麻醉疑难病例讨论 (自动保存的).doc

麻醉疑难病例讨论科室：妇科 床号：12床 住院号15721姓名：吴某某 性别：女 年龄：33岁讨论地点：七楼手术室 讨论时间：2013年6月5日 8：00主持人：詹月丽住院医师参加人员及职称：吴宝城副主任医师、詹月丽住院医师、冯章福助理医师、李燕萍助理医师。病例摘要：患者急诊拟“异位妊娠、血腹症”收入院，于13:15入手术室，病情危急，疑失血性休克，面色苍白，神情淡漠，入室血压77/47mmHg、心率61bpm，呼吸18bp。个人发言：该患者入院诊断明确：1：异位妊娠；2：血腹症；3：失血性休克。术前访视病人情况：无肥胖，无药物依赖性，身体无畸形，颈椎活动正常，无张口困难，张口度3横指,无假牙，无呼吸困难，气道分级I级,心脏功能I级,无高血压病,无冠心病,肺功能正常 ,肺部无疾患,肝肾功能正常,无神经系统疾病。 血常规：wbc12.7510/l,凝血功能:pt15.7秒，心电图：窦性心动过缓，长QTC间期。术前禁食禁饮,该患者体格健康,发育营养良好,各器官功能正常,属ASAI级，麻醉和手术耐受力良好，决定用双腔喉罩全麻。13:18建立一条静脉路输入500ml平衡液，13:20建立另一条静脉路输入500ml羟乙基淀粉。13:25在心电监护下用依托咪酯16mg、爱可松35mg、舒芬太尼20g、艾司唑仑 2mg诱导,诱导平稳，顺利插入喉罩行控制呼吸，呼吸频率12bp。术前血压下降至62/29mmHg,心率60bpm，血氧饱和度100%，考虑失血性休克。13:30手术开始，13:35从一条静脉路输入500ml平衡液, 从另一条静脉路输入500ml羟乙基淀粉；13:40用多巴胺20mg加入500ml 10%葡萄糖注射液静滴，血压升至75/42mmHg,心率68bpm,血氧饱和度99%，呼吸12bp。14:20用多巴胺40mg联合间羟胺10mg加入500ml 10%葡萄糖注射液静滴，血压升至103/48mmHg,心率90bpm,呼吸12bpm，血氧饱和度99%。由于腹腔渗血多，14:40在腹腔放置引流管。14:41用维生素K1 30mg和氨甲苯酸0.3g加入500ml 10%葡萄糖注射液静滴，注射用血凝酶1ku静推。15:00手术结束。15:15患者恢复自主呼吸，呼吸18bp血压104/50mmHg,心率91bpm，氧饱和度100%。拔出喉罩，神志清醒，肌张力正常。术中从13:18-15:00总液体输入量为2500ml平衡液加1000ml羟乙基淀粉加1500ml稀释用10%葡萄糖注射液共5000ml。16:00一路静脉路用 10mg地塞米松静推，葡萄糖酸钙1g加入50ml 10%葡萄糖注射液静滴，另一路静脉路输入新鲜红细胞400ml。从15:15拔喉罩后生命体征平稳维持至16:10。16:10患者出现咳嗽且逐渐加重，吸纯氧氧饱和度从96%逐渐下降至70%，血压103/52mmHg,心率93bpm，呼吸18bp，考虑患者出现进行性呼吸困难，怀疑补液过多、过快引起， 16:10输入 400ml新鲜红细胞。从病人入手术室到16:10液体总输入量为5400 ml，尿量100ml，入量远远大于出量，考虑充血性心力衰竭引起的进行性呼吸困难，从16:10-20:00总液体输入量为1600 ml。16:12地塞米松10mg静推，西地兰0.4mg静推。16:30吴宝城副主任医师行右锁骨下中心静脉穿刺，测得CVP为25cmH2O，证实为充血性心力衰竭引起的呼吸困难，考虑为输液过多、过快引起。16:32用速尿20mg静推，碳酸氢钠125ml快速静滴，甲硝唑氯化钠注射液100ml静滴，地塞米松10mg静推。16:55速尿40mg静推。17:00查看尿量800ml。17:01甲氰咪胍0.6g和左氧氟沙星0.2g加入100ml盐水静滴。17:10氨溴索60mg加入100ml 10%葡萄糖注射液静滴。17:15尿量为1500ml,咳嗽逐渐缓解，监测CVP降至14cmH2O,血氧饱和度上升至83%。17:30监测 CVP为10cmH2O。17:31输入新鲜红细胞400ml。17：50输入新鲜红细胞200ml。17:55查各项电解质基本正常，水肿消退，之后生命体征平稳。在手术室观察至19:55，血压104/60mmHg,心率93bpm，呼吸18bp，血氧饱和度上升至90%。 病人从入室至出室总液体输入量为7 000ml，总尿量3700ml,。20:00脱氧情况下，血氧饱和度为90%，送入病房与护士交班，血压104/61mmHg,心率91bpm，呼吸18bp，血氧饱和度90%，交代护士鼻导管3L/min流量吸氧，注意CVP监测，CVP正常值为4-10 cmH2O。综合以上，因输液过多过快引起该患者出现充血性心力衰竭引起的进行性呼吸困难，可见异位妊娠破裂引起的失血性休克，病情危急，需行控制性输液，应“需多少补多少”，防止肺水肿的发生，根据血压、尿量等情况进行适当补液。将血管扩张药、利尿药、ACEI和强心药等联用，既能降低心脏前、后负荷，又能增强心肌收缩力，最大限度提高心输出量。在使用药物前后，特别是经静脉给予血管扩张药，应密切观察病情，监测心率、脉搏、血压、呼吸、尿量，对危重病人有条件者可建立CVP监测，以指导临床用药。签名：詹月丽患者出现进行性呼吸困难是由于充血性心力衰竭或者心功能不全引起的，测及CVP为25cmH2O，排除心功能不全的原因，证实为充血性心力衰竭引起的进行性呼吸困难。签名：冯章福患者出现呼吸困难逐渐加重可能是因补液不当所致的心功能不全或充血性心力衰竭等引起的。经测的CVP为25cmH2O,尿量为100ml。可证实为补液过多过快引起的充血性心率衰竭。 签名：李燕萍讨论结果汇报：异位妊娠致失血性休克病情进展快，死亡率高，应重视病情，追踪观察和分析。术中应注意观察尿量、CVP、血压等生命指征的监测。如出血量多，一时没能做CVP监测的情况下，需行控制性输液，根据血压、尿量等情况进行适当补液，使收缩压维持在80-90mmHg,以保证重要脏器的基本灌注，出血控制后再进行容量复苏。需