外科应知应会.doc

三甲复审外科系统应知应会医疗质量、医疗安全、医疗制度内容一、医院文化：医院精神：精诚、创新、超越院训：求知、求慈、求精院歌：吉祥如意院徽：如意*飞翔医院核心理念：如意文化二、需要在病历中进行知情同意签字的内容有：（1） 使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查；（2） 选择或放弃抢救措施，自动出院；（3） 有创诊疗、手术操作前、麻醉前；（4） 告知可供选择的诊治方案信息告知，有无医疗替代方案；（5） 放疗、化疗；（6） 大剂量激素使用；（7） 改变治疗方案，手术中变更手术方式，术中谈话；（8） 病重、病危通知；（9） 高值耗材使用；（10） 实验性临床医疗；（11） 重危病人诊疗转运前；（12）输血前。三、病历书写：一）时限性要求：1）入院记录24h；2）首次病程记录8h；3）上级医师首次查房记录，病危的当天，病重的次日，一般患者48h内完成；4）抢救记录即时或6h内补记；5）术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内；6）术前小结:择期手术术前24小时内完成,急症手术在术前完成；7）出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。二）日常病程记录要求：1） 新入院患者前三天每天至少一次病程记录；对危重患者每天至少记录一次病程记录，记录时间应具体到分钟；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定或慢性疾病患者，至少3天记录一次。2）记录内容要求:a、要及时反映病情变化，分析判断、处理措施、效果观察；b、要记录原诊断的修改或新诊断确定的依据；c、更改重要医嘱的原因；d、辅助检查结果异常的处理措施；e、会诊的意见及本科采纳的建议；f、各种操作的详细过程，是否送检及操作者姓名、职称；g、诊疗过程中向患者及家属交待的病情及诊治、用药情况及他们的意愿；h、要有转出（入）记录及阶段小结和交接班记录；i、要有出院前一天病程记录三）抢救记录包括：1）记录时间；2）抢救时间；3）病情变化；4）抢救措施；5）抢救人员与职称；6）内容与医嘱一致。四）死亡记录主要内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。记录死亡时间应具体到分钟。四、实施手术安全核查的内容及流程(三步核查）五、口头医嘱处理流程六、三级查房制度：1）住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次），对危重患者，应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师及科主任一同查房；2）主治医师每天至少查房一次，副主任医师以上人员每周查房不少于二次；3）科主任亦必须保证每周查房不少于二次，每月对全科患者查房两次以上，以掌握全科医疗情况。4）新入院患者，上级医师必须48小时内查房。七、危重病人交接班内容：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。交接班时应详细交代患者的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。八、短期内大量备血和输血在2000ml以上全血、异型输血、换血治疗、自体输血等需所在科室科主任签字后报医务处审批，并提前送输血科备血登记。九、临床科室危急值处理流程十、查对制度：1）开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号；2）择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标识皆已完成后方可手术；3）每例手术患者配戴“腕带”，腕带上具备有患者查对用的患者身份信息；4）实施手术安全核查内容及流程；5）确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施；6）我院使用“腕带”作为识别标志。十一、医嘱制度：只有在我院注册的医师才能下达医嘱，进修、实习、新入院等无执业医师证书的医师不能下医嘱。十二、围手术管理：1）凡需手术治疗的患者，各级医生应当严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备、检查、血型及感染筛查（乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）2）中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案3)严格按照手术分级管理制度执行，不能越级手术。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案4)“I”类切口手术，按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，选择预防性抗菌药物，于术前（切皮前）半小时使用5）术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录6）手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次7）手术/或有创操作记录应当由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程记录应当由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应当记录对术后并发症预防、标本去向等项内容8）麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后、心肺较大手术患者，并对患者实行术后24小时随访且有记录9）“I”类切口手术，预防性使用的抗菌药物，原则上应在手术后24小时停止使用10）手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防11）手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。十三、重大手术范围：我院界定的重大手术包括：1）我院手术分级管理办法中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2）预知预后不良或危险性很大的手术；3）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；4）被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；5）各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；6）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；7）邀请国内外著名专家来院参加的手术；8）被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术十四、重大手术审批程序：科主任主持下组织全科及麻醉医师或全院术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，可能出现的风险及处理预案；由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写手术知情同意书。主管医师负责填写重大及新开展手术审批报告单，科主任签字后，在手术前三天上报医务处。15、 十大安全目标：1） 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。2） 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱3） 严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误4） 严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5） 提高用药安全6） 建立临床实验室“危急值”报告制度7） 防范与减少患者跌倒事件发生8） 防范与减少患者压疮发生9） 主动报告医疗安全（不良）事件10）鼓励患者参与医疗安全十六、患者参与医疗安全：1.医务人员要主动与患者及家属沟通，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，包括疾病的基本知识、诊治方法、预后及如何配合治疗等，协助患者、家属选择正确诊治方案；2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其