麻醉路径修改.doc

12042302347429江苏省三级综合医院临床麻醉路径（试行）第一章 术前访视的临床路径第二章 硬膜外麻醉临床路径第三章 硬腰联合麻醉临床路径第四章 臂丛阻滞麻醉临床路径第五章 全麻气管内插管临床路径第六章 困难气管插管临床路径第七章 深静脉穿刺临床路径第八章 动脉穿刺置管测压临床路径第九章 术中低血压处理临床路径第十章 术中高血压麻醉处理临床路径第十一章 无痛人工流产麻醉临床路径第十二章 无痛胃肠镜检查麻醉临床路径第十三章 椎管内神经阻滞分娩镇痛临床路径第十四章 糖尿病病人麻醉临床路径第十五章 冠心病人非心脏手术麻醉临床路径第一章 术前访视临床路径（麻醉医师版）一、适用对象：所有需要麻醉的择期患者。二、选择麻醉方案的依据：根据全国高等院校教材临床麻醉学，徐启明主编，人民卫生出版社，第2版。三、进入临床路径的标准：所有需要麻醉的择期患者。 四、标准路径的过程：访视前准备、访视、访视后医嘱 访视前准备：1、相关随身医疗设备如血压计、听诊器、便携光源等。 2、了解访视患者的诊断、一般状况等情况，并作相关知识的准备。 3、审视自己的仪表，做好心理准备。访视： 包括询问病史、体格检查、评估、签署相关医疗文件等环节。要求做的科学、规范、准确、礼貌。访视后医嘱：根据患者的情况开具。五、有无变异及原因分析：详见术前访视的麻醉临床路径表单。术前访视的麻醉临床路径表单（麻醉医师版）适用对象：所有需要麻醉的择期患者姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号 诊断 手术名称 日期 年 月 日准备好听诊器等相关随身医疗设备，审视自己的仪表。仔细查阅病历，主要关注以下病史。常规BP： mmHgHR： 次/分 W： KG血常规 HB RBCWBC 尿常规尿量 尿蛋白尿糖生化肝功能肾功能X 线心电图有无吸烟和嗜酒有无有无依赖性药物用药史有无内科情况心血管系统高血压发病时间是否治疗心脏病冠心病风心病先天性心脏病其它现有症状胸闷、胸痛晕厥夜间呼吸困难其它肺脏系统病因肺结核COPD肺炎血管瘤鼻窦炎、鼻息肉发病时间是否治疗现有症状胸痛、咯血咳嗽、咳痰其它消化系统肝脏肝炎呕血低蛋白血症输血史凝血功能障碍肝功能障碍胃肠道胃食管反流幽门梗阻食管静脉曲张其它泌尿生殖系统肾功能不全慢性泌尿道感染史怀孕内分泌系统糖尿病肾上腺功能不全甲亢、甲减嗜铬细胞瘤 神经系统颅脑占位垂体瘤血管瘤血肿其它脑缺血一过性（24h）可逆性（72h）完全性其它癫痫类型发作频度上次发作时间是否治疗脊髓损伤损伤平面 类风湿关节炎颈椎活动情况张嘴困难有无呼吸困难体壁系统头颅四肢骨关节摔伤烧伤查看患者，请立于患者床边右侧；问候并介绍自己，说明诊查内容和目的建议使用以下语言： 您好！您是XX先生（女士）吗？您的床号是XX床吗？我是您的麻醉医师，明天我和XX医师一起来完成您的手术。我的任务主要是维护您在手术中的生命安全，让您安全的度过手术危险期。我对您的病情已经有了解，现在我想再进一步对您的病情进行深入了解和诊查，希望得到您的配合。您有什么麻醉方面的问题也尽请交流。再次询问病史并记录体格检查：全身情况高、矮、胖、瘦；身体有无畸形脸色颈部（活动度）口腔假牙张口度视诊、触诊、听诊颈部 肺部 心前 腹部重要脏器功能估计肺功能心功能肝功能肾功能评估自己对麻醉方法的掌握程度，患者对麻醉方法的接受程度。 介绍麻醉方法及相关注意事项充分交流后，签署麻醉同意书（若非患者本人签字，一定要由患者本人书面委托的近亲属签字）。 礼貌告别，建议同患者及家属握手。开术前医嘱 完成术前麻醉前小结 路径变异记录无 有具体原因：1. 2.麻醉医师签名第二章 硬膜外麻醉临床路径（麻醉医师版）一、硬膜外麻醉适用对象：根据手术方式和患者情况，可选择硬膜外麻醉的患者。二、选择麻醉方案的依据：根据全国高等院校教材临床麻醉学，徐启明主编，人民卫生出版社，第2版。三、进入临床路径的标准：1. 有硬膜外麻醉适应证2. 无硬膜外麻醉禁忌证四、进入临床路径：临床路径标准阶段分为麻醉前评估与准备、麻醉实施、麻醉后随访3个阶段。1. 麻醉前一日：进行麻醉前评估与准备(详见麻醉前访视路径)；2. 手术当日： （1）核对病人的身份和手术部位，再次进行病情和硬膜外麻醉可行性的评估；（2）监测生命体征；（3）开放静脉通路；（4）根据所实施的手术，确定硬膜外穿刺的间隙；（5）硬膜外穿刺；（6）试验剂量；（7）麻醉维持；（8）麻醉处理；3. 手术结束后至送入病房后24h：（1）根据患者生命体征的情况和末次用药时间确定患者去向：患者呼吸、循环等生命体征稳定，麻醉平面在T6以下，距离末次麻醉加药时间超过1小时，可送至病房；麻醉平面在T5以上、距离末次麻醉加药时间1小时以内以及病情不稳定的患者，由施行麻醉的医师护送至PACU观察；患者病情危重或在PACU观察1小时病情仍不稳定，可由施行麻醉的医师护送至ICU观察。 （2）送至病房后24h内，观察和处理：患者的生命体征、肢体的运动与感觉；麻醉相关并发症；填写术后随访记录。 五、有无变异及原因分析：1. 出现麻醉并发症者（如全脊麻、局麻药毒性反应、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、硬膜外腔血肿、神经损伤、感染等），按相关指南抢救处理。2. 穿刺失败。硬膜外穿刺困难导致失败者，可改为全身麻醉等其它麻醉方式，进入其它临床路径。硬膜外麻醉临床路径表单（麻醉医师版）适用对象：根据手术方式和患者情况，可选择硬膜外麻醉的患者姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号 诊断 手术名称 日期 年 月 日一、麻醉前 评估与准备麻醉前评估 病史阅读 相关体检 实验室检查 有特殊情况，建议相关检查或相关科室会诊 患者全身情况评估，行ASA分级 硬膜外穿刺的可行性评估 填写麻醉前小结麻醉前准备 禁饮、禁食，病人心理和生理状态的准备 麻醉前用药镇静药： 咪达唑仑 其它抗胆碱药 阿托品 东莨菪碱 戊己奎醚 其它特殊用药 奥美拉唑 雷尼替丁 其它 核对病人 医患沟通，签署麻醉知情同意书物品准备 硬膜外穿刺包 麻醉机 多功能监护仪 气管插管用整套物品 其它抢救用物品、药品和仪器药品准备局麻药酯类 普鲁卡因 丁卡因 氯普鲁卡因 其它酰胺类 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 其它辅助用药静脉麻醉药： 丙泊酚 依托咪酯 氯胺酮 其它镇痛药： 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 其它镇静药： 咪达唑仑 其它激素 地塞米松 氢化可的松 其它急救用药 麻黄碱 多巴胺 肾上腺素 阿托品 间羟胺 其它静脉输液晶体 乳酸林格氏液 复方氯化钠 5%葡萄糖液 0.9%氯化钠 其它胶体 6%羟乙基淀粉 明胶 其它二、麻醉实施再次核对病人的身份手术部位再次评估病情硬膜外麻醉的可行性生命体征的监测心电图和心率血压 无创 有创穿刺的动脉 左桡动脉 右桡动脉 左足背动脉 右足背动脉中心静脉压穿刺的静脉 左颈内静脉 右颈内静脉 左锁骨下静脉 右锁骨下静脉 左股静脉 右股静脉 脉搏血氧饱和度(SpO2)和脉搏 呼吸 体温开放静脉 外周静脉 中心静脉穿刺间隙 T3-4（乳腺） T8-9（胃、胆囊、胰、肝、脾） T9-10（小肠、结肠） T10-11（肾、肾上腺） L2-3（膀胱、前列腺、妇产科手术） L3-4（肛门、会阴、尿道、下肢）硬膜外穿刺 直入法 侧入法 硬膜外穿刺失败2次，更换麻醉医生操作 更换麻醉医生行硬膜外穿刺失败2次，进入全麻路径麻醉维持 实验量：35ml 追加量：初量1015ml必要时追加35ml麻醉处理 面罩给氧 血压下降：加快输液或麻黄碱或其它 心率下降：阿托品或其它 2小时以上的手术进行血气电解质分析 根据术前血红蛋白数、出血量和血气分析，决定输血失败后处理 改全身麻醉，进入全身麻醉临床路径术后镇痛 PCIA PCEA术后用药镇痛药 布托啡诺 舒芬太尼 特耐 喷他佐辛 曲马多 芬太尼 氟比洛芬酯 其它局麻药 布比卡因 左布比卡因 罗哌卡因 其它止吐药 格拉司琼 托烷司琼 阿扎司琼 昂丹司琼 其它三、麻醉后 随访术后当天 手术结束后，送至麻醉后恢复室 阻滞部位的感觉逐渐恢复，下肢运动开始恢复，送至病房 与病房的医护人员交接 术后八小时内监测生命体征，每半小时一次 每一小时观察阻滞平面消退情况，直至感觉运动完全恢复 观察穿刺点渗出情况术后第一天 观察下肢运动、感觉情况 观察穿刺点情况 观察有无腰痛主诉 填写术后随访记录四、路径变 异记录无 有 具体原因：1.2.五、麻醉医 师签名第三章 硬腰联合麻醉临床路径（麻醉医师版）一、硬腰联合麻醉适用对象：根据手术方式和患者情况，可选择硬腰联合麻醉的患者。二、选择麻醉方案的依据：根据全国高等院校教材临床麻醉学，徐启明主编，人民卫生出版社，第2版。三、进入临床路径的标准：1. 有硬腰联合麻醉适应证2. 无硬腰联合麻醉禁忌证四、进入临床路径：临床路径标准阶段分为麻醉前评估与准备、麻醉实施、麻醉后随访3个阶段。1. 麻醉前一日：进行麻醉前评估与准备(详见麻醉前访视路径)；2. 手术当日： （1）核对病人的身份和手术部位，再次进行病情和硬腰联合麻醉可行性的评估；（2）监测生命体征；（3）开放静脉通路；（4）根据所实施的手术，确定硬腰联合麻醉穿刺的间隙；（5）硬腰联合麻醉穿刺；（6）麻醉剂量；（7）麻醉维持；（8）麻醉处理；3. 手术结束后至送入病房后24h：（1）根据患者生命体征的情况和末次用药时间确定患者去向：患者呼吸、循环等生命体征稳定，麻醉平面在T6以下，距离末次麻醉加药时间超过1小时，可送至病房；麻醉平面在T5以上、距离末次麻醉加药时间1小时以内以及病情不稳定的患者，由施行麻醉的医师护送至PACU观察；患者病情危重或在PACU观察1小时病情仍不稳定，可由施行麻醉的医师护送至ICU观察。 （2）送至病房后24h内，观察和处理：患者的生命体征、肢体的运动与感觉；麻醉相关并发症；填写术后随访记录。 五、有无变异及原因分析：1. 出现麻醉并发症者（如全脊麻、体位性头痛、局麻药毒性反应、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、硬膜外腔血肿、神经损伤、感染等），按相关指南抢救处理。2. 穿刺失败。硬腰联合麻醉穿刺困难导致失败者，可改为全身麻醉等其它麻醉方式，进入其它临床路径。腰硬联合麻醉临床路径表单（麻醉医师版）适用对象：根据手术方式和患者情况，可选择要腰硬联合麻醉的患者姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号 诊断 手术名称 日期 年 月 日一、麻醉前 评估与准备麻醉前评估 病史阅读 相关体检 实验室检查 有特殊情况，建议相关检查或相关科室会诊 患者全身情况评估，行ASA分级 腰硬联合穿刺的可行性评估 填写麻醉前小结麻醉前准备 禁饮、禁食，病人心理和生理状态的准备 麻醉前用药镇静药： 咪达唑仑 其它抗胆碱药 阿托品 东莨菪碱 戊己奎醚 其它特殊用药 奥美拉唑 雷尼替丁 其它 核对病人 医患沟通，签署麻醉知情同意书物品准备 腰硬联合穿刺包 麻醉机 多功能监护仪 气管插管用整套物品 其它抢救用物品、药品和仪器药品准备局麻药酯类 普鲁卡因 丁卡因 氯普鲁卡因 其它酰胺类 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 其它辅助用药静脉麻醉药： 丙泊酚 依托咪酯 氯胺酮 其它镇痛药： 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 其它镇静药： 咪达唑仑 其它激素 地塞米松 氢化可的松 其它急救用药 麻黄碱 多巴胺 肾上腺素 阿托品 间羟胺 其它静脉输液晶体 乳酸林格氏液 复方氯化钠 5%葡萄糖液 0.9%氯化钠 其它胶体 6%羟乙基淀粉 明胶 其它二、麻醉实施再次核对病人的身份手术部位再次评估病情腰硬联合麻醉的可行性生命体征的监测心电图和心率血压 无创 有创穿刺的动脉 左桡动脉 右桡动脉 左足背动脉 右足背动脉中心静脉压穿刺的静脉 左颈内静脉 右颈内静脉 左锁骨下静脉 右锁骨下静脉 左股静脉 右股静脉 脉搏血氧饱和度(SpO2)和脉搏 呼吸 体温开放静脉 外周静脉 中心静脉穿刺间隙 L3-4（膀胱、前列腺、妇产科手术） L4-5（肛门、会阴、尿道、下肢）腰硬联合穿刺 直入法 侧入法 腰硬联合穿刺失败2次，更换麻醉医生操作 更换麻醉医生行腰硬联合穿刺失败2次，进入全麻路径麻醉维持 罗哌卡因10-20mg（腰麻） 实验量：35ml（硬膜外必要时） 追加量：初量1015ml（硬膜外必要时）必要时追加35ml（硬膜外必要时）麻醉处理 面罩给氧 血压下降：加快输液或麻黄碱或其它 心率下降：阿托品或其它 2小时以上的手术进行血气电解质分析 根据术前血红蛋白数、出血量和血气分析，决定输血失败后处理 改全身麻醉，进入全身麻醉临床路径术后镇痛 PCIA PCEA术后用药镇痛药 布托啡诺 舒芬太尼 特耐 喷他佐辛 曲马多 芬太尼 氟比洛芬酯 其它局麻药 布比卡因 左布比卡因 罗哌卡因 其它止吐药 格拉司琼 托烷司琼 阿扎司琼 昂丹司琼 其它三、麻醉后 随访术后当天 手术结束后，送至麻醉后恢复室 阻滞部位的感觉逐渐恢复，下肢运动开始恢复，送至病房 与病房的医护人员交接 术后八小时内监测生命体征，每半小时一次 每一小时观察阻滞平面消退情况，直至感觉运动完全恢复 观察穿刺点渗出情况术后第一天 观察下肢运动、感觉情况 观察穿刺点情况 观察有无腰痛头痛主诉 填写术后随访记录四、路径变 异记录无 有 具体原因：1.2.五、麻醉医 师签名第四章 臂丛麻醉临床路径表单（麻醉医师版）适用对象：根据手术方式和患者情况，可选择臂丛麻醉的患者姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号 诊断 手术名称 日期 年 月 日一、麻醉前 评估与准备麻醉前评估 病史阅读 相关体检 实验室检查 有特殊情况，建议相关检查或相关科室会诊 患者全身情况评估，行ASA分级 臂丛穿刺的可行性评估 填写麻醉前小结麻醉前准备 禁饮、禁食，病人心理和生理状态的准备 麻醉前用药镇静药： 咪达唑仑 其它抗胆碱药 阿托品 东莨菪碱 戊己奎醚 其它特殊用药 奥美拉唑 雷尼替丁 其它 核对病人 医患沟通，签署麻醉知情同意书物品准备 臂丛刺激针、刺激仪 麻醉机 多功能监护仪 气管插管用整套物品 其它抢救用物品、药品和仪器药品准备局麻药酯类 普鲁卡因 丁卡因 氯普鲁卡因 其它酰胺类 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 其它辅助用药静脉麻醉药： 丙泊酚 依托咪酯 氯胺酮 其它镇痛药： 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 其它镇静药： 咪达唑仑 其它激素 地塞米松 氢化可的松 其它急救用药 麻黄碱 多巴胺 肾上腺素 阿托品 间羟胺 其它静脉输液晶体 乳酸林格氏液 复方氯化钠 5%葡萄糖液 0.9%氯化钠 其它胶体 6%羟乙基淀粉 明胶 其它二、麻醉实施再次核对病人的身份手术部位再次评估病情臂丛麻醉的可行性生命体征的监测心电图和心率血压 无创 有创穿刺的动脉 左桡动脉 右桡动脉 左足背动脉 右足背动脉中心静脉压穿刺的静脉 左颈内静脉 右颈内静脉 左锁骨下静脉 右锁骨下静脉 左股静脉 右股静脉 脉搏血氧饱和度(SpO2)和脉搏 呼吸 体温开放静脉 外周静脉 中心静脉穿刺部位 肌间沟 锁骨上 腋路 臂丛穿刺 臂丛穿刺失败2次，更换麻醉医生操作 更换麻醉医生行臂丛穿刺失败2次，进入全麻路径麻醉维持 20ml麻醉处理 面罩给氧 血压下降：加快输液或麻黄碱或其它 心率下降：阿托品或其它 2小时以上的手术进行血气电解质分析 根据术前血红蛋白数、出血量和血气分析，决定输血失败后处理 改全身麻醉，进入全身麻醉临床路径术后镇痛 PCIA PCEA术后用药镇痛药 布托啡诺 舒芬太尼 特耐 喷他佐辛 曲马多 芬太尼 氟比洛芬酯 其它局麻药 布比卡因 左布比卡因 罗哌卡因 其它止吐药 格拉司琼 托烷司琼 阿扎司琼 昂丹司琼 其它三、麻醉后 随访术后当天 手术结束后，送至麻醉后恢复室 阻滞部位的感觉逐渐恢复，上肢运动开始恢复，送至病房 与病房的医护人员交接 术后八小时内监测生命体征，每半小时一次 每一小时观察阻滞平面消退情况，直至感觉运动完全恢复 观察穿刺点渗出情况术后第一天 观察上肢运动、感觉情况 观察穿刺点情况 填写术后随访记录四、路径变 异记录无 有 具体原因：1.2.五、麻醉医 师签名第五章 全麻气管内插管临床路径（麻醉医师版）一、适用对象：1需实施全麻气管内插管病人。2部位麻醉受限或无法实施部位麻醉患者。3呼吸支持治疗。二、选择麻醉方案的依据：根据全国高等院校教材临床麻醉学，徐启明主编，人民卫生出版社，第2版。现代麻醉学， 庄心良，曾因明，陈伯銮主编，人民卫生出版社。三、进入临床路径标准：1通过插管前访视与评估符合气管内插管条件。2有适应证，无禁忌证。3无明显气道困难，包括面罩通气困难和插管困难。（估计有困难气道者如果气管插管是必须的,可以按照困难气道处理流程完成插管）。4当患者同时具有其它疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响气管插管的临床路径流程实施时，可以进入气管插管路径。5术前无严重肺功能障碍的患者气管插管全麻后，排除由于病情需要术后进一步呼吸支持患者可以进入气管拔管路径。四、插管前访视与评估 术前一日1插管前访视 （1）复习病史：了解有否喉鸣、打鼾、放疗、气管受压等；（2）体格检查：牙齿、张口度、颈部活动度、咽喉情况，以及针对气管插管的特殊评估，包括张口度、颈部活动度、甲頦距离、下颌骨水平支长度等，最后进行Mallampatti评分分级；（3）实验室检查(有特殊情况可建议检查相关项目)：血常规血型，尿常规，血生化（肝肾功能+血电解质），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；若患者呼吸循环功能异常，可根据患者具体情况选择检查项目，如血气分析、超声心动图、肺功能检查等；（4）临床诊断及拟行手术：根据诊断与拟施手术选择麻醉方法及全麻气管插管路径。2医患沟通 与患者家属或法定代理人沟通，讲解气管插管使用方法及病人配合注意事项，交待禁食禁饮时间，消除患者恐惧和顾虑，必要时用镇静剂，签署麻醉知情同意书并下达麻醉前用药医嘱。五、插管前准备 手术日1设备检查 常规检查麻醉机、气管插管用具、吸引器、多功能监护仪、呼气末二氧化碳、注射泵及气源检查。2麻醉与急救药品准备 根据病人病情准备不同的麻醉性镇痛剂、镇静剂、肌松剂等，此外做好急救药品，如麻黄素、阿托品、强心、利尿、扩血管药物的准备。3气管插管用具准备 通常要准备面罩、喉镜、气管导管、表面麻醉喷雾剂、衔接管、导管芯、牙垫、固定胶布、听诊器、注射器、螺纹管、吸引器、吸痰管、手套等，考虑有面罩通气困难时要准备口咽和鼻咽通气道，经鼻明视插管时要进一步准备Magill插管钳，预测困难气道时要准备喉罩、光棒、纤维支气管镜等。六、气管内插管1病人核对 气管插管前需核对病人信息和拟施手术部位（与巡回护士核对并签名在护理记录单）、最后一次进食时间、麻醉前用药执行情况、麻醉器具和药品的最后核对。2诱导前准备 按标准监测连接心电图（、 V5）、无创血压、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，开放外周静脉通路，根据病人病情需要进行有创动脉血压、体温和尿量监测。面罩预给氧 3 min。3插管前准备 插管前检查气管导管充气套囊、导管内放入导丝并塑型，选择合适喉镜形状和镜片大小，检查光源，做好解释（如意识清醒），取得合作，清洁口鼻，除去假牙。4麻醉诱导 按照体重个体化给药，根据不同病情酌情选择镇痛、镇静、肌松药。5经口明视气管内插管 按规范化操作流程进行气管内插管。确认气道导管位置是否正确：包括检查PETCO2波形，听诊两肺呼吸音是否对称等。七、气管拔管 1拔管前阶段 拔管前物品及相关药物的准备。2拔管的实施 心血管反应的防治及拮抗药物的使用。3. 拔管后阶段 严密监测生命体征、气管拔管并发症防治、再插管的准备、评估是否达到出室指征、安全送返患者。八、术后随访 术后随访1天，如有并发症继续随访。术后随访气管插管相关并发症的发生情况并及时处理，认真填写麻醉单中术后随访记录。九、变异及原因分析1未按照预测情况顺利实现气管内插管，甚至出现严重相关并发症等造成住院日延长和费用增加。2如发生呼吸衰竭，或呼吸功能明显减退不能在规定时间内拔管，需行机械通气治疗。3医师认可的变异原因分析。4其它患者方面的原因等。全麻气管内插管的临床路径表单（麻醉医师版）适用对象：气管内插管全麻病人姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号 诊断 手术名称 日期 年 月 日一、插管前访视与评估插管前访视 病史复习：喉鸣、打鼾、放疗、气管受压 体格检查：牙齿、张口度、颈部活动度、咽喉 实验室检查(有特殊情况可建议检查相关项目) 临床诊断及拟行手术 全麻气管插管路径选择 意识、呼吸及牙齿情况插管前评估 张口度 颈部活动度 甲頦距离 下颌骨水平支长度 Mallampatti评分 医患沟通 与患者家属或法定代理人沟通 讲解气管插管使用方法及病人配合注意事项 交待禁食禁饮时间 消除患者恐惧和顾虑，必要时用镇静剂 签署麻醉知情同意书 麻醉前用药医嘱二、插管前准备设备检查 麻醉机 气管插管用具 吸引器 多功能监护仪 呼气末二氧化碳 注射泵 气源检查 麻醉与急救药品准备（注：每一种药物必须细心配制贴好标签！）镇静药： 咪达唑仑 依托咪酯 其它静脉麻醉药： 丙泊酚 氯胺酮 其它镇痛药： 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 其它肌松药： 顺阿曲库铵 维库溴铵 氯化琥珀酰胆碱 其它急救药： 麻黄碱 多巴胺 肾上腺素 阿托品 间羟胺 其它激素： 地塞米松 氢化可的松 其它气管插管用具准备 面罩 喉镜 气管导管 表面麻醉喷雾剂 衔接管 Magill插管钳 导管芯 牙垫 固定胶布 听诊器 注射器 螺纹管 吸引器 吸痰管 手套 口咽/鼻咽通气道 困难气道相关物品：喉罩、光棒、可视喉镜、纤维支气管镜三、气管内插管病人核对 核对病人信息和拟施手术部位等（与巡回护士核对并签名在护理记录单） 最后一次进食时间 麻醉前用药执行情况 核对麻醉器具和药品诱导前准备 标准监测：心电图（、 V5）、无创血压、血氧饱和度(SpO2) 开放外周静脉通路（18G） 有创动脉血压监测（桡动脉、肱动脉、足背动脉及股动脉） 呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 体温（鼻咽温度) 尿量插管前准备 检查气管导管充气套囊、导管内放入导丝并塑型 选择合适喉镜形状和镜片大小，检查光源 核对患者，做好解释（如意识清醒），取得合作 清洁口鼻，除去假牙麻醉诱导 按照体重个体化给药 面罩给氧 咪唑安定或其它 依托咪酯或/和丙泊酚或其它 阿曲库铵或维库溴铵（需保留自主呼吸者不用）或其它 舒芬太尼或芬太尼或其它 七氟烷或异氟烷吸入或其它 经口明视气管内插管 体位 面罩加压去氮给氧 手法显露悬雍垂和会厌显露声门 声门暴露满意：行气管插管 声门暴露不满意：助手辅助插管 插管次数大于2次，无通气时间大于12秒，更换医师操作 总插管次数大于3次，进入困难气道处理路径 检查PETCO2波形 连续3个以上呼吸周期无PETCO2波形，拔管重插 连续3个以上呼吸周期PETCO2波形正常进入下一步 听诊两肺呼吸音调整插管深度 有两位麻醉医师或护士共同确认(适用有多名麻醉医师参加的情况） 固定 连接并打开呼吸机 密切观察生命体征10分钟四、气管拔管拔管前物品准备 面罩 喉镜 气管导管 导管芯 牙垫 吸引器 吸引皮条 吸痰管 生理盐水 手套 口咽/鼻咽通气道 简易呼吸器拔管前药品准备 新斯的明 阿托品 氟马西尼 纳洛酮 利多卡因 艾司洛尔 硝酸甘油 柳胺苄心定 地尔硫卓 其它：拔管中 给予利多卡因 酌情吸引气管内分泌物 吸痰和吸氧间断进行 清除口腔和咽喉部分泌物 酌情使用新斯的明和阿托品拮抗肌松药残留作用 酌情给予氟马西尼拮抗咪达唑仑 酌情给予纳洛酮拮抗麻醉性镇痛药 根据病情和监测指标给予防治拔管反应药物 判断符合拔管指征 膨肺数次 自主呼吸吸空气10min SpO2维持在90%以上，考虑拔管 气管导管套囊放气 在吸气末呼气初拔除气管导管 继续清除口腔内分泌物 面罩吸氧数分钟拔管后 继续监测生命体征，尤其是呼吸监测 观察有无拔管并发症并及时处理 观察有无需重新插管的紧急情况 吸空气观察至少15 min 如SpO2维持在90%以上，考虑送返患者 达到回病房指征 面罩吸氧数分钟后将患者送返 转运路途中携带简易呼吸器和面罩五、术后随访（术后24小时内）术后麻醉随访 意识：清醒 嗜睡 昏迷 血压、脉搏、呼吸 咽喉疼痛 饮食饮水呛咳 声音嘶哑 咳嗽 恶心呕吐 肺部感染 观察和协助处理相关并发症 认真填写麻醉单中术后随访记录六、病情变异记录无 有具体原因：1.2.七、麻醉医师签名第六章 困难气管插管临床路径（麻醉医师版）一、适用对象：未预见的困难气道患者 二、选择麻醉方案的依据：1.全国高等院校教材临床麻醉学，徐启明主编，人民卫生出版社，第2版。2.American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difcult Airway，“Practice Guidelines for Management of the Difcult Airway”，Anesthesiology，2003，98(5)：126977三、本路径分为：麻醉前访视与评估、麻醉实施、麻醉后随访3阶段四、进入路径标准：确诊为困难气道患者五、麻醉前访视与评估：术前第1天所必需的检查项目1. 病史复习和相关体检、实验室检查和辅助检查；2. 气道、病情评估和拟定困难气管插管策略，麻醉、监测方案；3. 与患者或委托法定代理人沟通，签署麻醉知情同意书，着重强调困难气道的状况以及相关并发症。六、麻醉实施：手术日1. 麻醉前准备 2. 困难气管插管的策略及方法3. 麻醉恢复，气管拔管的策略及方法4. 转运回病区后的注意事项七、麻醉后随访：术后24小时1. 观察和处理麻醉相关并发症，特别是困难气管插管后的并发症。2. 填写麻醉单中术后随访记录，特别是与困难气道相关的记录。八、有无变异及原因分析：因手术方案和病情变化致使困难气管插管方式变化；患者因素：因患者病情不能耐受选择的气管插管方式； 因患者拒绝进行相关困难气管插管操作者。困难气管插管临床路径表单（麻醉医师版）适用对象：诊断为困难气道患者姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号 诊断 手术名称 日期 年 月 日一、麻醉前访视与评估（术前1 天）访视病史采集 喉鸣打鼾鼻血史麻醉后发生气道困难史体格检查气道附近手术、外伤史肥胖颈短粗气管移位和气道受压鼻腔堵塞鼻中隔偏斜门齿前突或松动无口腔颌面及颈部病变张口度3cm甲颏间距65cm 颈部屈伸度4mm）三、麻醉实施（手术日）病人核对核对病人信息手术部位插管前准备心电图监测有创血压监测（首选桡动脉）无创血压监测血氧饱和度(SpO2)检测开放外周静脉通路供氧积极寻找机会增加氧供困难气管插管不保留呼吸气管插管术麻醉诱导地塞米松10mg静注咽喉部地卡因或利多卡因表面麻醉环甲膜穿刺芬太尼氯化琥珀酰胆碱丙泊酚依托咪酯气管插管普通气管插管（同全麻气管插管术）插管探条顶端带活叶的喉镜片插管：镜柄处顶端翘起，显露声门视频喉镜 喉罩应用(光棒light wand)插管（见附件1）保留呼吸气管插管术镇静、镇痛地塞米松咽喉部地卡因或利多卡因表面麻醉环甲膜穿刺芬太尼 七氟烷丙泊酚 依托咪酯 咪唑安定 右旋美托咪定 气管插管插入口咽或鼻咽通气道普通气管插管（同全麻气管插管术）插管探条顶端带活叶的喉镜片插管：镜柄处顶端翘起，显露声门视频喉镜 喉罩应用顶端带光源可塑性导管管芯插管（见附件1） （不推荐用于清醒插管）纤支镜插管（见附件2）经环甲膜穿刺置引导线插管法（见附件3）经鼻盲插（见附件4）喉罩置入术麻醉诱导地塞米松 咽喉部地卡因或利多卡因表面麻醉芬太尼氯化琥珀酰胆碱非去极化肌松药丙泊酚依托咪酯置入喉罩喉罩选择合适的管号，插入之前检查无漏气，气囊应放气完全使边缘向喉罩口面翘起。仅对气囊背部进行润滑保证有足够的麻醉深度将患者头部摆放成嗅花位中指将下颌推向下方，开放口腔。示指引导气囊顶端向上压在硬腭上，植入喉罩时向前压将其推入咽腔以避开舌体并保持顶端平整。非插管的手可以固定头枕部位置撤出示指之外的其它手指，手掌稍微向下顺势将喉罩充分推置入位。另一只手抓住喉罩，撤出食指。用适量空气充气联合食管气管导管麻醉诱导（ 同上）一手抬起舌和下颌，另一手沿着咽部自然弯曲送入导管，咬合环位于门齿处。咽气囊充入100ml空气，远端气囊冲入15ml空气。先通过胃管侧通气出现胃胀气，则通过气管侧导管通气。经皮微创气管切开插管（仅由于首选情况，不适合麻醉诱导后的紧急通气困难，此刻推荐紧急环甲膜穿刺置管，细管并用经气管喷射通气（TTJV）技术；粗管（内径 4mm）直接接回路通气）取仰卧位，头后仰或平躺(可疑颈椎损伤者)。常规消毒局麻，以第1、2或第2、3气管环间与气管正中交汇处为穿刺点，如肥胖、颈部损伤、大量皮下气肿患者可选喉结与胸骨上凹连线中点。局麻在穿刺点处做1.01.5 cm横切口，仅切开皮肤,用带注射器穿刺针头经切口穿刺，进针略向剑突方向倾斜，注射器内事先抽入2利多卡因2 ml，进针有突破感，回抽见大量气泡证实已进入气管，2利多卡因2 ml行气管表面麻醉。移去注射器，沿穿刺针头将导丝导入气管内，移去穿刺针头，经导丝置入扩张器扩开至气管前壁后拔出。将专用扩张钳分次扩张颈前组织及气管前壁，见大量气体和痰液从扩张处喷出，迅速沿导丝置入气切套管，拔出管芯及导丝。充分吸痰、确认呼吸道通畅后固定气切套管。无需缝合或填塞油纱，切口下垫纱布1块。妥善固定好气管导管，连接麻醉机。确定导管位置人工通气呼气末二氧化碳波形双肺听诊SpO2调整麻醉深度芬太尼丙泊酚咪唑安定维库溴铵阿曲库铵吸入麻醉麻醉恢复期气管拔管前评估气管拔管管前器械准备（同气管插管前准备）病人应完全清醒，呼之能应咽喉反射、吞咽咳嗽反射己完全恢复潮气量和每分钟通气量恢复正常患者呼吸空气20min后，测定血气指标达正常值拔管后无引起呼吸道梗阻因素存在气管拔管导管内预置入中空的导管芯缓慢、逐步拔除气管导管护送患者入病房或ICUSpO2监测紧急呼吸复苏设备四、术后随访（术后24h内）术后麻醉随访咽喉肿痛 声音嘶哑牙齿损伤、脱落填写术后随访记录五、路径变异无有具体原因：1.2.六、麻醉医师附件：操作流程，按时间顺序排列。附件1. 应用顶端带光源可塑性导管管芯插管（光棒引导插管）1急诊插管或是患者处于清醒状态时，应先向患者口中置入一个气道导引物或是牙垫以防管芯或操作者手指被咬。2选择型号适中的气管导管，将其套入管芯的轴，用手对管芯进行塑形并且调节导管的位置使管芯末端位于气管导管斜面以内。3房间灯光应调暗以能充分看到顶端光线。4向患者口腔内放置管芯，放置过程中保持管芯和患者中线的一致性。当管芯旋至垂直位后，沿舌头的曲度推进。5当管芯顶端恰好位于中线声带上方时，在颈部能看到发红的亮点，随后将气管导管沿管芯的轴滑入气管。6最后撤出管芯，将气管导管和呼吸机相连。附件2. .纤支镜插管1 患者要进行充分的镇静、镇痛，可使用抗胆碱药减少气道分泌物。2 事先检查光源，并对准印刷品将支气管聚焦，镜的尖端应使用专用溶剂或温肥皂水擦拭干净以防雾。3 选择经口插管，先放入口塞，由助手固定，以防止患者咬坏纤支镜。4 选择适当型号的气管导管。并将气管导管套在纤支镜身外面。导管、纤支镜及导管下端均涂以润滑剂，以减少摩擦。5 操作者立于患者头前纤支镜经口塞入口腔内，前行至声门时由助手经活检孔给予2利多卡因2 ml滴注麻醉。6 在声门开放时轻柔进入气管内隆突上约5 cm，再由助手将气管导管送入气管内，操作者退出纤支镜。7 调节气管导管位置并听诊证实其在气管内后，妥善固定好气管导管。8 麻醉机连接气管导管。附件3. 经环甲膜穿刺置引导线插管法（逆行插管法）（1）利多卡因环甲膜局麻。（2）用16G针经环甲膜穿刺，将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出，固定好气管外引导线一端。（3）将气管导管套在引导线外，固定好导线两