企业培训_基层糖尿病指南培训

1 安徽医科大学第一附属医院唐海沁 我全科医生 我骄傲 2 CompanyLogo 心血管内科专科医师资质考官心血管疾病介入医师资质考官心血管博士研究生导师 老年内科医师干部保健医师 全科医学授课带教资质教师全科医学培训资质教师全科医学硕士研究生导师 提纲 全科规范化培养与我们有关吗 基层糖尿病防治 4 CompanyLogo 学术版出台同时配有统一的PPT教学版 即将发行基层版 5 中国糖尿病的患病率20岁以上的成年人糖尿病患病率为9 7 中国成人糖尿病总数达9240万中国糖尿病的诊断标准采用WHO1999标准暂不推荐HbA1c诊断糖尿病糖尿病的控制标准HbA1c控制标准定为 7 心血管危险因素的管理和综合治疗强调生活方式干预 降血糖 降血压 调脂和抗血小板等综合治疗提出筛查和临床治疗决策的路线图 2010年版指南要点 6 特殊人群的血糖控制提出危重患者 妊娠和青少年的血糖控制标准优先选择有充分循证依据的药物 制定新的治疗流程图胰岛素起始治疗可根据患者特点选择基础胰岛素或预混胰岛素确认手术治疗糖尿病的有效性 规范手术适应证和管理抗血小板治疗用于心血管疾病的一级和二级预防策略制定下肢血管病变筛查路径 诊断标准和治疗方法 2010年版指南要点 7 糖尿病并发症的流行病学 中国医学科学院学报 2002 24 447 451 8 我国糖尿病流行特点1 以2型糖尿病为主 我国糖尿病流行特点2 经济发达程度与糖尿病患病率有关 10 我国糖尿病流行特点5 中国人肥胖不如外国人明显 11 我国糖尿病流行特点5 餐后高血糖比例高 新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50 12 2 老龄化 年龄每增加10岁 患病率增加68 13 3 生活方式改变城市化 体力活动明显减少 但热量的摄入并没有减少脂肪摄入所占比例明显增加农村的劳动强度大幅减少生活节奏的加快使得人们长期处于应激环境 14 4 肥胖和超重的比例增加 2007 2008年调查WHO诊断标准 15 5 筛查方法糖尿病前期的人群中70 是孤立的IGT 需进行OGTT试验筛查 16 一 糖尿病的诊断 依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定我国采用WHO 1999 标准理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据 需应激消除后复查 17 糖代谢状态 WHO1999 IFG或IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 18 糖尿病诊断标准 WHO1999 注 1 空腹状态指至少8h没有进食热量 随机血糖指不考虑上次用餐时间 2 一天中任意时间的血糖 不能用来诊断IFG或IGT 3 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同 糖尿病 2h血糖 12 2mmol L IGT 2h血糖 8 9mmol L且 12 2mmol L 19 糖尿病的分型 WHO 1999 20 1型和2型糖尿病的区分 ICA 胰岛细胞抗体 GAD 谷氨酸脱羧酶抗体 IA 2A 人胰岛细胞抗原2抗体 21 不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶 GAD 抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断 但是不能作为建立诊断的唯一依据如果对诊断有任何不确定时 可先做一个临时性分类 用于指导治疗 然后依据对治疗的初始反应再重新评估 22 儿童和青少年2型糖尿病 2型糖尿病近来在儿童和青少年 尤其在高发族群中的发病率迅速增加国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料 23 青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点 ICA 胰岛细胞抗体 GAD 谷氨酸脱羧酶抗体 IA 2A 人胰岛细胞抗原2抗体 24 三级预防的概念 25 2型糖尿病的危险因素 26 高危人群的筛查 高危人群的发现主要依靠机会性筛查 如体检或其他疾病诊疗时 条件允许时可针对高危人群进行血糖筛查如果筛查结果正常 3年后应重复检查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年约有1 5 10 0 的IGT患者进展为2型糖尿病 27 高危人群的定义 28 筛查方法 推荐采用OGTT 空腹血糖和糖负荷后2小时血糖 进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖有漏诊的可能性 29 干预措施 饮食控制和运动定期检查血糖密切关注心血管病危险因素并适当治疗吸烟高血压血脂紊乱其他 30 干预目标 使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg m2 或体重至少减少5 10 每日饮食总热量至少减少400 500大卡 kcal 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30 以下体力活动增加到250 300分钟 周 31 尚无充分的药物干预长期有效性和卫生经济学的证据药物干预尚未在各国的临床指南中被广泛推荐 32 三 二级预防的策略 33 34 四 三级预防的策略 血糖控制 35 2 血压控制 血脂控制和阿司匹林的使用 36 糖尿病是一种终身性疾病 是可控制 预防的疾病 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗 而是系统的管理 37 四 教育的内容 38 五 初诊和随诊简要方案 初诊 39 糖尿病初诊评估内容 1 40 糖尿病初诊评估内容 2 41 糖尿病初诊评估内容 3 42 制定初诊治疗方案 确定个体化的血糖控制的最初目标帮助患者制定饮食和运动的方案 肥胖者确定减轻体重的目标建议患者戒烟 限酒处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监测告诉患者下次随诊的时间及注意事项 43 随诊 查看患者血糖记录手册 分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况 询问药物的使用剂量 方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次 对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者 建议HbA1c每季度测定1次对于高血压的患者每次随访都要测定血压 根据血压水平调整治疗方案 同时要注意降压药的副作用 44 六 血糖监测 45 一 营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入 合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入 尤其是超重和肥胖者 46 47 48 戒烟 吸烟与肿瘤 心血管疾病等多种疾病发生的风险增高相关应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟 中国2型糖尿病的控制目标 二 2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径 2型糖尿是病是一种进展性的疾病随着病程的进展 常常需要联合治疗生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施 需贯穿于治疗的始终如果单纯生活方式不能使血糖控制达标 应开始药物治疗 二 2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径 2型糖尿是病是一种进展性的疾病随着病程的进展 常常需要联合治疗生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施 需贯穿于治疗的始终如果单纯生活方式不能使血糖控制达标 应开始药物治疗 一线治疗 单纯生活方式不能使血糖控制达标者首选二甲双胍 对于无禁忌证者应一直保留在治疗方案中不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或 糖苷酶抑制剂二线治疗 一线治疗血糖未达标者加用胰岛素促分泌剂或 糖苷酶抑制剂不适合使用胰岛素促分泌剂或 糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶 4 DPP 4 抑制剂不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗 三线治疗 二线治疗血糖未达标者加用胰岛素治疗或3种口服药间的联合治疗胰高血糖素样肽 1 GLP 1 受体激动剂可用于三线治疗四线治疗 三线治疗血糖未达标者调整为多次胰岛素注射治疗 2型糖尿病高血糖治疗路径 HbA1c 糖化血红蛋白 DPP 4 二肽基肽酶 4 GLP 1 胰高血糖素 1 一 口服降糖药物 常用剂型剂量 禁忌症肾功能不全 血肌酐水平男性 1 5mg dl 女性 1 4mg dl或肾小球滤过率 60ml min 1 肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时 应暂时停用二甲双胍 有肾功能轻度不全的患者 宜选择格列喹酮患者依从性差时 建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂 常用剂型剂量 常用剂型剂量 常用剂型剂量 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类 双胍类 TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用 糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜 而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育 1 坚持生活方式干预2 自我血糖监测3 低血糖危险因素 症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 一 概述 三 胰岛素强化治疗 69 3 抗血小板治疗 70 心血管风险评估 71 抗血小板治疗用法推荐 72 抗血小板治疗用法推荐 低血糖 74 低血糖诊断标准和分类 75 可能引起低血糖的药物 胰岛素磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂GLP 1受体激动剂其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险 76 低血糖的临床表现 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理屡发低血糖后 可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 77 低血糖可能诱因和预防对策 78 低血糖已纠正了解发生低血糖的原因 调整用药 伴意识障碍者 还可放松短期内的