企业培训_制程异常案例培训教材

2008 6 17 制程异常案例培训 以下案例选自生产制程质量异常 通过对既往案例的回顾 分析 使我们的制程质量监控能力得到提升 处理能力得到加强 质量水平迈上新台阶 前言 2008 6 17 避免重复发生同样的错误 异常问题的及时处理 查找工作中的不足 起到改善作用 作为素材 培训新员工 持续改进制程能力 培训目的 2008 6 17 案例 糖浆pH值异常 一 事件描述1 GA线在20080430晚班2 35测到307 一级储糖缸 缸 糖浆pH 4 35BRIX 60 3 BX pH值小于我司控制标准 5 0 8 5 但此时生产已将该缸糖浆 约1000L 送入309 二级储糖缸 此时309 中存有余糖4000L左右 知此情况后 我部当即要求生产停用309 缸糖浆 并检测307 缸缸内的工艺水 pH 7 08 和309 缸糖浆 pH 5 60BRIX 58 9 BX 2 此该糖浆经请示领导 并组织品尝无异常后管制使用 在使用该糖浆过程中 每半小时检测一次pH值 其后因pH 4 69而停用 最后排掉约900升糖浆 二 原因分析1 糖浆pH值推移图 2 从以上表格可看出糖浆pH值随着时间的推移而不断下降 糖浆在此过程是不断被酸化 在pH值降至一定时 pH值趋于稳定 制程异常培训 2008 6 17 3 原糖硫化物过多 造成糖浆溶解后酸化 最后导致pH值不合格 4 因当天是五步CIP结束后开机溶的首缸糖 可能会有酸液残留的可能 残留酸液会在糖浆中起催化作用 导致糖浆酸化 5 因当天是五步CIP 生产会在溶糖过程中配制酸碱 而溶糖回流管与酸缸循环管为同一管路 可能存在管路单向阀故障 引致有少量酸液经回流管返流至缸内的可能性 三 纠正措施1 检测到糖浆pH值异常 当即停用该糖浆 2 向上级汇报此事经过 请示对事件的解决方法 3 组织生产 提取 品检 晚班品管未到 三方对糖浆进行感观品尝 4 品检部在生产调配加糖前 先进行检测 检测合格后 方许加糖 5 在309 糖浆pH值小于标准时 及时向上级汇报 并停止使用 排放处理 6 检糖浆样进行相应微检处理 7 隔离使用了pH值异常糖浆的产品 制程异常培训 案例 糖浆pH值异常 2008 6 17 四 预防措施1 生产在溶糖后 糖浆经品检检测合格后方允许打至二级储糖缸 2 生产加强对员工操作流程的培训力度 3 在线各部门间加强相互间的沟通 协调 4 溶糖系统在溶糖完毕后方许做溶糖系统的三步或五步法 5 检测异常时 要及时取样复检 并可作物料 仪器 人员等方面的对比试验 异常产品按 不合格品处理规范 操作 制程异常培训 案例 糖浆pH值异常 2008 6 17 一 事件描述 日甲班 白罐1 用于复测白罐2 用于测半成品17 14取第12缸303 复测第14缸302 半成品首测 用白罐1取302 的半成品首检Brix 8 58误认为是303 的检测结果 对303 再次取样验Brix 8 72 判定303 302 Brix合格 导致302 整缸糖度偏低 二 原因分析我部调配人员交接不清 吃饭时间 取样检测出错 同时取两样 检测不对应 三 纠正措施因复测时302 缸产品已经灌注结束 故立即对该缸灌注后的产品追踪验证 并进行隔离 共1356箱 案例2FA线调配302 Brix异常 制程异常培训 1 2 2008 6 17 四 预防措施1 提高品检岗位人员的责任心和业务水平 进行综合考核 各级管理人员加强督导和巡查 2 提高交接班的质量 现场交接 当面交接 书面交接 落实到人 避免出现交接不到位的情况 3 取样白罐标示清楚 如复测 半成品 糖浆等 专罐专用 且每次只许取1个样 专人负责 警示提醒 4 检测设备定时校正调零 尤在检测糖浆后 条件允许做检测对比 5 新进人员操作时 老员工要对其从取样到检测的每个细节进行全程监督 随时纠偏 现场考核 决定是否可以上岗操作 6 新进人员或不熟练检测员在吃饭等异常时间段不可单人操作一条线或两条线 领班要及时掌握相关情况 合理安排人手 7 检测异常时 要及时取样复检 必要时对两条线取样检测 异常产品按 不合格品处理规范 操作 案例2FA线调配302 Brix异常 制程异常培训 2008 6 17 一 事件描述客户投诉质量问题描述 饮料口味略苦 其它正常 生产日期及批号 20070811FA 有3个未开启样品 客诉时间 2007年9月14日 客诉市场 福建泉州 二 原因分析1 根据客诉的生产时间确定出为调配的第 缸2 品管部对所送回的饮料样品进行全面检测 其理化指标检测以及气味均正常 滋味与正常产品相比略有差异 饮料入口后略有苦味 经分析造成产品口味偏苦的原因应是生产调配中所使用的原茶汁 即草本原料 出现异常而导致的 3 对进行保温的留样品组织各相关部门进行再次感官鉴定 确定该缸半成品确实存在口味略苦现象 因提取是6 8小时对缓冲缸排空一次 追溯后面三缸产品 部分感官评价员发现口味存在较轻微的发苦现象 案例3茶汁偏苦投诉 制程异常培训 2008 6 17 三 纠正措施1 调查后集团决定对以上4缸产品5160箱启动招回程序 因该生产批号的异常品大部分销售完毕 只从市场招回约1272箱的产品进行报废 2 生产 品检 品管规范品尝方法 四 预防措施1 配料部 提取部加强草本原料的进厂验收 配比控制以及使用时进行严格的外观检查和原汁感官鉴定 2 品检部 生产部加强原茶汁及半成品调配过程的感官品评监控 科学规范感官评定的方法 培训 责任 3 品管部加强成品感官质量的控制 优化成品感官品评的方法 4 集团品管组织成立感官鉴评小组 加强感官品评 5 集团品管 厂务发文 明确各级管理人员对感官品评责任 案例3茶汁偏苦投诉 制程异常培训 2008 6 17 一 案例内容 1 时间 2006年05月24日2 地点 SC线调配岗3 事件经过 20060524下午13 30左右 调配品检员正常取样复测SC线第8缸210缸半成品茶汁时 测得糖度为8 71 相对比于初测糖度8 82 低 该品检员即对此缸半成品茶汁进行复测 复测结果8 49 品检员即报告领班 领班即去现场查看调配缸 此时调配缸里已没有料液 之后即对灌注后的半成品进行复测 复测结果为8 36 二 原因分析210缸进料阀及CIP阀门由于偶然的原因 关闭不严 慢慢漏水造成 三 预防措施增加每月定期对前处理 溶糖 CIP 调配工序 的所有阀门进行检查 发现异常品 及时排除 制程异常培训 案例4200060524SC线调配半成品糖度下降 2008 6 17 一 案例内容 1 时间 2007年01月21日2 地点 SC线调配岗3 事件经过 2007年元月21日晚班SC线进完第27缸 210 缸 茶汁后 品检员感官品评茶汁口感时 感觉有甜味 后经过调查确认 第27缸 210 缸 进茶前还存有210 缸上一循环第24缸的500L半成品 二 原因分析操作工观察 判断 操作失误 当时第26缸209 缸调配好后报警 操作工随意观察显示面板 误以为是第24缸210 缸抽完报警 马上拆下转换板上与210 缸相连的接头 导致第24缸还有500L半成品留在第27缸最早进入的茶汁中 三 预防措施调配岗一些人为的操作 必须一人操作 一人监督 完毕后 及时作好相关记录 组长确认 制程异常培训 案例520070121第27缸半成品未抽完进茶汁的事故 2008 6 17 一 案例内容 1 时间 2007年12月16日2 地点 SA线灌注岗3 事件经过 2007年12月16日 SC线因包装机熔胶炉故障 15日22 50至16日5 45工程部抢修结束 5 30时 SC线领班为考虑提高生产效率 决定利用正在生产的SA线料液对SC线热交换器管道进行顶水 未征求品检同意即进行操作 后因操作失误导致回流的半成品进入SA线灌注 品检员发现后及时采取措施 但SA线已生产出糖度偏低的产品约119箱 事后已按品检部门要求 进行转次品处理 二 原因分析 这是一起违章操作的质量事故 1 SC线领班在生产过程中 未按规定知会相关部门 是一种违章操作 武断行为 2 SC线领班在事件中 未及时与各部门领班或管理人员沟通 在不知会SA线当班负责人的情况下强行换管道 违背了公司管理规定 3 SC线调配组长在得到上级不合理的生产指令后 未进行分析评估 愚昧服从 SA线调配组长虽提出了反对意见 但未坚持规范操作或向直属上级汇报 属管理失职 三 纠正及预防建议措施 1 所有生产人员禁止违反生产操作工艺 严格按作业指导书操作 2 生产领班明确职责 跨线作业时 及时与相关部门及人员沟通 协调 3 生产管理人员正确对待下属意见 禁止独断专行 制程异常培训 案例6违章操作导致糖度降低 2008 6 17 一 案例内容 1 时间 2007年12月16日地点 生产车间灌注岗事件经过 生产部灌注岗操作工在20071216产品生产结束时 在灌注机的水沟里发现半截黑色密封圈 立即检查灌注机各个灌注头的密封圈 发现40 43 灌注头气芯密封圈严重磨损 其中43 灌注头气芯密封圈只有一半 二 原因分析1 灌注头气芯密封圈严重磨损 CIP时被水冲落下来 三 纠正措施1 工程部及时更换40 43 灌注头气芯密封圈 2 检查其它50个灌注头气芯密封圈使用状况 如有磨损 及时更换 四 预防措施1 每日生产结束CIP时需检查每一个灌注头密封圈的使用状况 如需更换 及时更换 2 生产过程中生产部应关注灌注头有无漏料现象 如有漏料应及时停机检查 以防密封圈掉落到产品中去 案例7灌注岗发现异常物质 制程异常培训 2008 6 17 一 事件经过 20071022FA线晚班 第二天开机生产前 热封样罐卷封很不稳定 多次调机 07 36开机生产第二天产品 在线QC检测外观和内部尺寸 6 OL 不够 复检合格 此时底盖喷码出现不良 领班处理底盖喷码 待现场跟进处理完毕后 时间已经到了07 58 后进行工作交接 早班接班后08 15才做灌注量检测 检测结果为净含量平均值低于控制下限 二 原因分析1 开机时间较晚 检测项目多 后段喷码异常 还要做日常5S 人力紧张 2 开机后未进行首检项 没有和接班人员交接清楚 三 预防措施1 正式开机后必须尽快对所有检测项目全检 做到质量状况心中有数 不存在质量的不确定性 2 夜班开机后到下班前的日常卫生清理要在检测完毕后再去完成 3 异常时段人力不足时可以抽调临线或调配人员配合检测 也可寻求其他部门人员协助 4 因交班时未来得及检测项目请与接班人员交接清楚 交接班不清 不能下班 案例8净含量平均值低于控制标准 制程异常培训 2008 6 17 案例9净含量平均值低于控制标准 一 事件经过 20071025FB线 夜班03 20抽检灌注量 单罐灌注量合格 平均320 5g 复测一组平均值为320 7g 调机后03 45抽检灌注量平均值为320 8g 调机后03 55抽检灌注量平均值为320 2g 调机后04 00抽检灌注量平均值为321 0g 品管取样检测净含量平均值不足 确定净含量不足成品板号 到成品仓进行验证 平均每板抽取一箱 如平均值不合格 重新包装达到均重 二 原因分析1 灌注机进料阀故障 三 纠正措施1 调机合格后正式生产 2 未按要求依不合格品处理规范对不良产品进行隔离纠正 制程异常培训 2008 6 17 四 预防措施1 工程调整一次后检测灌注量 发现平均值仍不合格 且平均值仅增加0 2g 说明该调整方法效果不佳 用同样的方法再次调整后最好正常速度热封52罐后马上停机 检测合格后正式生产 2 生产过程中要确保聚液盘液位高度 3 调整前的不合格品要进行适宜处理 可以把不良品与其他合格品混卸 在线达到均重效果 4 对造成质量隐患的设备修复 5 在确保灌注量 每罐净含量和均重 前提下 才考虑节约成本 案例9净含量平均值低于控制标准 制程异常培训 2008 6 17 一 案例内容 1 时间 2006年03月21日2 地点 灌注岗3 事件经过 2006年03月21日03 08 03 14期间 SC线灌注工序操作工发现灌注机17 灌注头漏料严重 立即停机 通知品检 工程人员检查 经查 发现17 灌注头的硅胶垫片的紧固螺丝掉了一个 还剩两个 工程马上找备件装上 当时怀疑掉落的螺丝会灌入产品中 遂隔离产品20060320194SC一板 21日08 40左右 操作工搞卫生时在17 灌注头下托罐器旁边找到脱落的紧固螺丝 二 原因分析1 生产部操作工装灌注头时紧固螺丝未完全锁紧 2 工程部维修人员未对装好的灌注头进行检查 三 纠正预防措施1 在装好机器后 生产部组长或领班要对员工的装配工作进行检查 2 工程部维修员在装配完成后要对其质量进行检查确认 3 生产中出现异常情况 各部门须及时通知相关部门 共同分析 及时有效解决 制程异常培训 案例10灌注机17 灌注头硅胶垫片紧固螺丝掉落 2008 6 17 一 案例内容 1 时间 2007年12月06日 12月16日2 地点 SA线灌注岗3 事件经过 007年12月6日06 30 SA线灌注结束后 工程对灌注头漏料情况进行检查处理 在检查44 头时 发现排气杆上没有密封圈 立即对其他灌注头进行检查 发现7 头上也没有密封圈 2007年12月16日中间法CIP结束后 确认灌注机密封圈正常 5 14开机灌注 因调配供料不及 灌注岗5 51分停机 操作工发现52 灌注头轻微漏料 立即进行检查 发现52 排气 杆的密封圈脱落 二 原因分析1 设备大修期间 为防止排气杆脱落 对排气杆进行了改造 直杆和弯钩加装插销固定 个别杆加工不直 灌注时摩擦 斜切密封圈 2 脱落的均为新装的密封圈 新装的密封圈为国产配件 弹性 强度比进口原装配件差 易脱落 三 纠正 预防措施1 考虑到灌注头排气杆结构改造前没有出现以上事故 因此已恢复到改造之前的状态 2 灌注机排气杆密封圈全部更换为进口原装配件 加强备件管理 3 生产过程中 利用停机或擦油污的时间 确保每2小时检查一次灌注头密封圈及相关设备 制程异常培训 案例11灌注机灌注头排气杆密封圈脱落 2008 6 17 一 事件经过 20070909FB线18 10检测外部尺寸时发现3 厚度偏大 1 40mm 1 45mm 1 44mm 立即解剖检查皱纹度50 以上 调整后检测合格 追溯相关过程 1 16 10检测内部尺寸3 OL 54 69 和4 OL 52 85 调整后检测3 OL 及外观均合格 16 404 OL 二次调机后合格 工程人员知会我部人员3 和4 均调整了底座压力 所以我部人员并未对皱纹度进行检测 2 合格后品检人员进行灌注量检测 后对整条生产线巡检 3 17 15取外部尺寸 18 10检测该样品 经询问才知调整过二道轮 故从调机3 4 OL 不足开始隔离到18 14调机前的产品 20070909108FB 129FB共22板产品 二 原因分析1 双方沟通不到位 工程部人员作为设备运行状态的调整或改变者 没有知会在线QC 靠QC被动的去观察去询问存在沟通不畅情况 可能存在听错 听漏的现象 也增加沟通时间 案例12FB线厚度和皱纹度偏大隔离及处理 制程异常培训 2008 6 17 这对我们快节奏的流水线是致命的 原则上应依谁改变什么谁要负责第一时间尽快的详细的知会相关职能部门 大家共同参与 起到把关预防作用 2 检测人员没有按作业要求规范作业 调机后未及时做控制点的全检工作 三 预防措施1 参与方增加沟通 生产 工程和品检单方面或双方面的做法影响到他方的工作时 必须事前或事后尽快时间通知未掌握信息的一方 可以保证不存在质量隐患 2 产品实现过程中的任何一个点 环节改变都要及时检测可能会使产品的某项功能改变的部位 如本节要及时检测内部尺寸 外观 外部尺寸 3 及时检测卷封厚度 头道卷封正常情况下如卷封厚度在标准内也可以认为皱纹度是合格的 只作为参考 卷封厚度基本上可以决定皱纹度状况 4 内部尺寸都是在调机后第一时间检测的 从卷封投影图象基本可以判断卷封质量的所有情况 如图象显示身钩 盖钩未压紧 中间是黑色的 图像也会显示卷封厚度是偏大的 那么我们要立即复测紧密度 5 调机后属异常时段 为确保质量 提高效率 各部门应协调作业 生产看外观 工程检测紧密度 我部检测内部尺寸 这是各部门已明确的工作职责 案例12FB线厚度和皱纹度偏大隔离及处理 制程异常培训 2008 6 17 一 案例内容 1 时间 2006年05月26日2 地点 SC线卷封岗3 事件经过 20050526日晚班 品检检查卷封质量 发现卷边严重擦伤 通知工程部 调机员检查发现一道滚轮严重磨损 遂更换滚轮 试封后发现卷封盖钩下塌未钩合的严重不良 停机检查 发现刚换上的为二道滚轮 二 原因分析错把二道滚轮当作一道滚轮三 预防措施1 在更换备件时 维修员选型 工程师或技师确认无误后才允许更换 2 换好备件后需慢速试机 检查合格后才正常运行 制程异常培训 案例1320060526SC线卷封机换错滚轮 2008 6 17 一 案例内容 1 时间 2007年06月24日2 地点 SD线卷封岗3 事件经过 6月24日SD线中班品检员在制程室交接班后 于15 55来到SD线现场 发现液位机桶内有3罐扁罐 其中2罐罐身有孔洞 他当时个人认为卷封机有卡罐的可能 立即进入灌注间询问灌注岗操作工及查看其操作报表未果 到卸垛岗找到其组长 得知为封口机在15 45左右出现9号报警 产品在出口星轮处卡了一下 消除报警后开机 总停机时间约30秒 回到液位机处试打样罐确认合格后于取样台发现产品有扁罐现象 立即 16 01 知会生产停机 检查为出口星轮处卡一扁罐 造成次品8458罐 制程异常培训 案例14封口机造成扁罐事故 2008 6 17 二 原因分析 1 设备出现故障报警 在没有弄清楚原因的情况下就开机是造成此次事故的主要原因 2 卡罐时 生产部未通知品检部人员 品检人员在在制程室进行交班 生产现场没人监控 是造成事故的间接原因 3 中班品检员接班后忽视了马上检查产品外观 致使次品多生产6分钟 三 纠正预防措施 1 生产部加强培训 提高员工的质量意识 设备出现故障时 必须查找原因 加强产品自检工作 2 封口机卡罐无论是罐路 滚轮还是星轮处造成停机 生产部必须通知我部人员进行外观检测合格后开机 内部尺寸检测视情况而定 3 工程部在卷封机出口处加装电眼控制停机 若卡有罐子 卷封机自动停机 制程异常培训 案例14封口机造成扁罐事故 2008 6 17 一 案例内容 1 时间 2007年09月26日2 地点 SC线装篮岗3 事件经过 2007年9月26日早班8 55制程领班在检查底盖喷码时发现一罐面盖严重变形产品 底码为20070926 018SC 立即追查发现装篮机输送带外侧 驱动侧 的第2个压罐器倾斜致使出现该缺陷 每层一罐 停机知会工程部进行调整 同时对已入库的SC线25日 24日的产品进行排查 发现25日全天都有此现象 24日自中班16 35分即20070924 109SC开20070926 020SC结束 共计56984箱 返工挑选 共挑出次品3154罐 二 原因分析 1 装篮阻罐器螺丝松动 倾斜 阻罐时压扁面盖 2 生产 品检 工程部人员检查不到位 三 纠正及预防建议措施 1 锁紧装篮阻罐器螺丝 2 生产 品检人员严格按要求检查罐体外观 同时要检查设备的运行情况 3 工程部定期检查设备的运行情况 同时做好润滑工作 制程异常培训 案例15装篮压罐器倾斜致使面盖变形 2008 6 17 案例16油性笔标识产品混入产品中 制程异常培训 一 事件描述 按生产计划将要换罐 德通CCTV换为升兴CCTV 生产部未及时通知当班品检 自己预封16罐 前后2罐罐身用油性笔涂画作标记 三人在卷封出口及装篮端跟踪样罐 整个操作过程生产人员均没有告知当班品检 后当班品检工作中发现生产人员神色慌张 询问得知样罐没有及时取出 已混入产品中 根据放罐时间 判断该混入样罐位于12R54 12R55 12R56篮中 生产人员决定对该时段产品杀菌后在卸篮处进行现场挑选 我部已开信息反馈单 如果第一道挑选工序没有准确挑出混入样罐 执行第二道程序隔离挑选 下一班品检现场监督 跟进 直至全部找到 二 事故原因 生产方面追求生产效率 生产管理人员对员工培训不到位 现场出现质量问题不及时向QC反馈 双方沟通不足 三 预防措施 对上线使用 试验 之任何原材料 非QC QA人员或无QC现场监控时不得对其进行涂画标识 2008 6 17 案例16油性笔标识产品混入产品中 制程异常培训 班组加强相关质量培训 提高岗位员工质量意识 部门之间加强沟通 以避免监控漏洞 换罐 盖或原材料验证使用时 生产要及时知会品检进行首检 跟进过程在线挑选 品检接班后 跟进 升兴油性笔标识罐混入产品 在线挑选事宜 生产先将5 釜第4 5 6篮产品调到第1 2 3篮前先卸 生产安排3人在卸篮处挑选 当产品由挡板推到板式输送带上时 生产人员在此将产品扒开 检查罐底 挑出罐底用油性笔涂画之产品 再安排2人在风干机后单输送带挑选 第4篮开始卸篮时 产品板号为190FB 至第6篮卸完时 生产人员在卸篮处挑出1罐升兴罐无涂抹之产品 生产挑出 其未记录具体篮 继续卸第1 3篮 生产挑选完1 3篮未挑出其他升兴罐 于是我部隔离该5 釜产品 该釜产品板号为 20070508190FB 20070508196FB共7板产品 生产结束后 生产部再次组织人员开箱逐一进行挑选 在第191板中挑出剩余15罐 将其中已标记3罐取出拿回制程检验室 其余未标记的正常升兴罐未取回 当作正品处理 之前隔离的7板产品解除隔离 放回正品区位 在整件事故发生过程中生产人员均称只混入2罐油性笔涂画之产品 实际却挑选出3罐油性笔涂画之产品 2008 6 17 一 事件描述20070306FB线中班4 杀菌釜6篮产品在预热过程中压力突然增大到4 0bar 导致一釜产品严重变形 经检查发现记录仪压力传感器数据接头已与传感器分离 二 原因分析设备在运输或安装过程中传感器被撞过 以至受了伤 只是连接的塑胶接头有裂缝但没有完全脱离 以至时间长了被振脱或生产员工在拔 插门的插销时被胳膊肘或工服的衣袖无意碰到而脱落 FA线2 杀菌釜在安装过程中就发现压力传感器的次接头被撞断的情况 三 纠正措施1 产品处理 该釜扁罐产品转釜完成杀菌过程 制程现场隔离 QA转次作福利饮用 2 设备检修 工程人员对压力急剧上升查明原因 更换压力传感器 空釜杀菌验证正常后 再使用该釜 案例17整釜产品扁罐的原因与改进 制程异常培训 2008 6 17 四 预防措施1 教育生产操作工 在操作任何设备时发生报警情况应高度集中 不明事故原因报警在未排除的情况下 应立即切断电源 以免事态的扩大 并立即通知工程人员前来处理 2 加装压力传感器防护罩 3 对阀门控制进行时间改造 4 将安全阀的整定压力由4bar该为2 1bar 5 我QC新进人员实习 老员工进行岗位培训 与我部作业规范无关的设备部件禁止触摸 碰撞 涉及到如设备操作 查看按钮 开关 阀门等密切关系到设备运行状态突然改变的关键部件 负责帮带人员现场立即考核 模拟操作 确认新员工正确操作后方可上岗 6 完善程序 设置各阶段压力上限 超出上限进行排气 7 杀菌过程中特别是在升温和冷却阶段时出现压力的突然升降 必须立刻由品检 生产 工程进行现场会诊 判定是否可以继续使用 杀菌釜检修后要进行空釜验证 案例17整釜产品扁罐的原因与改进 制程异常培训 2008 6 17 案例18整釜产品扁罐 一 事件描述1 GB线在20060606晚班在14R2 釜杀菌过程进入冷却排水前气压突然上升至1 6Bar左右 造成该釜产品批量性扁罐 当时工程 生产 品检在场 2 GB线在20070713中班在11R2 釜杀菌过程进入冷却阶段降温至53度 压力0 4KG CM2时 压力突然增大至1 35KG CM2 持续时间1 2分钟 此时杀菌釜报警 当时生产操作工没在意只是直接消除报警 然后急速降压 造成该釜产品批量性扁罐 当时此批产品于真空打检处击出较多扁罐 经检查才得以发现 二 原因分析1 以上事件都是GB线2 杀菌釜 2 疑为杀菌釜排压电磁阀故障或程序异常引起 三 纠正措施1 产品处理 该扁罐产品 制程现场隔离 挑选后 转次品 2 设备检修 工程人员对杀菌釜检查 但未找出具体原因 其后对杀菌釜进行多次空釜杀菌 空釜杀菌过程无异常后 才进产品杀菌 3 生产 工程 品检三方当天专人跟进2 釜杀菌过程监控 制程异常培训 2008 6 17 四 预防措施1 对杀菌釜进压缩空气管道加装手动阀 2 工程人员定期对杀菌釜进行检查 3 培训工程 生产 品检三个部门人员对杀菌釜杀菌过程异常的异状 4 培训杀菌岗员工 在操作时发生报警情况应高度集中 事故原因在未明的情况下 对杀菌釜的压力表 水银温度计应及时关注 若有压力表或水银温度计有数值有异常 应立即采取相应措施 以免事态的扩大 并立即通知工程 品检 生产领班等人员前来处理 5 杀菌岗在醒目位置张贴 杀菌釜异常问题处理方法 6 装卸篮与杀菌岗操作人员定时对产品进行抽检 7 我QC新进人员实习 老员工进行岗位培训 与我部作业规范无关的设备部件禁止触摸 碰撞 涉及到如设备操作 查看按钮 开关 阀门等密切系到设备运行状态突然改变的关键部件 负责帮带人员现场立即考核 模拟操作 确认新员工正确操作后方可上岗 8 杀菌过程中特别是在升温和冷却阶段时出现压力的突然升降 必须立刻由品检 生产 工程进行现场会诊 判定是否可以继续使用 杀菌釜检修后要进行空釜验证 案例18整釜产品扁罐 制程异常培训 2008 6 17 一 案例内容 1 时间 2006年02月08日2 地点 杀菌岗3 事件经过 20060208 SC线2 杀菌釜5R恒温时水银温度计显示温度122 9 较前几个循环有升高 而釜底和热交换后温度均不变 品检员通知工程部调整 6R调高恒温时釜底和热交换后温度 分别达122 5 121 5 水银温度为124 8 7R调低恒温时釜底和热交换后温度 分别达121 1 121 5 水银温度123 3 记录仪温度下降至120 8 9R调高记录仪显示温度 恒温时为121 6 13R测Fo值 第1 3 4 6篮第三层吸盘下样罐的Fo值分别为15 04 13 99 14 45 15 13 低于产品的杀菌工艺控制要求 制程异常培训 案例19杀菌釜调整温度失误导致杀菌温度偏低 2008 6 17 二 原因分析1 2 杀菌釜在5R时水银温度计坏掉 显示温度偏高 2 品检员分析判断失误 当出现温度异常时 品检员认为水银温度计不会坏 其他显示温度有漂移 通知工程部调整 3 工程部调整前分析有误 调整不当 6R本意想调低温度 结果反而调高了 7R调整温度调得太低 恒温时实际温度低于121 0 9R调记录仪温度 实际上不参与控制 等于没有调整实际温度 4 杀菌控制温度调整后 没有在下一循环及时跟踪验证 制程异常培训 案例19杀菌釜调整温度失误导致杀菌温度偏低 2008 6 17 三 纠正 预防措施1 隔离此时间段的产品 进行杀菌效果的风险分析 查阅5R 13R之间升温 恒温时间 温度 确定9R 13R的产品存在温度和时间不足的风险 重点隔离 扩大两倍抽样作商业无菌保温试验和菌落培养试验 此批隔离品第一次箱检后放置一个月进行第二次箱检 综合分析试验和箱检情况 决定此批产品的放行 2 明确工艺参数调整的批准权限 杀菌釜的重要设置参数调整 需品检 工程 生产 品管四个部门探讨同意 报厂长批准 3 杀菌釜的重要设置参数调整后必须作一次空釜运行观察 随后下循环杀菌产品时必须在检测一次Fo值来验证 制程异常培训 案例19杀菌釜调整温度失误导致杀菌温度偏低 2008 6 17 一 案例内容 1 时间 2006年05月13日2 地点 SC线杀菌岗3 事件经过 2006年5月13日早班 品检员检查1R2恒温时的参数 发现在执行恒温21分钟的杀菌程序 此时釜内装有满釜六篮产品 马上通知杀菌组长 改为手动 修改恒温时间为正常的18分钟 二 原因分析5月12日晚班2 釜最后一个循环是生产结束产品 只有三篮 选用的是恒温21分钟的杀菌程序 操作工在作完CIP后 未把杀菌程序改回正常恒温18分钟的程序 三 预防措施每天每个杀菌釜第一循环选用杀菌程序时 必须经过杀菌组长的确认无误 签名后才能启动程序 品检员核实 制程异常培训 案例20杀菌釜第一循环选错程序 2008 6 17 一 案例内容 1 时间 2007年02月21日2 地点 SD线杀菌岗3 事件经过 2007年02月21日 SD线6R7从17 48开始升温 至11分钟时水银温度计温度显示114 9 而压力表压力显示3 3bar 记录仪显示压力1 03bar 操作工及时转为手动控制 卸压至表压1 5bar 再打至自动控制 表压显示2 0bar 记录仪显示0 56bar 通知工程部维修员检查 复位 两种压力显示基本一致 正常 继续杀菌 产品出釜后瘪罐较多 其中第六篮 釜底 比率达50 其他篮约10 2月22日此釜产品全部返工挑选 共挑出瘪罐3968罐 比率24 5 二 原因分析1 杀菌釜记录仪的压力传感器故障 2 杀菌釜安全阀安全压力设置过高 为4 5bar 三 预防措施1 将每个杀菌釜安全阀安全压力设置为2 0bar 2 每月对每个杀菌釜的安全阀进行一次安全压力的空釜验证 发现故障 及时维修 使用前再验证 合格使用 制程异常培训 案例21杀菌瘪罐事故 2008 6 17 案例22预封罐制作方法有误 一 事件描述GA线20080406早班15 32换罐时 QC与生产欲提前预封16个空罐进行检测 在预封过程中 因无白罐 QC拿一张白纸用透明胶贴于罐身 但在经过封口机该白纸却不翼而飞 在中班时于封口机底部找出白纸 二 原因分析1 QC未按操作规程执行 2 QC 生产双方麻痹大意 对事件会造成严重后果考虑不周 3 管理人员对员工培训不到位 三 纠正措施1 未找到相应样罐时及时记录样罐可能存在的位置 待产品出釜后作相应挑选 2 停机检查样罐经过的通道 如洗罐槽 灌注机 封口机 制程异常培训 2008 6 17 四 预防措施1 培训品检 生产在线人员 相应操作规程 2 严禁在线上使用 除白罐外 只作了相应标识的空罐作样罐用途 3 当班领班加强对下属的督导及在线使用物料状况 4 在线品检不参与预封空罐工作 只参与与检测有关的工作 5 生产与品检新员工应在上岗考核合格后 在老员工的陪同 监督下进行相应的预封与检测工作 五 事件跟进1 在自我标识的样缸不见后 对相应的产品进行挑选 并于停机时 在封口机底部找到标识样纸 2 因有17罐不同线别的空罐经封口后进入下一工序 记录相应产品放置位置 重新封样 检测合格后相应产品才给予正常放行 案例22预封罐制作方法有误 制程异常培训 2008 6 17 一 事件描述20071020FA线喷码不稳定 12 30出现喷码底盖不良 底盖码显示022板 生产人员挑出喷码不良产品擦拭 待更换完喷码机调试底码合格后重新喷码 关注至023FA无再次出现喷码不良 该品检员离去 检测卷封 13 20领班巡检时发现底码与箱码不符 033FA已包装114箱 立即要求生产从下一板034FA开始把底码与箱码改为一致 经查 工程从022板开始调试了喷码机 而未考虑该板已喷码的数量 导致022板多出60余箱 往后每板均有上板码号产品60余箱 品检员之后每半小时的巡检中 检测每板最后几箱 底盖码与箱码都一致 因此未发现已出现问题 二 纠正措施隔离对码不一致产品022FA 033FA 案例23产品箱码与底盖码不符 制程异常培训 2008 6 17 三 原因分析1 工程技术人员调试喷码机经验不足 未对上板已喷数量进行核对 而造成该板喷码从零开始 又不主动告知相关部门 2 工作不到位 出现底盖码喷码不良未能及时跟踪之前已包装的产品 3 监督力度不够 不能主动询问工程人员如何调整码机 4 工作方式不对 每次巡检只检查每板后几箱 而未去关注每板前几箱 四 预防措施1 涉及到产品的质量性能合理或不合理的变动 相关部门均应征得在线QC的意见 以加强变动后的关注 确保变动是合理的 产品质量是不受影响的 2 生产 QC均规范作业 每板抽查该板的第一箱和最后一箱 罐底码和箱码要一致 3 异常品的处理要做到 彻头 查找源头 彻尾 异常品数量搞清楚了 彻底 异常现象消除了 可参考5W1H 案例23产品箱码与底盖码不符 制程异常培训 2008 6 17 案例24箱检喷码漏喷 GA 字样 一 事件描述GA线20080502早班10 15品检领班在巡检箱检岗时发现正在箱检20080424GAC6产品喷码无 GA 字样经追查在8 30 10 15喷码的产品 都遗漏 GA 字样 当时首检记录表亦有遗漏但生产领班 电气技术员 品检员皆已签名 此事造成28板产品喷错码 二 原因分析1 直接原因 工程人员调错码 品检 生产没检查出 2 培训力度不足 员工不能明确区分异常情况 3 上班精神力不集中 4 其他员工欠缺基本的质量意识 三 纠正措施1 当时停机更改喷码 2 隔离相应产品 制程异常培训 2008 6 17 四 预防措施1 各需要喷码的岗位加贴喷码内容标准样版2 对品检 生产 工程三方人员进行喷码内容及其它线上岗位要求培训3 当班人员加强对车间巡检工作4 新员工应在上岗考核合格后 在老员工的陪同 监督下进行相应的检测工作 在检测过程中若发现新员工有检测或对标准不熟练的 要及时对新员工进行重新培训 5 全面推行全员质量管理五 事件跟进该喷错码产品 重新擦拭箱码补码 因擦码不干净或擦码后造成部分纸箱泛白 要求生产更换纸箱 此事件约造成2000个纸箱报废 案例24箱检喷码漏喷 GA 字样 制程异常培训 2008 6 17 一 事件描述接市场监察反馈 厦门市场发生多起面盖拉环易脱落的质量问题投诉 开启时拉环脱离面盖 产品批号为2007年8月28日170FB 已经在20家客户处发现 同时监察员反馈自己也有开启两罐该批次产品 确有拉环易脱落的问题 柏华 二 原因分析面盖质量不稳定 三 纠正措施1 对异常板号产品进行市场调查 确认164FB 167FB 170FB 174FB 176FB 177FB 178FB 180FB存在上述缺陷51箱召回报废 四 预防措施1 原材料采购 检验严格把关 2 放盖岗位操作工严格按要求自检