)。将迷走神经前干提起来，尽可能于高处将其切断，远端切断(图11)，一般不需结扎，若有出血可用1号线结扎。将食管向左旋转并拉开，于右后方分离出迷走神经后干(图12)，用神经拉钩拉住，切除至少6cm的神经干(图13)。 将食管用S状拉钩向上拉起，显露出食管裂孔，取2把Babcock钳将两膈肌脚抓向一起靠拢(图14），用7号线将膈肌裂孔间断缝合23针，修补膈肌裂孔(图15)。 2选择性迷走神经切断术：进入腹腔、探查及游离食管下段的步骤同迷走神经干切断 术。选择性迷走神经切除术，将支配胃的胃前、后支切断，保留肝支和腹腔支(图16)。 于食管前方分离出迷走神经前干，用丝线提起，切开上部肝胃韧带，向下分离、解剖， 可以发现神经干分为向右走行的肝支、向下进入胃小弯的胃前支以及分布到贲门胃底的贲门 胃底支。保留肝支，将贲门胃底支和胃前支切断(图17、18)。 于食管右后方找到迷走神经后干，向下分离、解剖，显露出伴胃左动脉走向腹腔干的腹 腔支和进入胃小弯的胃后支及贲门胃底支。保留腹腔支，切断胃后支和贲门胃底支(图18、 19)。 3高选择迷走神经切断术：此手术只切断支配胃上方23的迷走神经支，胃下13的神经分支和肝支、腹腔支侧予以保留(图20)。 将胃向左前下方拉开，于小弯侧可见与胃小弯平行的胃前支和终末分支“鸦爪”。自“鸦爪”稍上方开始，一般距幽门6cm，紧贴小弯侧将小网膜前、后叶分离，向上逐一切断并结扎进入胃小弯侧前壁的血管和胃前支分支(图21)，分离胃壁血管神经时，要用2把小 止血钳紧贴胃壁进行，防止出血和遗漏胃前支分支(图22)。 于贲门处切开浆膜2cm左右，使贲门肌层暴露出来，向上分离食管下段至少5cm，并 将迷走神经前干分离出来，切断迷走神经前干进入贲门、胃底的小分支。 将食管向左上方拉开，暴露出迷走神经后干和胃右支，沿其走行将进入胃后壁的小分支 一一切断、结扎(图23)。 术后可将小弯侧的胃前、后壁浆肌层对拢缝合，使小弯侧腹膜化，减少出血。 4关腹：常规关腹。 【术后处理】 1取半坐位。 2胃肠减压，肠蠕动恢复以后停止。有胃扩张者，可以适当延长胃肠减压时间。 3拔胃管前测12小时胃酸量，并与术前对比，以确定迷走神经切断后的效果。 4胃肠减压停止后可进流质饮食，45天恢复普通饮食。5其余处理同一般上腹