单纯性阑尾炎.doc

河南省按病种付费治疗临床路径指南患者 门诊号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 编码：K37 01 疾病名称：单纯性阑尾炎 适用对象：成人阑尾炎（60岁）拟行：单纯性阑尾炎阑尾切除术住院日期： 年 月 日/出院日期： 年 月 日预期住院天数：8天/实际住院天数： 天预期术前住院天数：0天/实际术前住院天数： 天住院日数第一天（住院手术日）第二天（术后第一日）第三天（术后第二日）日期主要诊疗工作询问病史及体格检查完成入院记录完成首次病程记录完成术前检查与术前评估根据检查结果等，确定手术方案完成必要的相关科室会诊签署手术知情同意书、麻醉同意书、自费用品协议书等完成术前小结、麻醉术前访视记录向患者及家属交代围手术期注意事项急诊手术完成手术记录完成手术安全核查记录、麻醉记录、手术护理记录单完成术后首次病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项术后24小时内完成麻醉术后访视记录上级医师查房完成常规病历书写注意病情变化拔出尿管注意切口加压完成常规病历书写注意病情变化注意观察切口有无红肿重点医嘱长期医嘱：按硬膜外麻醉下行阑尾切除术后护理一级护理禁食水心电血压、血氧监护尿管护理切口加压抗菌药物补液临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规肝肾功能、血糖、电解质凝血功能感染性疾病筛查床边心电图术前医嘱：急诊在硬膜外麻醉下行阑尾切除术术前禁食水留置导尿术前抗菌药物术前医嘱：止血药物酌情使用止吐、止痛药物其他特殊医嘱长期医嘱：一级护理禁食水抗菌药物补液，维持水电平衡其他特殊医嘱临时医嘱：换药长期医嘱：一级护理禁食水抗菌药物补液，维持水电平衡其他特殊医嘱临时医嘱：换药主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估观察患者病情变化术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理病情变异记录有 无1.2.有 无1.2.有 无1.2.护士签名医生签名*：实际操作时需明确写出具体的术式住院日数第四天（术后第三日）第五天（术后第四日）第六天（术后第五日）日期主要诊疗工作上级医师查房完成常规病历书写鼓励患者下床活动注意切口换药完成常规病历书写注意病情变化注意观察切口有无红肿疗上级医师查房，进行手术及伤口评估完成常规病历书写视情况停止抗炎治重点医嘱长期医嘱：二级护理全流饮食抗菌药物补液其他特殊医嘱临时医嘱： 换药血常规肝肾功能、血糖、电解质长期医嘱：二级护理全流饮食抗菌药物补液临时医嘱：长期医嘱：二级护理全流饮食补液临时医嘱换药其他特殊医嘱主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理病情变异记录有 无1.2.有 无1.2.有 无1.2.护士签名医生签名住院日数第七天（术后第六日）第八天（出院日）日期主要诊疗工作上级医师查房完成常规病历书写注意观察生命体征观察饮食后有无腹痛等不适完成出院记录，诊断证明向患者交代出院后的注意事项手术刀口评估，拆线重点医嘱长期医嘱：三级护理半流饮食临时医嘱：血常规其他特殊医嘱临时医嘱：换药拆线出院医嘱：出院带药门诊随防主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理指导患者办理出院手续病情变异记录有 无1.2.有 无1.2.护士签名医生签名住院日数第十天（出院日）日期主要诊疗工作完成出院记录，诊断证明向患者交代出院后的注意