麻醉静脉麻醉药和静脉麻醉

静脉麻醉药和静脉麻醉 第一部分静脉麻醉药理想的静脉麻醉药的特性 在物理化学性质上应易溶于水 溶液稳定 可长期保存 对静脉无刺激性 不产生血栓或血栓性静脉炎 漏至皮下不疼痛 对组织无损伤 误注动脉不引起栓塞 坏死等严重并发症 在一个臂 脑循环时间内即产生麻醉作用 即能迅速发挥作用 作用时间短 苏醒快 代谢灭活 体内无蓄积 可重复用药或静脉滴注 代谢产物无活性亦无毒性 对呼吸循环系统无明显影响 术后并发症少 镇痛明显 不引起组胺释放 静脉麻醉药的药代动力学特点 静脉麻醉药进入体内后有一部分与血浆蛋白结合 暂时失去药理活性 当血中游离药物浓度降低后再与血浆蛋白分开 继续发挥作用 许多麻醉药在肝脏经药物代谢酶系统进行生物转化 绝大部分经肾脏 少量经胆汁排泄 有的麻醉药的代谢产物有药理活性 可影响术后苏醒 药物在血浆内的浓度减少一半所需的时间称为半衰期 经4 5个半衰期血浆浓度可下降95 左右 认为药物已基本排除 大多数当今的CNS药物 如巴比妥类 安定类 没有特异性 除了影响其所要作用的受体之外 还影响其它受体 缺乏特异性的结果导致其副作用的增加 第一节巴比妥类及硫喷妥钠1 药物作用机理 其中枢的作用部位是在大脑皮质和网状结构 通过抑制网状结构的上行激活系统 截断皮质的兴奋性 且直接影响皮质的多突触传导 对脑干网状结构觉醒系统有抑制作用 下丘脑 延髓等其它部位的神经元也受影响 对小脑 前庭和脊髓的抑制作用较弱 巴比妥类主要影响突触来对抗轴索的功能 它抑制兴奋性神经递质乙酰胆碱并且加强抑制性神经递质GABA的作用 阻碍谷氨酸盐应有的效应 还干扰 突触前 递质释放并且与某些 突触后 递质相互作用 1 中枢神经系统的作用干扰体温调节中枢 致体温下降 释放抗利尿激素致尿量减少 降低脑代谢 收缩脑血管 减低脑血流 降低颅内压 最大可降低颅内压达50 降低眼压 镇痛效果差 2 循环系统的作用中枢性抑制延髓血管运动中枢 直接抑制左心室心肌 引起血压下降 心排血量 心脏指数下降 3 呼吸系统的作用中枢性抑制呼吸中枢的二氧化碳通气反应 潮气量减少 注射速度过快可引起呼吸停止 对交感神经有强烈的抑制作用 副交感神经系统相对兴奋 如果在浅麻醉时有较强刺激 则可引起喉痉挛 4 肝肾功能的影响对肝肾功能的影响不大 但肝功能差的病人 作用时间延长 5 其它系统的影响可使喷门括约肌松弛 出现胃反流现象 不影响子宫收缩 可通过胎盘屏障 单次剂量不会引起胎儿麻醉 有组织胺释放作用 可引起胸部皮肤红斑 诱发支气管痉挛 2 麻醉应用方法1 单次注入 麻醉诱导 成人 2 5 硫喷妥钠4 6mg kg 儿童 5 6mg kg 婴儿 7 8mg kg 以1ml 秒速度静脉推注 1分钟到达高峰 持续5 8分钟 2 分次注入 常用于乳腺脓肿切开引流等浅表而短暂的手术 2 5 硫喷妥钠静脉注射 先给3 5ml 观察病人呼吸 血压和脉搏等生命指征变化 酌情追加5 10ml 待病人意识消失 睫毛反射消失时开始手术 3 连续滴注 破伤风病人或其他痉挛性疾病的强直性惊厥或痉挛的缓解 苯巴比妥负荷量8 20 kg 而后1 3mg kg D口服维持 3 禁忌症1 心功能不全者 2 休克 低血容量者 3 呼吸道不畅的病人 4 慢性衰竭 营养不良 贫血和低蛋白血症等病人 5 肾上腺功能不全或长期应用肾上腺皮质激素者 6 严重肝肾功能不全者 7 先天性紫质症 注意事项及意外处理 硫喷妥钠麻醉应慎重掌握注药速度 硫喷妥钠属强碱性药物 动脉注入或药物漏出到动脉附近会引起小动脉痉挛 甚至肢端坏死 可以立即给予局部利多卡因等局麻药 局部热敷等处理 可引起过敏反应如皮肤红斑及类过敏反应 支气管痉挛和休克 一旦发生对症治疗并包括 间断1ml1 10000的肾上腺素 第二节苯二氮卓类1 药物作用机制作用机制尚不清楚 可能予大脑皮层中的苯二氮卓类受体有关 通过占据有关受体来影响GABA的作用 一般认为受体占据达20 时即产生抗焦虑作用 镇静时需要30 的受体受影响 意识消失时则需要占据60 的受体 1 中枢神经系统可产生顺行性遗忘 有抗焦虑作用 抗惊厥作用 中枢性抑制脊髓神经元 因此有一定的肌松作用 降低颅内压 脑血流量 脑氧耗 2 小剂量一般对呼吸系统影响很小 心率轻度下降 外周血管阻力减低 心肌耗氧量降低 3 呼吸系统临床用量可引起轻度呼吸抑制 大剂量或与阿片类合用时加重呼吸抑制 苯二氮卓类不影响中枢性二氧化碳通气反应 其呼吸抑制的原因主要是呼吸肌抑制的结果 4 肝肾功能不影响肝肾功能 但肝肾功能差的病人作用时间较长 5 其它静脉给予无止痛作用 但有认为硬膜外给予可加强硬膜外镇痛的效果 无组织胺释放作用 2 麻醉应用方法1 镇静 安定5 10mg 或咪唑安定0 5 2mg 咪唑安定的效力强度是安定的3 4倍 2 麻醉诱导 安定0 2 0 4mg kg或咪唑安定0 1 0 2mg kg 30 60秒起效 3 麻醉维持 咪唑安定0 05mg kg hr 应复合阿片或笑气等镇痛药物 第三节异丙酚1 药物作用机理中枢神经系统抑制与Etomidate Thiopental一样 有量相关性 可逆地在GABA受体上起作用来加强GABA的调节作用 异丙酚减少兴奋性神经递质L 谷氨酸 L 天门冬氨酸的释放 1 中枢神经系统减少CBF CVR增加 CMRO2减少 但大脑的自主调节仍完整 异丙酚有脑保护作用 无镇痛作用 2 循环系统呈量相关性抑制心肌 抑制心肌收缩力 松弛冠状动脉 有证据表明异丙酚可引起冠脉偷窃 松弛动脉平滑肌和其他血管平滑肌 减少体循环阻力 动脉压明显下降 延长Q T间期 导致心动过缓及结性心率发生率较高 3 呼吸系统用药后一分钟可出现严重呼吸抑制 先使用阿片类药物者 会加重呼吸抑制 松弛气管平滑肌并抑制咽喉反射4 其它系统肝肾功能无影响 降低眼内压 很少致敏 可产生注射时疼痛 可加入静脉局麻药利多卡因25 50mg 20ml 2 麻醉应用方法1 诱导 成人2 2 5mg kg 60岁者1 1 75mg kg 儿童2 3mg kg 1 5min达作用高峰 作用时间5 10min 2 持续静脉点滴 A 单纯异丙酚麻醉 开始按0 8 1 5mg kg给予 然后按0 7 1 5ml min静脉输注 10min后按0 5 1 0ml min静脉输注 2hr后则按0 3 0 5ml min静脉输注 异丙酚的使用量可达50 200ug kg min B 用于镇静 0 5 9mg 平均1 4mg kg 小时 C 其它麻醉维持方法 4 8mg kg 小时 最好先给予一次量静脉诱导 然后持续静脉点滴 必须和镇痛作用的药物合用 如 氯胺酮 笑气等 第四节依托咪酯1 药物的作用机制作用类似中枢性抑制物GABA 其确切作用部位和机制尚不清楚 1 中枢神经系统作用强度是硫喷妥钠的12倍 仅有催眠作用 无镇痛作用 可减少脑血流量 降低颅内压 2 循环系统 依托咪酯麻醉后的血流动力学稳定 对心肌收缩力影响小 使外周血管阻力和冠脉血管阻力明显降低 心脏指数增加 不增加心肌耗氧量 可以使左室耗氧量降低 3 呼吸系统常用剂量很少发生呼吸抑制 4 肝肾功能 对肝脏无影响 大剂量可使肾血流稍减 肾血管阻力增加 5 其它 不释放组织胺 用药后体内皮质激素释放量减少 促皮质素的作用消失 10 65 的病人有轻度肌颤或不自主肌肉运动 恶心 呕吐率为30 40 与阿片类合用几率增加 2 麻醉应用方法适用于心血管疾病患者 反应性气道病 颅内高压 1 麻醉诱导 0 3mg kg 静脉注射1min内 脑组织内达到最高峰值 分布半衰期2 6 1 3min 消除半衰期为4 6 2 6min 2 持续给药 术中10ug kg min 与N2O或阿片类并用 手术结束前10min停药 镇静维持5 8ug kg min 注意 长时间应用可引起肾上腺皮质激素的产生增加死亡率 第五节氯胺酮1 药物作用机制选择性阻断大脑联络径路及丘脑与新皮质之间的通路 而同时丘脑和边缘系统活动有增无减 致使癫痫样波仍能传至皮层 产生 分离麻醉 在脑内和脊髓占据阿片受体及与NMDA受体的相互作用可能是其镇痛的部分机制 1 中枢神经系统增加脑血流量 2mg kg可增加CBF达80 脑血管阻力下降 同时脑代谢率及脑氧耗CMRO2增加 脑脊液压上升 颅内压上升 2 循环系统氯胺酮是唯一具有中枢性兴奋心血管的静脉麻醉药 促使血浆中儿茶酚胺升高 对心肌局部却有负性变力作用 各项参数在3 5分钟达高峰 10 20分钟恢复正常 个体差异大 3 呼吸系统静脉注射后呼吸浅慢 潮气量减少 一般3分钟内恢复 大剂量或合并阿片类药物时易发生严重呼吸抑制 甚至暂停 氯胺酮可明显减低气道阻力 扩张支气管 并且可以对抗组织胺 乙酰胆碱 5 羟色胺引起的支气管收缩作用 4 肝肾功能大剂量应用时可改变肝功能 对肾功能没有影响 5 其它可通过胎盘屏障 2mg kg时可引起胎儿呼吸抑制 可引起血糖增高 2 麻醉应用方法适用于ASA IV级 心血管疾患 除外缺血性心脏病 支气管痉挛 低血容量及中毒性休克 心包填塞 先天性心脏病 特别是有右向左分流 和儿科检查 1 肌肉注射法 主要用于儿童 4 6mg kg 5min出现麻醉 高峰15 20min 维持45min 2 静脉注射法 用于成人短时手术 2mg kg 1 3mg kg 30秒起效 1 2分钟高峰 维持10 15分钟 追加剂量为首量的1 2至全量 3 持续静脉 全麻 30 90 ug kg min 和用50 70 N2O 10 50 ug kg min 镇静止痛 10 20 ug kg min 4 用于止痛 0 2 0 8mg kgiv或2 4mg kgim椎管内麻醉不满意 0 5mg kgiv同时给予0 15mg kgiv安定 3 副作用及禁忌症1 对于严重的儿茶酚胺耗竭的低血容量和感染中毒性休克的患者 可表现出心肌抑制 2 精神症状3 禁忌症A 颅内压高 B 开放性眼外伤和其它眼科手术 C 缺血性心脏病 D 动脉瘤 E 精神病患者 第六节羟丁酸钠1 药物作用机制羟丁酸钠 r OH 是微弱的中枢性抑制药 GABA中间代谢物 GABA不能通过血脑屏障 r OH则能缓慢透过血脑屏障转换成GABG而干扰突触部位的冲动传递 1 中枢神经系统常用量作用于大脑皮层灰质 出现自然睡眠状态 健忘明显 锥体束外系活动而常出现阵挛与乱动苏醒漫长等 注药2min血药浓度高峰 作用高峰延后15min 60min后血药浓度下降较快 2 循环系统静脉注射后有心率减慢 收缩压轻度增加 脉压增大 心排血量无变化或略增加 周围血管扩张 阻力减小 3 呼吸系统呼吸频率减慢 潮气量增大 每分钟通气量不变或略增 大剂量应用时呼吸频率明显减慢 与阿片类合用时易发生呼吸抑制 r OH可抑制咽喉 气管反射 4 肝肾功能无影响 5 其它可增加子宫阵缩幅度 相对减慢频率 促血浆钾进入细胞内 降低血钾浓度 2 麻醉应用方法r OH有副交感神经兴奋作用 麻醉前应使用阿托品 减少唾液分泌及其减慢心率的作用 用法 成人50 80mg kg 通常3 5g 小儿80 100mg kg 手术时间长者可每隔1 2小时追加1 2g 一般取静脉单次注射给药法 注射速度为1g 分钟 过快容易出现锥体外系兴奋的副作用 一般亦不作稀释后静脉滴注 禁忌症 严重高血压 严重心传导阻滞或左束枝传导阻滞 心动过缓 癫痫和惊厥史 短小手术 第七节静脉普鲁卡因复合全麻1 药物作用机制 尚不清除 可能是其局麻药的膜稳定作用影响神经冲动的传导2 麻醉应用方法配成1 普鲁卡因的等渗溶液 一般使用5 葡萄糖溶液 按1mg kg min静脉点滴 30分钟左右达到平衡 改为半量或1 3量 必须复合应用其它麻醉药 如静脉给予镇痛药或吸入异氟醚 笑气等吸入麻醉药 手术结束后停普鲁卡因病人一般很快清醒 但有少数病人意识并未完全恢复 可能有躁动等表现 静脉普鲁卡因麻醉有时可出现高铁血红蛋白血症 第八节阿片类麻醉镇痛药1 药物作用机制通过对阿片受体的作用对大脑至脊髓的各个部位产生抑制作用 其突出作用是镇痛 主要是作用于阿片受体而提高痛阈 另外通过影响情绪和行为的区域的阿片受体而改变对疼痛的反应 缩瞳 中枢性恶心 呕吐作用 主要是刺激位于第四脑室的化学感受区 依次兴奋延髓呕吐中枢 由于抑制脊髓的单突触传导而兴奋多突触传导 引起神经反射 产生全身骨骼肌张力增加 1 中枢神经系统可减少脑血流量 降低颅内压 2 循环系统静脉注射后有心率减慢 收缩压轻度增加 脉压增大 心排血量无变化或略增加 周围血管扩张 阻力减小 吗啡 5 10mgiv 提高迷走神经和其它副交感神经的张力 造成血管扩张和心率下降 并且有组胺释放作用 哌替啶 心率常增加 因结构类似阿托品 组胺释放作用较吗啡强 芬太尼 心率 血压 心输出 体肺血管阻力 肺毛压无明显改变 无组胺释放作用 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼 血压改变较芬太尼大 无组胺释放作用 3 呼吸系统阿片类药物影响的唯一重要器官系统就是呼吸系统 对呼吸中枢抑制作用 降低呼吸中枢的CO2通气反应 降低主动脉和颈动脉体化学感受器对缺氧的反应 表现呼吸频率减慢 可产生呼吸遗忘 作用于延髓孤束核 抑制咳嗽反射 吗啡在婴儿的呼吸抑制作用较成人强 3月的婴儿 芬太尼的呼吸抑制作用与成人无差异 呼吸抑制高峰 吗啡30 15min 芬太尼5 10min 但芬太尼的呼吸抑制时间 1hr 较其镇痛作用长 20 30min 延迟性的呼吸抑制 所有阿片类药物 瑞芬太尼除外 由于存在巨大的外周室 造成清除相的第二次血药浓度高峰 持续输注时发生率高 吗啡等可释放组织胺 引起支气管平滑肌痉挛 对于哮喘患者 芬太尼优于吗啡 肌僵可造成通气困难 可用琥珀胆碱解除 预防 预先给予小剂量的非去极化肌松剂或给予诱导剂量的硫贲妥钠 咪唑安定 4 肝肾功能吗啡可引起尿潴留 芬太尼轻度影响肝功能 除瑞芬太尼外 肝功能衰竭均可影响药物排除 肾功能衰竭可延长吗啡和哌替啶的作用 5 其它降低眼压阿片类可直接作用于胃 肠平滑肌 使胃肠平滑肌和括约肌张力增强 消化道蠕动减弱而产生便秘 可引起胆道奥狄氏括约肌痉挛 诱发胆绞痛 术中胆道造影假阳性 可通过胎盘屏障 2 麻醉应用方法1 静脉吗啡复合麻醉麻醉用量 首剂0 1mg kg静脉注射 20min达作用高峰 1 2hr追加1 3量 吗啡的镇痛强度与剂量不成正比 出现镇痛不全时应辅助其它药物 而不宜单纯加大吗啡用量 禁忌症 支气管哮喘 上呼吸道梗阻 严重肝功能 待产妇 1岁以内婴儿 2 芬太尼静脉复合麻醉A 小剂量芬太尼间断静脉给予 一般在麻醉诱导前给2 8ug kg 术中25 50ug 15 60min追加与60 70 N2O合用 0 5 5 0ug kg hr 缺点是易发生呼吸抑制 B 大剂量芬太尼全凭静脉麻醉50 100ug kg主要用于冠状动脉搭桥或心瓣膜置换等复杂手术 目前心脏手术多采用小剂量芬太尼麻醉10ug kg 3 舒芬太尼静脉复合麻醉麻醉诱导前给0 25 1 0ug kg 与60 70 N2O合用0 5 1 5ug kg hr 手术停止前10 15min停药 优点 呼吸功能恢复较芬太尼快 血流动力学较阿芬太尼稳定 4 阿芬太尼静脉复合麻醉5 75ug kg于异丙酚后诱导 16ug kg阿芬太尼比2mg kg爱司洛尔抑制插管反应更有效 与60 70 N2O合用 短小手术5 10ug kg间断给 手术停止前10 15min停药 5 瑞芬太尼静脉复合麻醉通过血浆和组织中的非特异性酯酶水解代谢 代谢物无活性 体内无蓄积 静脉诱导0 5 1 0ug kg 术中维持0 05 2 0ug kg min 第二部分静脉麻醉将全麻药物注入静脉 经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉 优点 对呼吸道无刺激性 诱导迅速 病人舒适 不燃烧 不爆炸 操作简单 无空气污染 静脉麻醉的分类 按给药顺序可分为静脉基础麻醉 静脉诱导麻醉和静脉维持麻醉三个阶段 静脉基础麻醉是指手术清晨在病房静脉注射速效巴比妥类药物 待病人入睡后在护送到手术室进行麻醉 静脉麻醉诱导指经静脉注射全麻药使病人从清醒到神志消失的过程 静脉维持麻醉是指麻醉诱导后继续以静脉给予麻醉药来维持麻醉的全过程 到目前为止 尚没