慢阻肺管理体会.pptx

2016 一例慢性阻塞性肺疾病患者的治疗管理体会 此次讲演系专家个人经验分享 仅供医疗专业人士参考 审批号426486 022有效期至2017 02 01 病史介绍 性别 男年龄 67岁主诉 咳嗽 咳痰 喘息20余年 再发加重1周入院 现病史 患者20余年前无明显诱因出现间断咳嗽 咳痰 多为白粘痰 偶有痰中带血丝 伴喘息 活动后为著 每年持续1 3月不等 3年前曾就诊于我科诊断为 慢性阻塞性肺疾病支气管扩张慢性肺源性心脏病 间断予以 布地奈德福莫特罗吸入剂2吸bid及噻托溴铵粉吸入剂1吸qd 治疗 近2年患者活动耐力逐年下降 平地步行500米可出现喘息症状 每年急性加重1次 多于受凉后或冬秋季节加重 均需住院治疗 病史介绍 现病史 1周前患者受凉后再次出现咳嗽 咳黄粘痰 偶有痰中带血丝 咯血 约5 10ml 痰不易咳出 伴喘息较前加重 稍活动后即可出现喘息 无发热 无畏寒 寒战 无打喷嚏 流鼻涕 无胸痛及放射痛 无夜间阵发性呼吸困难 无心慌 大汗 无黑朦 晕厥 4天前于当地医院就诊 静点 头孢类 沐舒坦 等未见好转 昨日就诊于我科门诊给予平喘 祛痰等治疗 现为进一步诊治收入我科 病史介绍 既往史 萎缩性胃炎病史4年 左眼白内障病史5年 11月前诊断为心律失常 I度房室传导阻滞 20余年前曾因外伤至右侧胸膜炎 10余年前曾有右侧肋骨骨折病史 否认其他病史 否认手术 输血及药物过敏史 家族史 弟弟患胃癌 哥哥患胰腺癌 吸烟史 吸烟史40余年 每日20 50支 戒烟20年 职业接触史 既往从事木工工作10余年 有粉尘接触史 病史介绍 体格检查 体温 T 36 2 脉搏 P 90次 分呼吸 R 22次 分血压 BP 110 70mmHg 神志清楚 精神可 步入病房 自主体位 查体合作 左锁骨上窝可触及一直径约1cm大小的淋巴结 活动度尚可 有触痛 口唇轻度紫绀 咽部无充血 双侧扁桃体无肿大 桶状胸 肋间隙略增宽 双肺呼吸音粗 双肺可闻及散在干湿罗音 右肺为著 心率90次 分 律齐 未闻及心脏杂音 腹软 无压痛 肝脾肋下未及 莫氏征阴性 双下肢无水肿 双侧巴氏征未引出 辅助检查 血常规 血沉 CRP及降钙素原均基本正常 呼吸道病原八联检未见异常 普通细菌涂片可见革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌 痰培养及抗酸染色均正常 血气分析 PH7 475 PCO238 3mmHg PO299mmHgSO298 胸部平扫CT 考虑慢性支气管炎 肺气肿 支气管扩张 并感染 动脉硬化 肺功能检查 吸入支气管舒张剂后 FEV1 FVC52 38 FEV1 预计值29 5 CAT评分 17分 mMRC 3分 胸部CT 2015 03 26 GOLD2016慢阻肺综合评估 A少症状 低风险 D多症状 高风险 B多症状 低风险 C少症状 高风险 mMRC0 1 mMRC 2 呼吸困难 GOLD2016 诊疗思路 诊断与病情评估 诊断 慢性阻塞性肺疾病急性加重综合风险评估 D级 高风险 多症状 COPD发病机制 以气道炎症为中心 诱发因素 COPD气道炎症越严重 病理生理改变越明显 导致症状加重 使患者寻求医疗帮助 通常被诊断为急性加重 WedzichaJA Lancet2007 370 786 796AntonioAnzueto ProcAmThoracSoc2007 4 554 564 陆再英 钟南山 内科学 北京 人民卫生出版社 2011 76 抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子的生成 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞 2受体的反应性 糖皮质激素的作用机制 布地奈德的酯化作用可有效维持局部药物浓度 抗炎持久 BrattsandR etal TheRoleofIntracellularEsterificationinBudesonideOnce DailyDosingandAirwaySelectivity ClinTher 2003 25 C28 C41 13 ICS LABA针对慢阻肺发病机制核心和主要病理学改变作用协同1 机制互补 1 BarnesPJ EurRespirJ 2007 29 587 95 布地奈德 福莫特罗联合使用更多临床获益 SzafranskiW etal EurRespirJ2003 21 74 81CalverleyPM etal EurRespirJ2003 22 912 919PartridgeMR etal TherAdvRespirDis2009 3 4 1 11 WelteTetal AmJRespirCritCareMed2009 180 741 750WorthH etal RespirMedi2010 104 1450 1459SinDDetal Lancet2009 374 712 719 布地奈德 福莫特罗联合使用 更好地达到GOLD推荐的治疗目标 GlobalStrategyforDiagnosis Management andPreventionofCOPD 2016 慢阻肺稳定期的管理 药物治疗 GOLD2016 支气管舒张剂是慢阻肺的基础治疗药物 支气管舒张剂通过改变气道平滑肌张力 扩张支气管而增加FEV1或改变其他肺功能指标支气管舒张剂通过改善肺通气而减少休息和运动时的动态肺过度充气 从而提高运动耐量无论 2 激动剂还是胆碱能抑制剂 长效制剂优于短效制剂 A类证据 基于有效性和安全性 吸入制剂优于口服制剂 A类证据 福莫特罗和沙美特罗显著改善FEV1 肺容量 呼吸困难 健康状态和急性加重 A类证据 噻托溴铵减少急性加重和相关住院 改善症状和健康状态 A类证据 一个大型 长期的临床研究显示 在其他标准治疗基础上 噻托溴铵并没有显示对肺功能下降的改善 也没增加心血管风险 选择LABA LAMA 茶碱类或者联合用药取决于药物供给和患者治疗反应 GOLD2016 治疗方案 调整用药方案为 信必可4 5 1602吸tid联合噻托溴铵粉吸入剂1吸qd 布地奈德混悬液2mgbid联合复方异丙托溴铵5 0mltid雾化吸入 氧疗 氧流量1 2L min 戒烟 治疗结果和转归 该患者经上述治疗5天后 症状明显缓解 咳嗽 咳痰及喘息较前明显缓解 肺部散在湿罗音较前明显减少 未闻及明显干啰音 病情相对平稳后出院 出院后管理方案 调整用药方案为 信必可4 5 1602吸bid联合噻托溴铵粉吸入剂1吸qd吸入药物后漱口 出院医嘱 须规律使用药物 并于3个月后至医院随诊 定期参加慢阻肺宣教 加深对疾病的认识 戒烟 治疗结果和转归 规范化管理 随访 嘱患者3月 6月 12月至医院随访 记录其症状 体征 用药情况 并行CAT mMRC 肺功能 CRP IL 8 FIB及痰培养检查 以便于更好地了解其病情进展及感染情况 及时调整药物治疗方案 了解患者的依从性 若急性加重及时至医院就诊 嘱该患者参加疾病基础知识系列教育活动 反复强调规律治疗和定期随访必要性 随访结果和转归 治疗体会与经验分享 本例患者为男性 67岁 既往长期吸烟史 为慢阻肺高风险患者 由于对疾病认识不足等原因 间断停药 且没有定期复查 并由此导致慢阻肺急性加重发作 2016年GOLD指南指出慢阻肺治疗目标为控制症状和减少风险 同时推荐对D类高风险 症状较多的慢阻肺患者给予长期规范治疗 其中ICS LABA和 或LAMA治疗为首选治疗药物1 布地奈德 福莫特罗可减少重度急性加重次数 改善肺功能和患者生活质量2 3 GOLD2016SzafranskiW etal EurRespirJ2003 21 74