教学查房——心肌梗.ppt

教学查房 心肌梗塞 浙江省云和县人民医院官兴荣 病史 主诉 突发左胸痛1小时余 入院 病史 1小时前睡觉时突发左胸痛 无压榨感 无他处反射痛 略感胸闷气促 大汗淋漓 骑自行车到医院 近1年常有胸痛发作 但每次持续1分钟即缓解既往史 既往有 血压偏高 病史 嗜酒40余年 日饮白酒半斤 抽烟每天2包 40年 入院查体 T 36 5 P 60次 分BP 161 105mmHg 颈静脉无充盈 两肺呼吸音略粗 未闻及干湿性啰音 心率60次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹平软 无压痛及反跳痛 辅助检查 血常规 CRP0 5mg L WBC10 35 10 9 L N 41 4 HGB152g L PLT284 10 9 L 血生化 Cr55umol L BNU4 52mmol L BS7mmol L CK MB8U L 凝血功能 PT11 0秒 INR0 92 纤维蛋白原1 885g L APTT23 9秒 TT23 5秒 D二聚体0 26mg L 4时27分 pro BNP100pg ml CK MB 5ng ml 肌钙蛋白I 1ng ml 肌红蛋白 50ng ml 4时03分心电图返回4时15分加做后壁及右室导联心电图 病史特点 突发左胸痛1小时余 既往有 胸痛 病史 有高血压 嗜酒40余年 日饮白酒半斤 抽烟每天2包 40年 查体 BP 161 105mmHg 两肺呼吸音略粗 未闻及干湿性啰音 心率60次 分 律齐 未闻及病理性杂音 双下肢无水肿心电图 急性下壁心梗 心肌标记物 正常 诊断和鉴别诊断 是心肌梗死 还是变异性心绞痛 于5时36分复查心肌标记物 CK MB 5ng ml 肌钙蛋白I 1ng ml 肌红蛋白 78 0ng ml 还是正常 要不要溶栓 心肌梗塞诊断 胸痛病史心电图表现开始T波高耸 接着ST段抬高 接着出现Q波心肌标记物增高肌红蛋白最早开始 24 48小时后恢复肌钙蛋白可能6小时后出现 持续时间长CK MB4 6小时出现 3 4天恢复 肌钙蛋白6h阴性不能排除心梗 2 4小时后复查 3项中符合2项就可以诊断心肌梗塞 患者4时21分与4时24分心电图变化明显 存在动态变化 诊断心肌梗塞明确 不必等心肌标记物 若出现心肌标记物后已失去溶栓时机 肌钙蛋白分T和I T更灵敏 但化验室条件要求高 一般医院只能检测I 部分病人肌钙蛋白只有T增高 胸痛危及生命病因 心肌梗塞 心电图及心肌标记物肺梗塞 d 二聚体升高主动脉夹层 高血压 剧痛 CT及CTA气胸 胸片 本例基本排除 心肌梗死是胸痛最常见病因 胸痛病人首先要做心电图检查 心肌梗死定位 下壁 avF前壁 V3 V4 V5广泛前壁 V1 V2 V3 V4 V5侧壁 V5 V6高侧壁 avL后壁 V7 V8 V9右室 V3R V4R V5R 下壁心梗一定要排除右室及后壁心梗 18导联 本例就是 V1 v2 V3压低可能是后壁心梗镜像改变avR导联ST段抬高伴其他导联ST段广泛压低可能是左主干病变 下壁及右室容易发生房室传导阻滞及病窦 胸痛病人常规18导联心电图 胸痛1天于6时15分入院 入院时血压186 99mmHg 痛苦貌 两肺未闻及罗音 心率73次 分 闻及早搏 无杂音 急诊室立即查血常规 心肌标记物 肺部CT 肺部CT报告正常 7时查心电图 18导联心电图 V1 V2 V3 V4导联ST段压低明显 一定要考虑后壁心肌梗死 加做18导联心电图是侧壁 后壁心肌梗死 林某 突发胸闷入院 心电图见右图avR导联ST段抬高伴其他导联ST段广泛压低 患者1小时后发生心跳骤停 由于准备及时 抢救成功 鉴别 主动脉夹层 血压高 剧痛 可能有ST抬高 CT检查可以帮助 肺栓塞 缺氧 晕厥等症状 D 二聚体升高 该患者可以排除 气胸 胸片改变 心肌梗死治疗 血管重建抗栓抗血小板改善心肌重构危险因素控制 血管重建 急诊PCI溶栓 尿激酶 r tpA尿激酶150 200万半小时内静滴 溶栓后6 8小时肝素或低分子肝素抗凝 r tpA100mg溶栓 6小时内90分钟给药法 15mg 50mg 35mg 超过6小时3小时给药法10mg 50mg 10mg q30min 低分子肝素溶栓前30mg静推 15分钟后1 0mg kgq12h 如果 75岁禁用负荷量 溶栓再通指标 胸痛缓解ST段回落50 以上再灌注性心律失常 室早 加速性室速 肌酶高峰提前 溶栓前心电图溶栓后心电图 抗血小板阿司匹林 波利维高危 阿司匹林 波利维 替罗非班抗凝低分子肝素 伊诺肝素 1 0mg kgq12h 75岁 0 75mg kgq12hCr男 221 mol l 女 176 2 mol l 一律1 0mg kgqd 受体阻滞剂ACEI类他汀类 阿托伐他丁40mg睡前口服控制血压 戒烟 戒酒营养心肌 FDP 极化液 溶栓时间窗 3小时内溶栓与PCI效果一样12小时内可以溶栓 但6小时内效果好 12小时有胸痛溶栓 无胸痛不溶栓 并发症 休克 去甲 多巴胺心律失常 室早 室速 房颤心力衰竭 左西孟旦 多巴酚丁胺 丹红注射液果糖二磷酸钠针参麦针美托洛尔片 12 5mg 口服 bid 阿司匹林肠溶片 0 3g 口服 qd 氢氯吡格雷片75mg 75mg 奥美拉唑肠溶胶囊14 20mg 口服 qd 曲美他嗪片 20mg 口服 tid 单硝酸异山梨酯片 20mg 口服 bid阿托伐他汀钙片 20mg 口服 qn 依诺肝素钠注射液 600