重点人群公共卫生表格.doc

基本公共卫生服务项目06岁儿童花名册与健康管理登记表登记单位 编号档案号儿童姓名性别出生日期家长姓名联系电话访视或保健日期建册时间新生儿访视3月6月8月12月18月24月30月36月4岁5岁6岁出院1周内满月后 基本公共卫生服务项目06岁儿童花名册与健康管理登记表登记单位 编号档案号儿童姓名性别出生日期家长姓名联系电话访视或保健日期建册时间新生儿访视3月6月8月12月18月24月30月36月4岁5岁6岁出院1周内满月后 基本公共卫生服务项目06岁儿童保健登记册登记单位 编号档案号儿童姓名性别出生日期家庭住址父亲姓名母亲姓名联系电话建册时间是否纳入系统管理基本公共卫生服务项目孕产妇健康管理登记表登记单位 序号档案号孕妇姓名年龄丈夫姓名预产期建卡日期产前检查日期产前筛查是否高危是否转诊分娩日期分娩医院产后访视日期产后42天健康检查情况孕12周前16-20周21-24周25-36周37-40周日期结果出院7天内产后42天基本公共卫生服务项目孕产妇保健登记册登记单位 编号档案号姓名年龄孕周产次家庭住址丈夫姓名联系电话建册时间分娩医院分娩时间是否纳入系统管理基本公共卫生服务项目老年人健康管理登记表登记单位 年 序号档案号姓名性别年龄村组联系电话健康体检情况是否有慢性病一般体格检查情况辅助检查情况正常异常情况正常异常情况是否何种疾病健康体检正常的打“”，异常的注明异常情况。基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者管理登记表登记单位 年 序号档案号姓名性别年龄家庭住址村组身份证号纳入管理时间监护人姓名关系监护人电话基本公共卫生服务项目高血压患者管理登记表登记单位 年序号档案号姓名性别年龄家庭住址村组联系电话随访管理时间及血压健康检查时间纳入管理时间1234基本公共卫生服务项目2型糖尿病患者管理登记表登记单位 年序号档案号姓名性别年龄家庭住址村组联系电话随访管理时间及血糖情况健康检查时间纳入管理时间1234 基本公共卫生服务项目门诊35岁以上高血压筛查登记册登记单位 年 序号姓名性别年龄家庭住址村组联系电话血压值（mmHg)建档时间是否纳入规范管理备注基本公共卫生服务项目糖尿病患者门诊筛查登记册登记单位 年 序号姓名性别年龄家庭住址村组联系电话血糖值建档时间是否纳入规范管理备注基本公共卫生服务项目建档人员死亡信息登记表登记单位 年 序号档案号姓名性别出生日期死亡原因详细地址建档日期死亡日期登记日期基本公共卫生服务项目肺结核患者管理登记表登记单位 年编号姓名性别年龄现住址联系方式初治复治涂阳本次始治日期治疗后痰涂片检查结束治疗时间未完成治愈原因涂阳涂阴256或8基本公共卫生服务项目接种异常反应登记表登记单位 年 序号档案号姓名性别年龄家庭住址接种日期接种疫苗接种地点异常反应症状处理方法家长签名卫生计生监督协管信息报告登记表机构名称： 年度 序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育。 2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。卫生计生监督协管巡查登记表机构名称 年度 序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对食源性疾病、饮用水卫