“三师共管”分级诊疗模式的路径示意图.docx

附件一、“三师共管”分级诊疗模式的路径示意图附件二、厦门市糖尿病全程保健网管理规范（试行）附件三、厦门市高血压病管理路径（试行）附件四：“糖友网”管理信息系统平台规划建设方案（试行）附件一“三师共管”分级诊疗模式的路径示意图 图1：患者下转基层医疗机构路径图2：基层首诊患者管理路径附件二厦门市糖尿病全程保健网管理规范（试行）前言 限于目前医学水平,糖尿病仍然是终身性的疾病,因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症；糖尿病远期目标是通过良好的代谢控制达到预防或延缓慢性并发症发生,提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。除了药物治疗，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。因此,糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理，为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育和管理体系一、“糖友网”管理模式1、“三师共管”模式：是指医院的专科医师、基层医疗卫生机构的全科医师和健康（慢病）管理师，以病人为中心，将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、慢病的防治及康复紧密结合，充分发挥各自优势，履行各自职责，将在医院诊疗后病情稳定下转到社区的以及社区发现的高血压病、糖尿病患者，通过家庭医生签约式服务，吸纳形成网络。实现在专科医师的指导下，全科医师、健康管理师共同为病人进行全方位、多角度、全程的管理。专科医师由医院高年资主治医师组成；全科医师是经培训后取得全科资质的基层医疗卫生机构执业医师；健康管理师是由基层医疗卫生机构选派有一定慢病管理知识基础，经培训并取得国家健康管理师资格的护理、药学、公共卫生医师等组成。2、分级诊疗职责：专科医师：负责对入网患者进行诊断、制定个体化治疗方案、并定期下社区巡诊、带教全科医生、帮扶基层医疗卫生机构使之能胜任对糖尿病患者的日常诊疗；全科医师：负责执行专科医生对患者制定的诊疗方案实施及担负对患者除糖尿病之外的疾病的全科诊疗；实时了解患者病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生，以期尽快解决问题；在专科医生的带教下实现对糖尿病病友的独立诊疗为目的；做好与健康管理师的日常工作沟通交流，参与商定患者个体化健康管理教育方案，解决健康管理师在执行患者健康教育过程中反馈的问题；健康管理师是患者与医生的联系纽带，负责患者日常的随访与健康教育，旨在个人行为干预需要达到预期效果；强化个体化健康教育，指导患者早日实现日常自我管理；及时向医生反馈患者的病情变化情况，负责安排患者下次随诊时间及双向转诊相关事宜。3、质控管理：由上一级医院专科医生或专家制定“糖友网”入网患者的管理路径、流程、目标。执行依据以：（1）、2014年ADA糖尿病诊疗指南；（2）、2013年中国糖尿病防治指南；（3）、2013中国糖尿病防治指南（基层版）；（4）、中国糖尿病护理及教育指南；（5）、国家公共卫生2型糖尿病患者管理服务规范（2013版）作为参照。按循证医学的思维对工作中各个细节严格把关、设计，做到有理有据。并建立完善的质控管理评估体系，利于主管部门对社区中心日常管理监督和考核。4、培训机制：主管部门及上一级医院应担负起对全科医生、护士、管理师的专业实践指导及相关培训工作，设计好培训计划。社区要做好人才培养计划，选送高素质专业技术人员参加相关培训，包括健康管理师、营养师等培训。5、建立联络员协商沟通机制：各基层医疗卫生机构与医院糖尿病科各设立一名转诊联络人，对工作中碰到不能解决的问题，通过双方联络员间的相互沟通解决存在问题，对不能解决的问题上报糖尿病科主任或指定相关项目负责人，由其出面协调。6、制定双向转诊机制，当患者出现需要向上级医院转诊的情况时，由双方联络人进行协调，为患者开绿色通道，联系专家或安排住院治疗，实现医院-社区双向转诊的无缝衔接，确实惠及患者；患者住院治疗过程中，专科医生可根据对患者管理的需要，适时安排全科医生参与患者住院期间的查房工作，以便全科医生及时了解患者诊疗及病情变化情况，有利于全科医生的培养及体现“三师”共同管理的优势；经治疗后病情稳定的患者转回社区进行日常管理，并由医院联络人反馈患者在上级医院的诊疗情况及病历资料，专科医生向全科医生交代后续诊疗及管理事宜，以便社区执行新的管理方案，做到日常诊疗在社区。 二、“糖友网”患者的入网路径1、确定管理对象“糖友网”的入网对象为：（1）、辖区内35岁及以上2型糖尿病患者（包括糖尿病前期）；（2）、通过“双向转诊”由医院下转到社区管理的糖尿病患者。2、辖区内管理对象的发现（型糖尿病的筛查） （1）、2型糖尿病高危人群：年龄 40岁; 有糖调节受损（IGR）史; 超重（ B M I 2 4 k g / m 2）或肥胖（B M I28kg/m 2）和（或）中心型肥胖（男性腰围90cm，女性腰围85cm）;静坐生活方式；一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族;、有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠期糖尿病（GDM）史妇女;高血压（收缩压140和（或）舒张压90mmHg），或正在接受降压治疗;血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl），或正在接受调脂治疗;动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者;有一过性类固醇糖尿病病史者;11多囊卵巢综合征（PCOS）患者;12长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。 （2）、糖尿病风险评估：见表1 （3）、糖尿病筛查的年龄和频率：对于成年人的糖尿病高危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜每3年至少重复筛查一次。65岁及以上老年人每年1次。 （4）、糖尿病筛查的策略：在具备实验室条件的医疗机构中，宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查。 （5）、糖尿病筛查的方法：空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许是，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。 （6）、糖尿病筛查的方式：可通过社区诊断、义诊、健康体检及机构内就诊时进行，或通过其他方式。表1中国糖尿病风险评分表评分指标分值 年龄(岁)20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418 体重指数(kg/m2)22022-23.9124-29.93305腰围(cm)男性75，女性700男性75-79.9，女性70-74.93男性80-84.9，女性75-79.95男性85-89.9，女性80-84.97男性90-94.9，女性85-89.98男性95，女性9010收缩压（mmHg）1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-159816010 糖尿病家族史（父母、同胞、子女）无0有6性别女性0男性2注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分25必须行OGTT检查3、建议筛查流程测定空腹血糖+糖化血红蛋白 空腹血糖5.6mmol/L 其它情况 空腹血糖7.0mmol/ 且糖化血红蛋白50岁的妇女需测定血清TSH注：DKA：糖尿病酮症酸中毒；HbA1c：糖化血红蛋白；BMI：体重指数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇； GFR：肾小球滤过率；TSH：促甲状腺激素 （4）、评估结论：先由全科医生根据患者病史资料及辅助检查结果作出全面的身体健康分析，并作出初步的结论。4、糖尿病患者的确诊与个体化治疗方案制定： (1)、糖尿病患者的确诊：由医院（或对接的上级医院）的糖尿病专科医生根据患者健康评价结果作出诊断，对仍不能确诊的患者提出进一步诊查建议。经培训考核合格的社区全科医师具备糖尿病的诊疗资质，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断，对诊疗有困难的患者，应及时转给专科医师，或在专科医师下社区巡诊时或通过双向转诊机制上转至医院。(2)、个体化治疗方案制定：首先制定最初需要达到的目标及应该采取的措施，综合患者的年龄、心血管疾等病史情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。建议患者戒烟、限酒。根据患者的具体病情处方合理的降糖药物并指导药物的使用。个体化治疗方案制定以方便、适用、价廉效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。 5、糖尿病的教育和日常管理 每个糖尿病管理单位应至少有一名受过专门培训的糖尿病教育护士。定期开设教育课程。最好的糖尿病管理模式是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（专科医师和/或全科医师）、糖尿病管理师（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属。必要时还可以增加眼科、心血管科、肾病、血管外科、足部和心理医师。逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询并得到及时的正确指导，这种系统适合基层医护人员提供糖尿病管理的支持和服务。 (1)、教育和管理的目标和形式 每位糖尿病患者一旦诊断即应接受自我管理教育（DSME），糖尿病教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大课堂式、小组式或个体化的饮食、运动、血糖监测和培养自我管理能力的指导，后二种形式的针对性更强,更易于个体化。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的。(2)、教育的内容1什么是糖尿病（包括疾病的自然进程）;2糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症（包括低血糖的应对）; 3个体化的治疗目标; 4个体化的饮食、运动、用药指导及生活方式干预; 5规范自我血糖监测与胰岛素注射技术; 6定期监测的重要性及指导; 7口腔护理、足部护理、皮肤护理; 8糖尿病患者的社会心理适应指导（家庭支持系统）； 9糖尿病患者记录手册的规范使用及生活日记书写培训。 （3）、糖尿病患者的控制目标糖尿病管理师必须熟悉每位被管理者（患者）的具体情况，领会专科或全科医生为其定制的管理方案的意图，糖尿病患者的控制目标就是糖尿病管理师的工作方向，也是评判管理质量的标准。在执行对患者的日常管理时发现或碰到问题时应及时向全科医生反馈，以共同商讨对策，对不能解决的交由专科医生处理。表4糖尿病患者的控制目标血 糖糖化血红蛋白7.0%(需个别化考虑)空腹(餐前)血糖4.4-7.0mmol/L非空腹时血糖10.0mmol/L血 压收缩压/舒张压140/80mmHg血 脂LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.0，女性1.3TG(mmol/L)1.5TC(mmol/L)4.5 体重指数BMI(kg/m2 )24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性2.5（22mg/g），女性3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率g/min20 (30mg/24小时)主动有氧运动(分钟/周)150(4)、日常随访及要求对初入网患者，执行1次/每2周随访，重点查看患者血糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1c等，讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用，教受支持自我管理健康教育（DSME）课程，确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案。对于血糖控制平稳并达标的患者建议转为1次/月随访，HbA1c每年测定2次；患者经DSME教育后能够自我管理者转为1次/季度随访。对于治疗方案改变或血糖控制没能达标患者，仍按初入网患者执行随访及DSME教育，建议HbA1c每季度测定1次。每次随访时需要监测的项目及要求，见表5。表5 随访监测项目及要求监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高BMI血压空腹/餐后血糖HbA1c尿常规胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功能心电图眼：视力及眼底足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查注：BMI：体重指数；a在条件允许的情况下进行6、双向转诊(1)、转诊目的糖尿病患者适时地实施双向转诊的目的是为了确保得到患者安全和有效的治疗，最大限度地发挥基层医疗卫生机构和综合性医院各自的优势。(2)、转诊对象：转往上级医院1初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。2儿童和年轻人(年龄8.0者；(2)血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3个月后血压14080 mmHg；(3)血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后LDL-C2.6 mmoLL。7糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。8糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。9血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。10.出现严重降糖药物不良反应难以处理者。转往基层医疗卫生机构1初次发现血糖异常者，已明确诊断和确定治疗方案。2糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。3糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估。4经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标者：(1)血糖达标：HbAlc7.0；FPG7.0 mmolL；餐2h血糖10.0 mmoLL；(2)血压达标：14080 mm Hg；(3)血脂达标：LDL-C2.6 mmolL，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。(3)、转诊流程(一)有糖尿病急性并发症或急性靶器官损害者基层医疗卫生机构全科医生接诊后：1迅速评估病情，同时呼叫急救车，给予紧急处理：如吸氧、建立静脉通路、对症用药，与家属沟通并填写病情记录及转诊单，由家属、全科医师和(或)护士及急救人员共同将患者转送至上级医院。评估及救治情况详细记录于健康档案接诊记录中。2参与患者住院期间查房，随访患者病情变化及诊疗情况，并记录在健康档案接诊记录中。3病情稳定后，患者持上级医院治疗方案转回基层医疗卫生机构，由全科医师、健康管理师继续随诊管理，并与患者的专科医师保持紧密联系。(二)无急性并发症和急性靶器官损害全科医师接诊初步评估病情，填写转诊单及病情记录，向患者或家属交代转诊事宜，患者到上级医院就诊，两周内了解患者转诊情况，明确诊断及治疗方案后转回基层医疗卫生机构继续随诊管理。对存在认知障碍或行动困难者，向患者及家属交代转诊事宜，在家属的陪护下转往上级医院。（三）通过建立联络员沟通机制，实现医院-社区双向转诊的无缝衔接。基层医疗机构在日常管理工作中发现需要转诊的患者可由机构内的联络员与上级医院联系，安排患者的转诊事宜；或由全科医师直接与专科医生联系，预约接诊时间、地点；对初诊病情危重的患者或管理中的出现严重并发症者，应启动紧急应急议案，为患者开辟绿色通道，上、下联动，短时间内迅速安排好转诊救治工作。医院专科医师对治疗中病情稳定的糖尿病患者通过转诊信息系统或其他方式下转患者所辖基层医疗卫生机构，全科医师接诊后需向专科医师反馈，并着手开始进行社区日常管理工作。四、“糖友网”的信息系统支持完善的信息系统将对糖尿病患者的数据存贮及统计、资料共享、医患互动、日常管理辅助、科研等带来极大便利，也将使大规模、高质量管理糖尿病患者成为可能。虽然目前我市使用的糖尿病患者管理系统功能有待完善，但仍能实现患者下转、日常随访记录工作、统计报表汇总、管理监视、患者血糖血压控制评估等功能。因此在新的信息系统未投入使用之前，基于此系统对做好转诊患者接应及规范的日常随访记录是基本要求。附件三厦门市高血压病管理路径（试行） “高血压病友全程保健网”管理模式1、“三师组合”团队的组成：每个团队由一名专科医生、一名全科医生、若干名（根据管理的高血压患者数配置）健康管理师组成的管理团队，实施对高血压患者的日常管理。2、分级诊疗职责：（1）专科医生负责对入网患者进行诊断、制定个体化治疗方案、并定期下社区巡诊、带教全科医生、帮扶基层医疗卫生机构使之能胜任对高血压患者的日常诊疗；（2）全科医生负责监督患者对专科医生制定的诊疗方案的执行情况，了解患者病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生，以期尽快解决问题；在专科医生的带教下实现对高血压病友的独立诊疗为目的；做好与健康管理师的日常工作沟通交流，参与商定患者个体化健康管理教育方案，解决健康管理师在执行患者健康教育过程中反馈的问题；（3）健康管理师是患者与医生的联系纽带，负责患者日常的随访与健康教育，旨在个人行为干预需要达到预期效果；强化个体化健康教育，指导患者早日实现日常自我管理；及时向医生反馈患者的病情变化情况，负责安排患者下次随诊时间及双向转诊相关事宜。3、质控管理：由上一级医院专科医生或专家制定“高友网”入网患者的管理路径、流程、目标。执行依据以：（1）2009中国高血压防治指南（基层版）；（2）2010年中国高血压防治指南（具体见以下高血压病管理路径）。4、“高友网”病友入网要求 （1）条件：本辖区及长期在本机构就诊的35岁以上高血压患者。 （2）筛选：鉴于目前我市“高友网”处于初始运作阶段，各基层医疗卫生机构管理能力参差不齐，需要不断积累经验，方能更好地服务更多患者，因此建议各基层医疗卫生机构管对入网者有所选择，以助于工作顺利开展，按计划层层推进，以下几点提供参考：住处离本机构近者，交通便利；时间灵活，可自主安排者；年龄层次分布均衡；对自身健康状况关注度高，主动参与意识强者。（3）入网原则：以自愿加入、主动参与、遵守“协议”为原则。5、“高友网”的管理流程（1）知情同意：向每名自愿接受管理患者详细说明本管理项目的意图，主要内容，应尽的义务及享受的权利，在其沟通交流的同时再次评断是否符合入网要求；允许入网，则与其签署项目协议书，纳入网内管理。（2）建立病历档案：对每一位入网患者，要尽可能详细收集临床资料，为进一步安排专科医生（或专家）制定诊疗计划做准备。（3）个体化评估：为确定个体化治疗目标，初次评估要详细询问高血压及其并发症的情况。对上级医院下转的高血压患者，复习以往的治疗方案和血压控制情况，并进行定期体格检查和化验检查。高血压管理路径一、 高血压的检出（一） 高血压筛查高血压常见症状，称“无声杀手”；建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来；机会性筛查，在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者，健康体检、单位医务室等偶然发现血压升高者；重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群（ BP130-139/85-89mmHg; 肥胖等），建议每半年测一次血压目标：提高人群高血压知晓率（二）血压测量的标准方法：测量工具：电子血压计环境：温度适宜、无噪音；患者、医生均不讲话，保持安静袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。二、高血压的诊断与评估初诊高血压的检查评估（一）病史采集 病史：发病年龄，血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应； 个人史：生活方式（饮食，酒，烟），体力活动，已婚女性注意询问避孕药使用情况；既往史：了解有无冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病等病史 家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄等家族史；社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。（二）体格检查 记录年龄、性别；多次规范测量非同日血压； 老年人测坐位、立位血压； 测身高体重，腰围； 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音（三）实验室检查 基本要求：尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）、血钾、血红蛋白； 常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图；必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，动脉僵硬度等。（四）靶器官损害表现心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢水肿；脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常；肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块，腰部及腹部血管性杂音；周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、血管杂音、足背动脉减弱。（五）排除继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；长期口服避孕药者。（六）血压水平的定义和分级级 别 收缩压/舒张压（mmHg）正常血压 120 和 80正常高值 120139 和/或 8089高血压 140和/或 901级高血压（轻度） 140159 和/或 90992级高血压（中度） 160179 和/或 1001093级高血压（重度） 180 和/或 110单纯收缩期高血压 140 和 90（七）高血压心血管风险简化危险分层RF：危险因子。（八）高血压患者危险分层的评估指标问病史和简单体检： 基本要求 常规要求测量血压，分为1、2、3级 肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm 性别，年龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病 病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 实验室检查 基本要求 常规要求空腹血糖7.0mmol/L 心电图（左室肥厚） 血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底 X线胸片 超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚) 动脉僵硬度（PWV12m/s） 其它必要检查 ：选择性检查项目；：应当检查项目；基本要求：最低要求完成的检查三、高血压的治疗高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注；在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。（一）生活方式干预（二）药物治疗1级高血压低危第一套选用方案 第二套选用方案 尼群地平10mg，每日2次 氨氯地平2.55mg，每早1次依那普利10mg，每日1次 非洛地平缓释片5 mg，每早1次、硝苯地平1020mg，每日23次 贝那普利1020mg，每日12次复方降压片12片，每日23次 拉西地平4mg，每日1次珍菊降压片12片，每日23次 硝苯地平缓释片 20mg 每日12次卡托普利12.525mgmg，每23次氯沙坦50100mg，每日1次降压0号 1片，每日1次； 缬沙坦80160mg，每日1次氢氯噻嗪12.5mg，每早1次； 替米沙坦4080mg，每日1次 吲达帕胺1.252.5mg 每日1次； 比索洛尔 2.55mg，每日1次 美托洛尔12.525mg，每日12次；左旋氨氯地平2.5mg，每早1次11复方卡托普利12片，每日2次； 11硝苯地平控释片30mg，每日1次2级高血压中危 第一套选用方案 第二套选用方案 尼群地平1020mg，每日2次；氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg，每早1次 依那普利20mg，每日2次； 非洛地平缓释5mg +氢氯噻嗪12.5mg 每日1次 氨氯地平5mg，每早1次； 贝那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次非洛地平缓释510 mg，每早1次；拉西地平4mg+美托洛尔12.525mg，每日1次 左旋氨氯地平2.55mg，每早1次；氨氯地平2.55mg+复方阿米洛利半片,每早1次 降压0号 12片，每日1次； 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日12次贝那普利20mg，每日12次； 氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次硝苯地平缓释片 20mg，每日2次；缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次替米沙坦80mg,，每日 1 次； 厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次缬沙坦 160 mg，每早1次； 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次11氯沙坦100mg，每日1次； 11比索洛尔2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次12拉西地平48mg，每日1次； 12培哚普利4mg+吲达帕胺1.25mg每早1次13硝苯地平控释3060mg，每日1次；13缬沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次14比索洛尔2.5 5mg，每早1次14非洛地平缓释片5mg+依那普利10mg，每日1次3级高血压高危第一套选用方案 第二套选用方案1氨氯地平5mg +替米沙坦80mg，每早1次；非洛地平缓释片510mg+美托洛尔 12.5mg，每早1次贝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次；缬沙坦160mg+氨氯地平5mg ，每日1次非洛地平缓释片510mg+氢氯噻嗪12.5mg，每日1次；氨氯地平5mg +培哚普利4mg，每早1次硝苯地平控释片30mg+依那普利10mg，每日1次；比索洛尔5mg+氨氯地平5mg，每日1次氨氯地平5mg+复方阿米洛利1片，每早1次； 左旋氨氯地平5mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次；氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次（三）高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（65岁）高血压患者血压降至150/90mmHg以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg以下；如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下，降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注。在治疗高血压的同时，干预患者的所有危险因素，并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。（四）高血压治疗血压达标时间原则：能耐受，尽早达标；长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周，并坚持长期达标；若对药物耐受性差或老年人，血压达标时间可适当延长。四、高血压预防和教育广泛宣传高血压防治知识，如利用讲座、健康教育画廊和板报等，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治知识和技能；鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。易患高血压人群每6个月测血压一次。易患高血压对象的标准血压高值：收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；肥胖和/或腰围：男90 cm，女85 cm）；长期膳食高盐；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。五、高血压的管理（一）高血压分层分级管理内容项目 一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月后仍140/90 即开始可随访1个月后仍140/90 即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3 周 一次2 周 一次1 周 一次常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI 、腰围血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次转诊必要时必要时必要时（二）高血压管理级别与调整根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。伴心脑血管病，糖尿病高危3级管理：长期不变伴靶器官损害 高危3级管理：一般不变仅据血压水平 高危3级管理：可调整 或1-2个危险因素 中危2级管理：可调整 管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的， 可谨慎降低管理级别 对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理六、高血压患者的双向转诊（一）转上级医院：社区初诊的高血压患者，如有以下情况：1患者年龄小且血压水平达三级2高血压急症3怀疑继发性高血压的患者4妊娠和哺乳期妇女在社区随访的高血压患者，如有以下情况：1按治疗方案用药2-3月，血压不达标者2血压控制平稳的患者，再度出现血压升高，并难以控制者3血压波动较大，临床处理有困难者4随访过程中出现新的严重临床疾患5患者服用降血压后出现不能解释或难以处理的不良反应6高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难者（二）转回社区：1 诊断明确2 治疗方案确定3 病情稳定附件四：“糖友网”管理信息系统平台规划建设方案（试行）一、背景与目标“糖友网”，全称为“厦门市糖尿病病友全程保健网”，旨在给糖尿病患者提供精细化管理与全程保健，探索更为有效的慢病管理模式。在全市范围内，由厦门市卫生和计划生育委员会牵头建成覆盖全市三级医院和38家社区卫生服务中心/乡镇卫生院的、为糖尿病患者提供医疗和日常保健的服务平台。“糖友网”创新性地提出“三师共管”的模式，即由专科医生、全科医生、健康管理师组成管理团队。在此模式下建立“三师共管”服务模式，入网的病友首先由三级医院的糖尿病专科医生进行诊断与并发症的筛查，制定个体化的治疗与管理方案；全科医生负责病友的日常病情管理，监督治疗方案的执行情况，当病情变化或反复时及时与专科医生联络、获得医疗指导；而健康管理师则负责实施专科医生制定的管理方案，配合全科医师进行日常随访与患者健康教育等工作。为帮助“糖友网”参与各方有效实现各自职能、达到对糖尿病病友全程关照的目标，拟建立“糖友网”软件平台。在厦门市民健康信息系统基础上，充分结合基层医疗卫生信息系统、慢性病一体化管理信息系统及分级诊疗协作平台，利用医院和社区之间的互联互通，实施建设“糖友网”平台，探索实现糖尿病患者的分级诊疗。并研究和制定推动落实“三师共管”管理模式的相关配套制度以及激励机制等，就可能面临的问题和困难探索有效的保障措施。通过“糖友网”平台，专科医生、全科医生、健康管理师“三师共管”，为进入糖友网的病友提供个性化的专业医疗和健康管理服务，让病友切实享受到“安心、省心和舒心”的贴身服务。安心“三师共管”的专业服务，让患者及其家人更放心。省心无需劳心抢三级医院的专家号，身边社区医院就能为患者提供专家服务，省时省力又省心。舒心“三对一”更全面更顺畅的沟通服务，让患者开开心心用社区的价格享三甲医院的服务。二、服务流程“三师共管”服务模式，对经专科医生诊断和并发症筛查之后、进入“糖友网”的病友提供建立档案、病情管理、定期随访、血糖监测、健康教育、转诊等一系列医疗和保健服务。“三师共管”的服务流程如下图所示：三、平台及APP功能“糖友网”平台提供糖尿病患者经三级医院专科医生确诊之后申请加入“糖友网”到病情得到有效控制、健康状况稳定后退出“糖友网”的全程管理。管理全过程如下所示： “糖友网”平台主要包括综合服务网络平台及移动应用APP两大部分。其中综合服务网络平台包含数据中心并提供各种云服务应用的接口，移动APP则为“糖友网”平台的各类用户提供定制的移动应用功能。主要功能说明如下：1、“糖友网”服务云平台糖友网服务云平台，以患者统一身份识别为主线，整合患者健康档案，建立糖尿病数据中心，通过数据的采集、交换、共享和展示提供数据服务，同时提供平台管理、信息安全、平台接入等基础服务。在此基础上，通过各类基于平台的应用，为平台主要用户专科医生、全科医生、健康管理师实现“三师共管”管理模式下的服务流程提供信息平台支撑，并为入网患者提供相应的医患互动、自我健康管理等功能。此外，平台还可以为第三方健康服务机构、运营商、银行、保险公司等提供标准接口，通过第三方的增值服务为入网患者提供更加优质、便利的服务，提高其疾病管理和控制能力、提升生活质量。平台还可