呼吸系统感染的病原菌特点与诊断.doc

呼吸系统感染的病原菌特点及诊断中南大学湘雅二医院呼吸内科陈燕呼吸系统疾病病原学检查作用u 1 它能确定有无肺部感染；u 2 通过明确病原体，确立肺部感染诊断；u 3 通过病原体培养，药敏试验，判断细菌的耐药性，并指导临床医生合理使用抗生素；u 4 通过比较前后病原学的检查结果，判断抗生素的治疗效果。一、人体主要的正常菌群 口腔的正常菌群 鼻咽腔的正常菌群 咽喉的正常菌群 二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化u 4050年代，肺炎致病菌中有8590%为肺炎链球菌，对青霉素敏感性高。至60年代，金葡菌感染的比率增加。近30余年，肺炎链球菌的比例不断下降，而G-杆菌肺炎显著增加，二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化u 新病原体相继发现，且有增加趋势，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体，现已成于肺炎常见致病菌。过去认为不致病或很少致病的细菌如嗜麦芽假单孢菌、卡它其拉球菌、乙酸钙不动杆菌、无乳链球菌等可以成为肺炎的重要致病原。二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化u 过去认为致病力弱的凝固酶阴性葡萄球菌感染呈增加趋势。器官移植、艾滋病及其他免疫抑制或免疫缺陷病人除常见病原体感染外，尚可见许多特殊病原体，如卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒、弓形体、隐孢子虫、隐球菌、奴卡菌、鸟型分支杆菌等。过去仅感染于动物的某些病原体，现在也可感染人。肺真菌、病毒、支原体、衣原体的感染也有上升趋势。二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化u 近年来医院内感染肺炎的病原学分布有以下特点：仍以G-杆菌占多数，约占60%，并且其中-内酰胺酶阳性菌占3/4以上，给抗生素选用带来困难，在G+菌中，以金葡菌多见，产-内酰胺酶的阳性率达90%以上，其中MRSA占5%13%，肠球菌中产-内酰胺的菌株也有所增加；二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化u 由于广谱抗生素、激素和免疫抑制剂的应用，真菌感染增多，不容忽视的是结核分支杆菌感染又有增多趋势；u 混合性感染占医院内肺炎50%以上，对选用抗生素提出更高要求；u 厌氧菌感染也有一定比例，尤其是老年、患有食道返流、留置鼻胃管和易致误吸的患者中发生率高； 三、标本采集 （一）痰液标本采集 u 常用方法是收集标本前，让患者用清水或生理盐水嗽口数次，再用3%的双氧水漱口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用清水或生理盐水漱口数次，再用3%的双氧水漱口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用力咳出深部的痰液，盛于无菌容器内立即送检。口痰标本的收集u 作结核杆菌检查时，宜留取12h24h痰液，经漂浮浓集后涂片作抗酸染色或结核杆菌培养检查。对无痰或少痰患者，可采用气溶法进行导痰。目前常用超声雾化吸入生理盐水或15%盐水加20%丙烯乙醇溶液，使气管内痰液稀释，易于咳出。另外，痰液标本的采集以晨痰为佳，因为此时患者咳出的痰液较多，其中细菌含量也较高。咽拭子取痰 u 标本采集前数小时不得用消毒药物漱口或涂抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液标本时小心、准确，避免触及舌、口腔粘膜和唾液，以防污染。取得标本后应立即送检。咽拭子发现多量的肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等致病菌时，常考虑可能有感染存在经环甲膜穿刺吸痰 u 方法是借套管针自环甲膜插入消毒塑料管抽吸痰液或分泌物，作病原体培养，由于不受口咽部病原体的污染，因此它可较准确地反映下呼吸道和肺部感染的真实情况。该方法简便实用，阳性率高，假阳性率约20%，定量培养可区别假阳性。但该法有轻微创伤。并发症包括皮下气肿、气管内出血，但发生率极低，且不严重。有出血倾向、凝血机制障碍者及严重心血管疾病者禁用。经纤维支气管镜采集痰液标本 u 主要是通过对常规纤维支气管镜检查加以改进，使用具有防污染功能的特殊器具来采集下呼吸道分泌物，并对样本加以比较精细的实验室处理，以提高病原学诊断的敏感性与特异性。经纤维支气管镜采集痰液标本u 保护性标本刷（protected specimen brush, PSB）。将PSB从纤维支气管镜拔出后，经无菌处理并稀释后，取原液和稀释液分别接种于不同的培养基，再根据菌落数和稀释倍数推算原液细菌浓度。用PSB采样所得菌量103CFU/ml，对未经抗生素治疗的患者有病原学诊断意义，而103CFU/ml则可见于混合感染，已用抗生素治疗的患者，或者为标本污染。支气管肺泡灌洗术收集痰液标本 u 支气管肺泡灌洗（broncho-alveolar lavage, BAL）术是诊断下呼吸道病原学的敏感方法，由于BAL可以直达远端肺实质，它可获得PSB所不能达到的肺实质病灶的标本，因此，其检查敏感性很高。但纤维支气管镜前端在通过上呼吸道时受到污染，使BAL检查的特异性受到影响。支气管肺泡灌洗术收集痰液标本u 近年来有报道使用采用保护性支气管灌洗术（protected broncho-alveolar lavage, PBAL）可避免上呼吸道寄生菌的污染，其敏感性和特异性分别达到97%和92%。与PSB一样，PBAL标本也经过不同浓度的稀释，再接种于不同的培养基上，并作定量分析。支气管肺泡灌洗术收集痰液标本u BAL的结果判断应注意：BAL液中发现寄生虫可明确诊断；BAL液中分离出真菌可诊断为肺部真菌感染；BAL液中经电子显微镜鉴定出病毒可诊断病毒性肺炎；BAL液中发现结核菌或军团菌有病原学意义；对细菌性肺炎，BAL液中细菌量一般104CFU/ml可明确诊断，而细菌量MICu 替换方案 阿莫西林/ 克拉维酸 头孢呋辛酯 头孢地尼 病原体对抗菌药物的敏感性常用抗生素方案u 第一线 氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、TMP-SMX、红霉素u 第二线 第一、二代口服头孢菌素u 第三线 阿莫西林/克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星常用口服抗生素方案 Gross NJ推荐，2001抗生素可降低AE-COPD复发率u 评价AE-COPD复发的预测因素u 回顾性队列分析u 173例患者，362次就诊u 观察指标：COPD严重度、加重的严重程度、伴发病、治疗和复发率u 复发定义 14天内症状持续或加剧再次就诊抗生素在AE-COPD应用抗生素治疗的复发率抗生素可降低AE-COPD复发率u AE-COPD，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的u 口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者还高u 抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药情况选择u 患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关抗生素推荐方案u 11项随机、安慰剂对照研究u I 型比其他型用抗生素有好处u 疗程 3 14天u 常用药物 四环素 阿莫西林 TMP-SMZCAP的经验治疗u 经验性治疗是选择覆盖最可能的病原体u 是否兼顾非典型病原体？ 西班牙研究病原谱没有改变 不需要加上覆盖不常见或外来的G-需氧菌的抗生素u 经验性治疗直接覆盖范围肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，应覆盖非典型病原体CAP的经验性治疗 Cunha, 2001u 理想方案 单药 多西环素：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSP 左旋氧氟沙星：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSPu 亚理想方案 单药 头孢曲松：覆盖典型菌，不覆盖非典型菌 阿奇霉素：覆盖非典型菌，25%肺链耐药，不单独使用 联合 头孢曲松+红霉素 头孢曲松+阿奇霉素IDSA指南2003年12月颁布 （门诊病人） CID, 2003, 37:1405IDSA指南2003年12月颁布 （住院病人） CID, 2003, 37:1405药物的定义u 大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素u 呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星u 门诊b内酰胺：大剂量阿莫西林/克拉维酸，头孢泊肟，头孢丙稀，头孢呋辛u 住院b内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄他培南u 抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南，头孢吡肟u 大剂量阿莫西林：1.0 tid（PO）u 大剂量阿莫西林/克拉维酸：2.0 bid（PO）ASCAP 2004年治疗指南ASCAP 2004年治疗指南ASCAP 2004年治疗指南ASCAP 2004年治疗指南内容u 呼吸道感染的常见病原体u 细菌耐药性u 治疗策略与指南u 细菌耐药