「肠易激综合征诊断标准——从罗马Ⅰ到罗马Ⅲ标准」.doc

肠易激综合征诊断标准从罗马到罗马标准写在课前的话肠易激综合征是消化内科常见病，病因较复杂，临床诊断常采用罗马标准作为依据。通过本课的学习，我们将知晓肠易激综合征诊断标准的发展过程及进展。一、概述（一）定义： 肠易激综合征（ IBS ）是一种功能性肠病。临床主要表现为与腹痛或腹部不适相关的、以排便习惯及粪便性状改变为特征的症状群，但一般没有组织结构和生化方面的异常。 肠易激综合征属于功能性胃肠病范畴，病因到目前为止还不完全清楚，可能与遗传、胃肠道免疫异常、黏膜低级别炎症以及心理精神有关。 （二）流行病学 IBS是世界范围内的常见病、高发病。西方发达国家的人群患病率高达 10-20% 。根据我国北京 1996 年的调查,人群患病率分别为 7.26% （ Manning 标准）和 0.82% （罗马标准）。消化内科门诊符合 IBS 的患者达 15.9% （罗马 III 标准）和 18.5% （罗马 II 标准）。 该病多见于女性病人。IBS 病史为慢性迁延性，部分病人需要反复就诊，并由此产生腹痛及精神障碍，严重影响患者的生活质量。 （三）症状学 1.肠道症状 2.非肠道消化道症状 3.全身症状 二、IBS诊断标准的相关概念 （一）早期诊断标准即Manning标准 1962年牛津大学Chardhary和Truelove首先对IBS病人进行研究回顾，第一次引入胃肠道功能性疾病的概念。1978年Heaton对门诊患者进行问卷调查，发现器质性肠道疾病15个常见的消化道症状里面有6个在IBS病人中常见。这6个症状就构成了Manning标准。Manning标准包括： 腹痛发作伴排便次数增加 腹痛发作伴粪便变稀 排便后腹痛缓解 可见的腹部膨胀 主观排便不尽感（超过 25% 的时间） 黏液便（超过 25% 的时间） Manning标准是最早关于症状学的诊断标准。对于IBS来说，该标准的主要目的是为了减少一些不必要的检查。（二）Kruis标准 1984年德国学者Kruis提出Kruis标准。 Kruis标准包括： 症状 ( 患者报告，表格形式 ): 病史超过 2 年 腹痛、腹胀、或排便不规律 腹痛描述为 “ 烧灼样、刀割样、非常强烈、剧烈，压迫感、钝痛、不舒服或并不重 ” 腹泻和便秘交替 体征 ( 每项均由医生判定 ): 体格检查异常或病史特征不符合 ESR 20 mm/2h 血白细胞 10 000 cells/L 贫血 (Hgb 女性 12 g/dL ，男性 143 次 / 天，或 3 次 粪便性状变化：呈块状便、硬便或松散便、稀水便 排便费力 排便急迫感或排便不尽感 排黏液便 腹胀 罗马标准较之罗马标准，其诊断标准发生了变化： 1. 对病程的要求 2.IBS 亚型的修订：罗马对 IBS 分型作了简化 , 仅根据粪便性状 (Bristol 粪便评分表 ) 进行分类： 腹泻型： 25% 的时间排稀糊便 , 而排块样或干硬粪便时间 25% 便秘型： 25% 的时间排块样便或干硬便 , 而排稀糊便时间 25% 不定型：粪便性状不符合上述三型任何一种 3. 症状评价标准：由于疼痛、不适等症状常常不能得到完全缓解，因此以疼痛、不适症状的 “ 改善 ” 代替了罗马诊断标准 . 中的症状 “ 缓解 ” 。 4. 更加强调精神心理因素在 FGIDs 包括 IBS 的发病、诊断和治疗中的作用。 三、不同诊断标准的回顾性研究 Sperber 等采用回顾性分析发现，同一人群符合罗马和罗马标准 IBS 患者的发病率分别为 2.9% 和 11.4% 。 Ersryd 等评估了罗马和罗马诊断中的 IBS 亚型，发现罗马与罗马 IBS 亚型之间的符合率较差，仅为 46% ( kappa = 0.19) ，差异主要在混合型、腹泻与便秘交替型和未定型之间。 四、肠易激综合征的警戒症状 （一）中老年发病： 45 岁 （二）急性症状，症状进行性加重 （三）夜间症状 （四）体重下降 （五）便血 （六）贫血 （七）腹部包块、肠梗阻、腹水 （八) 发热 （九）结直肠癌家族史 五、肠易激综合征的诊断检查 （一）病史采集 1. 症状学（肠道症状、上胃肠症状、全身症状）： 发病时间、诱因、加重及缓解因素、与饮食的关系、与排便的关系、与月经周期的关系 2. 可能的精神心理应激 / 病程中有无重大生活事件、对生活质量的影响。 3. 详尽的用药史 4. 家庭支持 / 家族史、获益 （二）有针对性而且认真的体格检查 （三）合理而且安排良好的实验室及辅助检查（影像学、内镜等），正确评估已有化验检查： 1. 血常规检查：筛查贫血、炎症和感染 2. 除外代谢性疾病（ TSH ），腹泻患者排除脱水 / 电解质紊乱 3. 排除消化道出血：粪便潜血试验 4. 粪便检查病原微生物：寄生虫及虫卵、肠道致病菌、毒素 5. 根据病情有选择性的进行下列实验室检查： 1） 氢呼吸试验：筛查乳糖和或果糖不耐受或排除细菌过度生长 2） 甲状腺功能：甲亢或甲减 3） 血清钙：甲旁亢 4） ESR 或 CRP ：非特异性指标 5） 血清学或小肠活检：乳糜泻 6. 其他检查 1) 钡餐或小肠造影 2) 气钡双重灌肠 3) 超声波：胆道或胰腺 4）腹部 CT 检查 5）肛门直肠测压 / 结肠测压 6）全胃肠道传输时间测定 / 结肠传输时间测定 7）内镜及活检：胃镜、结肠镜、小肠镜 结肠测压 气囊扩张 中叩带前回（ aMCC ）皮质变薄 下丘脑灰质密度增加 （四）着手建立良好的医患关系 六、肠易激综合征的鉴别诊断 1. 器质性肠道疾病：炎症性肠病、肠道恶性肿瘤、缺血性结肠炎等 2. 其它功能性胃肠病 3. 胆道、胰腺疾病 4. 内分泌疾病：甲亢 / 甲减 5. 乳糖和 / 或果糖不耐受 6. 小肠细菌过度生长 7. 子宫内膜异位症 8. 其它：重金属中毒、药物依赖 / 滥用等 七、肠易激综合征诊断的注意事项 （一）应坚持排除诊断的原则。应根据患者的年龄、病程、症状严重程度、心理因素、报警症状及肿瘤家族史，决定是否选择对患者的检查。（二）应注意症状重叠现象。IBS 患者可出现烧心、纤维肌痛、头痛、背痛及生殖泌尿系症状等症状。（三）注意共病情况。 IBS 患者也可出现其它器质性疾病，而且缺乏特异性症状 / 体征，应警惕 IBS 与器质性胃肠疾病共存： 1. 未能识别共患的器质性疾病，特别是不典型症状患者。 2. 未能识别患者的严重抑郁状态，