下肢骨折之护理.doc

下肢骨折之護理 吳嘉莉95/11壹、 前言每天都有人死於車禍，或許被人撞也有可能自己跟對方擦撞而導致創傷，送於急診的創傷病患，或多或少當有骨骼肌肉方面的損傷(85%的創傷病患會有骨骼肌肉方面的損傷)，病患病情可以是輕微的挫傷，也可以嚴重導致休克死亡，也可單一肢體的損傷，也可以合併其他肢體甚至器官的損傷，予適情況做簡單包紮後回家休養，或是有些情況需接受緊急手術，骨骼肌肉的損傷可以完全恢復功能，也可能永遠的殘缺，雖然這類的病患很少會造成立即死亡，但合併損傷或併發症卻可能危及生命造成永久的殘缺，尤其須特別注意腔隙症候群的合併症，緊急做正確的處置，評估6P症狀，骨骼肌肉方面的創傷病患，常見骨折包括下肢開放性骨折、腓脛骨骨折、股骨骨折及最嚴重的骨盆骨折及脫臼，依各疾病做護理評估及護理活動，把傷害降至最低，使病患回復肢體的功能，減少合病症的產生。貳、病因及發生率 最常見骨折的原因是對骨頭直接的創傷車禍（佔5055）及跌倒（佔5060）最受傷的主因，創傷的骨折以足踝骨折佔最多佔15，次之股骨骨折佔13，再者腓骨及脛骨佔13，其他腳趾骨折佔8及膝蓋骨折佔5，骨折的發生率因骨折的部位不同而在異，成人以肋骨骨折（佔30）最常見，中年人中以股骨骨折（佔1220）最常見，在老年人則常見髖部及腕部的骨折，70歲以後髖骨骨折發生率千分之四，到80歲發生率提升至百分之二。參、病理生理學 當骨頭被破壞時，在皮質的骨膜及血管、骨髓及附近的軟組織也會被破壞，在骨頭的受損端及鄰近的軟組織會有出血情形，骨折末端和骨膜下之間的骨髓腔會形成血腫，在骨折處的骨組織會立即死亡，這壞死的組織會刺激急性的發炎反應，而出現血管收縮、血漿及白血球滲出，及被其他的白血球所浸潤的情形。肆、受傷機轉及可能的受傷型式一.正面碰撞:頸椎骨折胸骨骨折股骨骨折及膝蓋骨折。二.側面碰撞:骨盆骨折。三.後面碰撞:頸椎骨折。四.行人被撞:下肢骨折。五.高處墬落:頭部、頸部、腰椎、骨盆與四肢要特別留意。伍、臨床表徵、畸形:強力的肌肉拉力會造成骨碎段的重疊，使排列和外形改變Ex.肢體變短、骨頭凹陷。二、腫脹:漿液性液體侷限於骨折處，及血液外滲至鄰近的組織。三、瘀血(瘀斑):皮下出血所造成的。四、壓痛:由於下方的損傷導致骨折上方有壓痛。五、感覺(麻木):受損可能因神經受損或是神經因水腫、出血造成的。六、輾輒音:若受傷部分移動時會有輾輒的感覺及聲音，是因斷裂的骨端互相摩擦所造成的。七、疼痛。八、低血容積休克:可能由於失血過多而引起的。 (一)骨折和出血量的關係 1.橈尺骨:150-200c.c 2.肱骨:250c.c 3.腓骨及脛骨:500c.c 4.股骨:1000c.c 5.骨盆:1500-3000c.c陸、最常見的合併症 嚴重的骨折合併症:休克、感染、動脈損傷及缺血性攣縮。、腔隙症候群Compartment syndrone: 腔隙是只肌肉、骨骼、神經及血管被纖維膜所包起來的腔隙也是一個密閉的空間，創傷後可能會有水腫及出血的情形，相對也對柔軟的肌肉、血管及神經造成壓力。(一)常發生的狀況:1.脛骨或前臂骨折2.過緊的包紮及石膏固定 3.張力太大的傷口縫合4.壓碎性損傷引起的肌肉腫脹5.肢體 局部受長時間的壓迫血流再灌注後的間隔腔滲透性改變。(二)6P sign:pain(疼痛)、parethesia(感覺異常)、paralysis(麻 痺)、pallor(蒼白)、pulslessness(無脈搏)、poikilothermia （溫度改變）。(三)處理:將壓迫的來源除去，那如果是因水腫或出血所造成的， 則施行筋膜切開術，如不作處理，會導置肢體失去功能或是需 要截肢。二、脂肪栓塞Fat embolism syndrone: 長骨及骨盆骨折雖不常見，但是卻潛在性威脅生命的合併 症，通常在受傷後的24至48小時發生。(一)症狀:意識狀態改變、呼吸過快、心博過速、血氧過低、瘀斑及 發燒。(二)處理：給氧氣治療、液體補充及類固醇藥物治療。三、須緊急處置的幾個常見情形 (一)開放性骨折會合併骨髓炎。 (二)骨盆骨折會合併大出血。 (三)髖骨脫臼會合併股骨頭壞死。 (四)腔隙症候群會合併腎衰竭。 (五)合併血管或神經的損傷。柒、下肢骨折介紹一、下肢開放性骨折 定義:皮膚與軟組織的傷口和骨折的部為相通，肉眼可見骨 頭。當肢體有骨折發生且合併皮膚傷口時，就要懷疑是否為開放 性骨折，治療的最終目標是儘可能及儘快重建肢體及病患的功 能，治療過程可分為幾個步驟來達成目標:(1)預防感染此為最初 也是最重要的步驟(2)軟組織的重建(3)骨折的癒合(4)避免癒合 不良(5)儘快恢復關節活動(6)肌肉復建。(一) 分類:是根據軟組織受傷的程度及傷口污染的程度，再某些狀況 下雖然傷口小於十公分，但仍然歸類於第三度開放性骨折:1散 彈槍傷2.高速槍傷3.移位的斷節性骨折4.骨幹部一節骨落失 5.有大血管需修補或重建6.在高度環境受傷7.壓碎性外傷。(二) 破傷風的預防:如有污染的傷口，先點予0.5ml破傷風類毒素肌 肉注射，再加上250單位免疫球蛋白。(三) 沖洗與清創:必須儘快在黃金時間，也就是受傷後六至八個小時 內，對傷口以大量生理食鹽水做沖洗並清創，所有異物及已死 的組織都必須移除，在清創時，若懷疑有腔隙症候群時，可同 時做筋膜切開術，對肌肉組織是否壞死，可根據顏色、收縮力 及是否會出血來判定，一條肌肉只要10保留下來，它的功能 就能維持，但肌腱則不然，除非傷害或污染很嚴重，否則要儘 量保留，以維持它的功能。(四) 早期截肢手術的適應症:1.壞死的組織缺血時間超過八小時或 嚴重的壓碎性損傷2.保留的肢體功能比義肢差3.保留肢體可 能危及生命4.須多次手術及長時間重建5.戰場或大量傷患6. 多處器官嚴重創傷。(五)治療: (1)石膏固定:可以用長腿石膏筒固定，特別是脛骨骨折效果最 好，早期患肢承受重量對骨折的癒合確有幫助，對開放性骨 折也是如此。 (2)骨骼牽引:做為暫時的過渡，而非最終的治療方式，因為它需 要長期臥床，增加住院天數，容易造成癒合不良，適用於股 骨開放性骨折。 (3)外固定:適用於脛骨或骨盆第三度開放性骨折，術後的傷口照 護:1.骨針穿過皮膚的傷口要每日消毒及清潔2.若傷口持續 有分泌物或病患持續疼痛，就要懷疑是否骨針鬆脫或感染3. 感染主因為骨針鬆脫及軟組織壞死。 (4)傷口治療:1.直接縫合2.直接做自體分層皮膚移植，全層皮 膚移植或皮瓣移植3.保持開放性傷口，以紗布或生物敷料覆 蓋，當傷口保持開放一段時間，並定時換藥，待傷口乾淨， 確定沒有感染時，再考慮做延遲性縫合或延遲性皮膚或皮瓣 移植。 (5)抗生素治療:對開放性骨折的抗生素治療要儘早開始，診斷確 定後，就要開始使用，一般先使用第一代頭孢黴菌素，待傷 口培養確定的菌種及抗生素敏感性的報告後，再改用適當的 抗生素種類。一般最常見的菌種為金黃色葡萄球菌。二、股骨骨折 屬於嚴重性的傷害，需要緊急的治療，通常是由高能量的外 力直接施加於骨骼所造成的，若治療不當更會造成肢體永久性的 殘障，也常伴隨其他系統的損傷如頭部外傷併顱內出血，胸部鈍 傷合併血氣胸，腹部鈍傷合併內出血等足以威脅到生命，故處理 原則仍以穩定生命跡象為第一優先。(一)多發性系統損傷:最好在受傷後24小時之內完成骨折固定 手術，使病人能夠早期活動，以降低肺部的併發症。 (二)開放性骨折:先以外固定作為暫時固定或以脛骨骨骼牽引提 供暫時性的骨折固定，等到骨折周圍組織癒合後，再換成骨 髓內釘或鋼板固定。 (三)血管損傷:股骨骨折合併血管損傷很少見，較常發生於穿刺 創傷引起的骨折，特定的病徵包括受傷遠端肢體缺血、摸不 到脈動或原因不明的低血壓，治療原則需在缺血六小時內先 將骨折固定，可採用外固定，鋼板固定或骨髓內固定，再將 血管接合，如果肢體缺血八小時以上則因肢體間室壓力會升 高必須接受筋膜切開術。 (四)治療: 1.非手術照護:牽引主要是用在手術固定需要延遲時，暫時固 定股骨幹骨折，牽引可由近端脛骨至遠端股骨置入釘子而施 行。 2.外固定:不適合作為股骨幹骨折的常規治療，適用於處置嚴 重軟組織損傷，有嚴重灼傷，伴隨血管損傷的封閉性骨折， 以及原本用內固定治療的感染性骨折也可考慮使用外固定 器治療。 3.鋼板固定法:使用鋼板可以達到良好的復位及穩定的固定， 促使病換能夠早期活動，但因感染，延遲癒合及易造成鋼板 斷裂等缺點，而逐漸少用。 4.骨髓內釘固定法:髓內釘仍是大部分股骨幹骨折最佳的治療 選擇，以鑽孔器擴大的閉鎖順行性骨髓內釘固定是常用方 法，一般開放性復位因傷口大且易破壞骨折處的局部血流供 應因此感染率較高及影響骨折的癒合，故應儘量避免。三、脛骨骨折 脛骨幹骨折在骨骼肌肉系統長骨創傷中是很常見的，包括疲 倦性骨折低能量的穩定性骨折，甚至嚴重的粉碎性骨折引起下肢 軟組織的損傷，神經血管的破壞甚至厲害到造成截肢的後果。 (一)機轉:最常見為扭力通常是較低能量的外力造成的，因為下肢 固定在某姿勢而上身有旋轉式的外力造成骨折，通常會造成較 厲害的粉碎性骨折與軟組織的傷害，以骨頭粉碎性骨折為主。 (二)治療:大部份腓脛骨骨折都考慮保守性石膏治療，那非手術治 療以長腿副木和石膏固定術為主，大約有5-40%病人會有踝關 節，和距骨下關節的關節僵直的併發症，而通常閉鎖性骨折石 膏固定因骨折不同而時間不同，平均石膏固定約8-12週。1.手術治療:外固定治療或是目前較穩定較有效之骨內鋼釘之固 定可以達到95%癒合率。 2.術後感染:在閉鎖性骨折實施髓內鋼釘固定感染率約在1-5%左 右，如髓內鋼釘可以維持骨折的穩定度而可以有效控制感染直 到骨折癒合，再拔除內固定合併髓內清創手術及敏感性抗生素 治療，一般而言在外固定處理腓脛骨骨折，通常外固定針的感 染，約有50%左右，可以用局部保守性治療，而外固定拔掉2 週確定沒有軟組織和感染的問題時，可考慮實行內固定手術。四、骨盆脫臼及骨折 有82%是由高能量外傷所造成，其中62%有合併其他重大的 受傷，鎖性骨盆骨折的死亡率為10%，而開放性骨盆骨折脫臼死 亡率為50%，此受傷是骨骼肌肉系統最為嚴重的創傷，如沒恰當 的治療則長期而言功能上發生的障礙包括步態不良、骨盆傾斜、 背及臀部疼痛、腸薦關節疼痛以及永久性的神經損傷，多發性鈍 挫傷有20%合併骨盆骨折或脫臼，病患受傷後的第一小時是病患 存活及降低死亡率的關鍵時刻。(一)復甦原則:病患治療的優先順序為呼吸道出血，中樞神經系統， 消化系統，泌尿系統及骨折，致命的呼吸道及胸部創傷須馬上治 療，因大量內出血造成的低血容積休克是骨盆創傷病人早期死亡 的主因，須最少兩條大口徑的靜脈注射管線，最初可給予乳酸林 格氏液或生理食鹽水，大量輸血時，每輸5公升的血，須配合輸 2至3單位的新鮮冷凍血漿以及7至8單位的血小板，評估心臟 輸出血液量是否足夠的最簡單方法便是測量小便量，但一定要先 確定泌尿道是完整的，每小時小便輸出量需30至50c.c才足夠， 中央靜脈壓需維持在5至15公分水柱高，中樞神經系統如腦壓 升高可以滲透性利尿劑，快速呼吸及使用類固醇來控制，男性尿 道口有血時，須施行尿道攝影，如發現高位漂浮的前列腺，會陰 部血腫及明顯的不穩定性骨折時，均須施行尿道攝影術，男性通 常合併尿道受傷，女性通常合併膀胱受傷。(二)骨盆骨折的評估:1.病史:年齡、性別、過去病史、合併的傷害、 作用力的大小及方向2.理學檢查:觸診骨盆的不正常活動，股骨 的內或外轉，恥骨聯合是否有大的空隙，患肢牽引以測試下肢是 否有受傷以及骨盆上下的不穩定性，直腸及陰道的檢查及神經檢 查3.X光檢查4.電腦斷層掃瞄檢查:可評估骨盆的穩定性，是對 腸薦區域受傷能看最清楚的檢查，也是發現骨盆旋轉變形的最好 方法。(三)治療: 1.穩定性骨盆骨折:恥骨聯合移位大於2.5公分以上翻書型受傷 可採用閉鎖性復位及前方外固定或恥骨聯合開放性復位及鋼 板固定。 2.不穩定性骨盆骨折:最迅速的復甦處理為外固定加骨骼牽引或 骨盆夾固定。 3.總之穩定性骨盆骨折，其預後良好，一般大多可採取保守治 療，不穩定性骨盆骨折則是很嚴重的傷害，受傷早期病患會因 後腹腔出血造成休克及死亡，如果病人生命跡象能穩定下來， 則在受傷一週左右再取適當的骨盆前方及後方的內或外固定 治療，才能獲得滿意的結果。捌、骨折一般護理一.每班需評估6P Sign並紀錄於護理紀錄上。二.每班要早期監測上石膏肢體遠端的顏色、溫暖度、活動力、循環及感覺。三.每班要評估周邊脈博博動的有無及強弱，是以受傷肢體的遠端為為主，並做記號且紀錄於護理紀錄上。四.可使用蒼白測驗來觀察指甲微血管的再充填時間，來評估循環。五.手術部位固定，依醫矚使用牽引或石膏來固定。六.患肢請抬高於心臟的位置並用枕頭支托以減輕或預防腫脹。七.露於石膏外的手指、腳趾，經常活動，避免關節僵硬及肌肉萎縮。八.每日清潔石膏邊緣的皮膚，以冷霜按摩。九.經常檢查敷料，注意出血情形，若有滲濕請立即告知醫師。十.上石膏的肢體摸起來感覺濕熱感，表示可能有感染的情形，要立 即告知醫生。十一.要每2小時翻身，以預防上石膏邊緣附近的皮膚及受壓力皮膚 區域。十二.監測主訴疼痛的程度及以止痛劑緩解疼痛情形。十三.若持續疼痛或手腳麻木、發青、冰冷、發黑、嚴重腫脹、任何 臭味或滲出物滲出要立即告知醫生。十四.預防合併症：1.至少每2小時翻身次，必做深呼吸和咳嗽運 動2.手術後24至48小時注意體溫變化3.鼓勵做自主運動4. 鼓勵早期下床運動。玖、結論 骨骼肌肉損傷的創傷病人，可能單一肢體的受傷，也可能合併多重器官的損傷，學習了正確的處置，搶救及把握各器官的黃金時間，使傷害降至最低，並掌握創傷病患引