企业培训_通过事件管理改进安全概述

通过事件管理改进安全 2012年11月 安全经验分享 研讨会目的 了解事件事件管理的步骤熟悉事件调查的方法 事件的定义 SHE事件 SHEIncident 造成或有可能造成不良后果的一个非计划的或异常的事件 一系列事件和情境 或一个慢性或重复性的状态 不良后果包括 火灾 伤害 疾病 工艺泄露 工艺异常或保护措施失效 显著的环境影响 重大的资产损失 违反法律法规要求 机动车辆事件 等 未遂事件 未遂事件 NearMiss 即使实际并未产生不良后果 但具有明确的可能性会产生不良后果 如对人员 财产 环境或业务有不良影响 的事件 易燃物的泄露 但未被点燃 激活安全防护装置 系统 安全阀 爆破片 联锁 交通事故未造成严重后果关键安全设备故障未造成严重后果 谁应该负责调查事件事故 我们认为直线管理者应负责所有事件事故的调查 管理层的职责 确保所有的事故事件都得到报告 建立鼓励公开的信任和尊重的氛围 建立体系和程序 沟通进行事故调查的意义 提供资源 执行跟踪 避免重复事件发生 确认沟通体系的有效性 1 3 事件管理的十个步骤 所有事故都是可以预防的 1 初始的响应 协调处理危机现场人员和周围群众的安全是首要考虑的事情 重要证据会因清理现场而消失在正式调查开始之前 建立警戒区以保护现场要采取措施防止现场因包括天气等变化而被破坏相关证据的 质 及 量 都会快速消失收集 辨识和适当地储存 即保存 现场实物和数据记录按需要对事故现场和设备拍照目击者的记忆会随时间推移而变得模糊不清运用文字记录 录音 录影等各种方法询问重要的关系人根据法律法规的要求 报告相关政府部门 事件管理的十个步骤 所有事故都是可以预防的 2 1 初步报告 初步报告的内容 以简要条列方式报告已知的事实WHAT 事件事实的简单描述 包括事件性质和初步分级 WHEN 日期 时间WHERE 事件发生的地点WHY 事件的直接原因WHO 员工 承包商 客户 HOW 事故是如何发生的立即采取的改正措施注意 事件分级很重要但是比起救助员工来得次要的 2 2 事故的类型 工艺安全火灾 爆炸环境交通人员伤害设备事故 2 4 初步报告 初步报告的途径 电话书面当面邮件初步报告的方法 通过各级管理层 有的业务平台 部门会制定很详细的汇报方法 重大事故要及时通报事故进展 2 5 初步报告 书面的初步报告格式邮件报告 简要描述事件5W 1H紧急改正措施说明会在何时进一步提供详细情况 事件管理的十个步骤 所有事故都是可以预防的 3 1 调查小组 选择小组成员确定职责确定调查范围小组规模兼顾事故的严重程度 信息来源 独立性和培训发展机会 3 2 选择小组成员 经理 主管安全人员工程师专家操作 维护人员员工 员工代表其他人员小组内一定要有懂得 根源分析法 RCFA 的人员 3 3 调查组长的职责 保证调查及时 彻底召集并主持会议确保小组致力于迅速的完成调查保证小组能获得足够的资源确保小组成员的充分参与与管理层沟通调查进展状况确保报告的完成 3 4 管理层参与的程度 主持调查会议 将主持的工作交给直属下属 自己出席会议 致开幕词 然后离开 确保会议的召开 审阅完成的报告 在调查进程中 定期审阅进展报告 事件管理的十个步骤 所有事故都是可以预防的 4 确定事实 作为调查过程的第一步 调查组应当彻底地检查 获得和保存事件事实的证据 P R O B E People人 通过面谈了解相关信息Record记录 各种记录是最好的信息源Orientation方位 了解事故中人和物的位置 关系Beliefs信念 了解相关人员的信念及其原因Equipment设备 受到损坏的设备 4 1人 通过面谈来获得信息 面谈是获得事故信息重要渠道 通过面谈而得到的信息的可靠性很大程度上依赖于面谈人的能力 对大多数目击者而言 对事故的细节的记忆很快会消失 所以应该尽早开展面谈 计划 开场白 开放式提问 封闭式提问 结论 报告 4 1 1目击者 首先 我们必须清楚地认识到 人并不能完美地记录并重现发生的事实 视觉不仅仅是由视网膜上的图象决定的 仅仅一个目击者不能对发生的时间有一个完整的观察 人们的记忆并不能像录像机和DVD那样按事件的顺序播放 4 1 1目击者 大多数情况下 目击者无意提供错误的信息 但是目击者有时会选择不告诉或修改所见的事实 害怕受到惩罚受到周围人的压力受到其他人的影响不当的面谈和沟通 4 1 2计划 选择目击者 不要让目击者互相交换意见 分开面谈 每次只面谈一人 应该考虑任何可能了解事故信息的人员都是目击者 目击者可能包括 4 1 2计划 选择面谈地点 选择目击者方便 感到轻松 熟悉的环境 在事故发生的地点进行面谈是最理想的 周围的景物能帮助目击者想起事故的详情 但必须考虑到目击者的感情 周围的工作环境和天气情况等 安排的房间要安静 舒适 气温 光线 轻松 不要有分散注意力的文件和物品 座位安排 面对面 排排座 4 1 2计划 选择面谈人员 选择受被面谈者信任的调查小组成员参加 也可以是 陌生人 最好两名面谈人参加 一人提问 一人观察记录 其它注意事项 事先准备面谈提问提纲和检查表 4 1 3开场白 即使目击者很真诚 合作 对事故根本没有责任 面谈本身对目击者来说还是一种压力 事先对事故调查程序的培训很重要 用和事故无关的话题来 破冰 打消目击者的顾虑 解释事故调查的流程 告知调查记录是保密的 强调事故调查的目的 允许目击者提问 4 1 4开放式的提问 开放式的问题不是是非题 超过一个答案 问题举例如下 你看到了什么 当时发生了什么 是什么吸引了目击者的注意 当被面谈者犹豫时不要提供完成描述的建议 认真倾听目击者的描述 不要急着问跟进问题 可以要求目击者多次重复能让他们记起更多的细节 4 1 5封闭式提问 封闭式的问题是非题 只有一个答案 封闭式问题举例如下 这是什么时候发生的 你有没有看到 在被面谈者提供信息后才使用封闭式的问题来得到进一步的信息 灵活循环使用开放式和封闭式问题 避免诱导性的问题 诱导性问题举例如下 为什么他开车开得那么快 开放式提问 封闭式提问 4 1 6结论 结束时总结被面谈者提供的信息防止错误的理解和疏漏向目击者和受害人征询预防事故重复发生的建议往往他们提供的建议是最好的面谈结束时向目击者表示感谢 告诉他可能还需要他的帮助 不要关上继续沟通的大门 留下你的通讯方法 4 2记录 事故调查需要的记录 培训记录设备故障记录设备维护保养记录同类事故报告交班记录巡检记录DCS PLC数据工艺安全管理文件 PSI PHA 操作规程目击者和相关人员面谈记录 4 2记录 在哪里可以找到记录 人事部门维修保养部门SAP ERP系统工程部技术部车间 班组HSE部门工厂档案室生产现场DCS PLC机台和打印机垃圾筒和废料堆场 4 3方位 事故现场的物物 人物的方位为事故调查提供有价值的信息 可以使用各种技术进行精确描述 现场测绘绘制示意图照相录像抛射物图方位的数据可以告诉我们 爆炸物飞了有多远 安全阀是否打开 风向 东 南 西 北 4 4设备 直接 间接受到损坏的设备记录了事故的发生 认真分析设备的故障可以帮助了解事故的根本原因 充分了解现场的状况和设备使用情况有助于事故调查 这些设备使用了有多久了 周围环境如何 零件是什么材质 图纸和零部件表备件使用情况设备维修保养记录使用测绘 照相 录像等技术来记录设备相关的信息 4 5归纳事实 将意见和事实区分开来根据询问得到的信息 而不是假设从实物证据获得的信息文件记录方面的信息 气候 设备 判断 速度 劳保用品 培训 照明 干扰 事实 过滤信息 事件管理的十个步骤 所有事故都是可以预防的 5 什么是关键因素 造成事件事故发生 或被合理推断为很可能造成 的情况 尽管其中的联系可能不够直观这些情况包括实物 人员和系统上的因素 都有不完善的方面或者有改善空间 5 确定关键因素 确定事故的关键因素对于提出有效的建议来防止事故再发生是必不可少的 即使在因素是显而易见时 调查组也应当进行正规的分析以避免得出不成熟的结论 综合性调查通常辨识那些应当予以加强的 基础的操作 管理系统 以及较为直接的人员和 或设备问题 确定事故的关键因素的步骤 证据分析时间表原因分析结论 5 1 证据分析 证据分析对事故的调查也很关键 但通常需要较长时间 有时甚至长达数个月 在分析过程中可能需要更多的具体资料导致重新搜集证据 应该在正式的事故调查之前就开始对证据进行分析以免耽误时间和中断事故调查的流程 证据分析的技术列举如下 目视检漏机械测试化学分析重演事故场景 图示电脑模拟或实物模拟 5 1 1 重演事故经过 当事故比较复杂 很难对事故进行描述的时候 我们需要重演事故的经过 使用最有效的技术来完成这项工作 画图法模型现场重演FLASH 电脑模拟 模型 BP事故动画 5 2 时间表 时间表是对每一项发生的事实按时间顺序排列而非对事实的揣测和假设 时间表本身也是一种事故分析方法 特别和WHYTREE和FTA结合使用效果更佳 简单的格式 时间 事件时间的起点早于事故发生的时间但要和事故相关 要包括行为和条件 充分使用已经收集的信息 注意使用统一的时钟 5 2 1 建立事件发生时间表 从问询中得到的信息中选出 确实 的数据 依据时间顺序 罗列所有与事件事故有关的事件 查找任何非正常的情况 以更进一步的调查 分析潜在的关键因素 为进一步的调查提供线索 5 2 2 时间列表示例 2011年11月土建工程施工开始 2011年11月设备及管线未到施工现场 2012年2月承包商开始进行CNG供气设备安装 管线未连接加气机 2012年2月工艺管线进行打压试验 包括水压和气密试验 用白酒进行水压试验达35Mpa 气密试验达25Mpa2012年4月由于加油站内整体地面升高 加气机也升高了15公分 2012年5月承包商现场进行管线与加气机连接后 试运行 加了两台车的天然气后 将设备停止运行 2012年7月1日设备正式运行 在运行时断断续续出现设备管件连接处泄漏等问题 并现场及时进行维修处理2012年7月18日区域向采购部提移动式可燃气体报警仪 并当天给站内进行配备 2012年7月22日因18采购的可燃移动报警仪型号不对 又调换成测试天然泄漏报警仪 2012年7月23日晚18点30分左右 运行工发现工作现场压力表显示压力较低 检查发现1 加气机地坑内天然气浓度超过报警值 2012年7月23日晚18点35分站长报告区域经理 内容为1 加气机发生泄漏 区域经理指示停掉1 加气机 2012年7月24日7点30分设备部接到设备报修通知 2012年7月24日9点设备部管理人员到达现场停止现场全部加气设备 阻止继续泄漏 2012年7月25日土建施工单位到达现场 挖开作业坑打到管线泄漏点 2012年7月26日管线安装施工单位到达现场 与工程设备部人员对接后 准备进行焊接作业 5 3原因分析 就象玩拼图游戏 我们已经对发生的事实有了一个比较完整的了解 事故的直接原因往往浮出水面 原因分析将为我们挖出事故的根本原因 5 3 0 事故致因模型 安全管理体系缺陷 直接原因 事件 损失 间接原因 人员因素 作业条件因素 不安全行为 设备故障 接触 5 3 0 根本 体系 原因 一般来说 根本原因都是控制人员行为和设备状况的管理体系出现了不健全 不执行或执行不力的情况 以上这些管理体系弱点营造了容易发生设备故障 直接原因 的环境容易诱发人因错误 直接原因 的环境 5 3原因分析方法 根据事故的复杂程度和严重程度 我们使用不同的方法来分析事故的原因 常用的方法有 拍脑袋法一对一讨论法头脑风暴法排除法 检查表六西格玛逻辑树REASONWHYTREE FT ET 5 3 1 根源分析法 RootCauseFailureAnalysis RCFA是一种系统的方法 用于鉴别并消除妨害组织机构达到既定目标的故障因素 这些目标可以是 100 正常运行 零伤害 达到成本控制的目标 等 RCFA能在实物 人员和系统的层次鉴别出故障原因 关键因素 并分析出可以消除这些原因的适当的纠正和预防措施 以达到改进绩效和持续发展的目的 5 3 1 关键性因素的杠杆效用 5 3 2 为什么 树 WHYTree 逻辑树 方法 为什么 树 WHYTree 逻辑树 是一种系统的按一定规则进行的分析方法 通过鉴定实物 人员和系统方面的原因来发现关键因素 广泛的应用于RCFA 如果踩了刹车 那么车就停下 或者用另一种方式进行 车为什么会停下 因为踩了刹车 结果 原因 汽车停下 踩刹车 5 3 2原因和结果 为什么 树 WHYTree 遵循简单但十分有效的因果分析逻辑 5 3 3 建立 为什么 树 WHYTree 通过一个案例 来展示一个典型的WHYTree的建立步骤 首先确定事故的顶上事件 5 3 3 建立 为什么 树 WHYTree 找到顶上时间发生的原因 5 3 3 建立 为什么 树 WHYTree 不断询问 为什么 找到事故的根本原因 5 3 3 根源分析法 RCFA 中对假设的查证 使用这个表格来记录追踪对各个假设的查证 将表格存档 作为将来WHYTree的参考 陈述的原因和结果是否明确 陈述的原因和结果 应该至少包含一个主语和一个动词 一次一个原因或者结果陈述中不要有 如果 那么 的表述 5 3 3 建立 为什么 树 WHYTree 的要点 5 3 4 在建立WHYTree时 避免这些常见错误 人们倾向于 盲目推断 这事和那事有很多类似点 应该也用同样的方法处理 全凭感觉 我无法证明这一点 但我知道就是那么回事 随意假设 这事我以前就遇到过 一定是同样的原因造成的 不要使用别人的主观意见作为客观事实 源自惯例的想法总是会带来误导 5 3 5 建立 为什么 树 WHYTrees 的要点 箭头是不是太长了 如果有可燃物 有火源 有氧气 那么就会起火 这个椭圆形的标示表示需要所有的原因才能产生这个结果 可燃物 火 火源 氧气 5 3 5 建立 为什么 树 WHYTrees 的要点 原因充分吗 这个原因本质上总是会带来这个结果吗 5 3 5 需要问多少次为什么 经验表明 至少需要深入5个层次 也就是5个为什么 才能得到系统方面的关键因素 影响 5 3 5 什么时候停止问为什么 工作上的事情 有一部分是你可以直接控制的 还有一部分你可以通过间接控制而施加影响 控制 在可控制或者可影响范围以外的部分 总有一些事情 是无法控制或者影响的 忘记它们 或者让合适的人去处理 如 环境温度达到零下30度 当找到在系统方面的根源性关键因素时或者到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时 5 3 6 影响WHYTree法效果的因素 没有充分的求证所有的假设没有正确的识别根源没有集中分析管理系统对每一个中间原因 没有足够的集思广益 头脑风暴 在发现所有的关键性因素前 过早的中止了调查简单的归结于 没有遵守程序 或者 操作失误 WHYTree分析的领导者独断专行WHYTREE的领导者与分析结果有私人纠葛分析小组没有选择正确的人员 5 4结论 根据事故原因分析的结果 把事故原因归类于以下两类 关键因素 已造成事故的发生 或即使不能找到明确的因果关系 也可合理地认为是已造成事故发生的情况 设备的人的系统的其它因素 对事故有贡献 但并不认为是事故的关键因素 事件管理的十个步骤 所有事故都是可以预防的 确定需要加强的系统 管理体系 安全文化 管理层的领导力和承诺 如 奔驰路事件所确定的需要加强的系统 培训事故事件管理操作规程试车前的安全检查质量保证承包商安全管理项目工程管理 事件管理的十个步骤 所有事故都是可以预防的 7 建议整改措施 必须提出纠正和预防行动的建议 整改调查结果所认定的关键因素 对于每个关键因素应当至少有一个建议 建议措施有三个重要的部分 明确地描述为防止事故再发生而建议要采取的行动负责实施人员的名字 职位完成日期 7 1 有效的整改措施 成功的纠正和预防措施必须是能消除或大大地减低 减轻事故发生的机率和后果 指向关键因素 能解决问题意图明确 要怎么做和做什么可行的 能做得到的有效力和有效率的 合理的看以下措施是否合适 车间要加强安全管理要改进程序文件 7 2 整改和预防措施 消除危害控制危害增加安全规则 程序 培训以保护人员避免伤害 7 2纠正和预防措施的策略 本质安全 工程控制 管理控制 个人防护 7 3 作出建议 判断是否有必要提出相应建议不必针对所有发现的问题作出建议避免太多的建议避免过于繁琐的建议 事件管理的十个步骤 所有事故都是可以预防的 8 1 最终报告 事故的调查结果必须在事故报告中予以文件化如果 事故发生 糟糕 事故处理不及时 不当 很糟糕 调查不彻底 不清楚 极其糟糕 但是 再也没有比糟糕的报告更糟糕的事了 8 2 最终报告 报告应当拟写得使不直接与受影响区域有关的人员都能够理解 应当尽可能少地使用工厂 区域的专用术语 RCFA结果 WHYTREE和事故评分结果 应当附在事故报告后以用于分享和保存 报告应该提供相应的工艺流程介绍以保证阅读报告的人能够理解 报告不应该曝光事故相关人员的姓名 一般情况下 事故责任者的纪律处分并不在事故报告中提及 白乐天每作诗令老妪解之 问曰 解否 妪曰 解 则录之 不解又易之 出自宋曾糙 类说 事件管理的十个步骤 所有事故都是可以预防