颅脑损伤及颅内高压控制课件

重度颅脑损伤及颅高压控制 早期预后因素 GCS评分 年龄 瞳孔直径与对光反射 低血压 CT检查征象 重度颅脑损伤 SevereTraumaticBrainInjury 重度颅脑损伤是指复苏术后GCS评分 8分 院前处理急救人员与护理人员担负着评估和治疗重度TBI 预防继发性脑损伤的重任并最终影响预后 1 急救医疗评价及时 准确记录神经系统检查状态GCS 瞳孔 局灶性神经异常 处理 院前处理2 急救医疗处理 气道 通气与供氧强烈建议进行连续的脉搏血氧饱和度监测 BTF的指南只将气管插管作为可选项目推荐 液体复苏 脑的靶向治疗 转运 处理 液体复苏低血压 收缩压 90mmHg 可使脑损伤的死亡率增加2倍 液体复苏目的 纠正低血压 维持心排出量及组织灌注 从而避免继发性损伤 选用等渗晶体液 NS 乳酸林格液 处理 脑的靶向治疗出现神经功能恶化 GCS 8时 下降2分 并可能出现脑疝 去大脑体位 瞳孔散大无反应 过度通气是出现脑疝前兆是的一线治疗手段 成人20次 min 儿童30次 min 一岁以下35 40次 min 密切观察及时停止 甘露醇院前急救不推荐使用 特别是对于未苏醒患者 降低ICP同时引起血压骤降 HTS 高渗盐水 降低ICP不引起血压骤降 可以使用镇静肌松转运用于有攻击性患者不推荐对昏迷病人预防性应用葡萄糖 必须测血糖对严重低血糖病人应用 处理 保护颈椎 保持气道通畅 A 避免颈椎过度活动 对所有创伤患者使用颈托 去除前必须保证颈椎稳定 避免医源损伤 气管插管 可视喉镜 建立呼吸与通气 B 呼吸系统检查保证充足气体交换 肺部听诊 胸部叩诊血氧饱和度监测 建立循环 控制出血 C 监测血压 静滴预温的等渗或高渗盐水 外出血压迫等止血 两组静脉留置针查血常规 血型 凝血常规交叉配血 插尿管 辅助判断体液状态 伤残评估 D 迅速全面神经系统检查 注意瞳孔 暴露与环境控制 E 剪除所有衣物 毯子保暖预防体温过低 院内初步处理 ABCDE程序 全面病史采集 体格检查 影像学评估 明确颅内诊断 CT是金标准 神经外科评价及处理 院内进一步检查 ICP增高的处理 中线头高30度 避免低血压控制高血压 避免预防性过度通气 控制体温正常或轻低温 镇静 血浆渗透压300 320mOsm 控制呼吸PCO230 45mmHg ICP 20mmHgCPP50 70mmHg 避免低氧血症PO2不低于60mmHg CSF引流ICP管引流短暂开放 ICU的处理及预防继发性损伤1 1 血压与氧合 EBIC指南建议控制的目标 维持PaCO2为30 35mmHg PaO2 75mmHg 且SaO2 95 应监测血压 避免低血压 收缩压 90mmHg 应监测氧合 避免低氧 PaO2 69mmHg或SO2 90 ICU的处理及预防继发性损伤2 2 颅内压监测CPP MAP ICP 监测所有重度TBICT异常的可救治患者 复苏后GCS3 8 CT异常包括血肿 挫伤 肿胀 脑疝或基底池受压 BTF指南对ICP监测的建议 CT检查正常但入院时符合至少两条下列标准的 年龄超过40岁 异常姿势 单侧或双侧 或收缩压 90mmHg当ICP 20mmHg 时应开始治疗 无论ICP高低 对CT发现占位伴瞳孔散大的患者都需紧急处理 EBIC指出开始ICP目标治疗前首先检查是否存在机器故障与可纠正的颅外疾病 ICU的处理及预防继发性损伤2 脑灌注压阈值 指南建议为60 70mmHg避免积极地通过液体复苏和升压药维持CPP 70mmHg 因为易导致ARDS II 避免CPP 50mmHg III 压力自主调节功能正常的患者能耐受更高的CPP III 辅助监测脑参数包括 血流 氧合 代谢等 III 脑氧合监测及阈值颈静脉氧饱和度 50 或脑组织氧分压 15mmHg 为处理阈值 III 用颈静脉氧饱和度或脑组织氧分压监测脑氧合 III ICU的处理及预防继发性损伤3 甘露醇0 25mg kg 1g kg能有效降低颅内压 ICP 应避免低血压 收缩压 90mmHg II 在放置ICP监测设备并扩容之前 不应使用甘露醇 对于有小脑幕切迹疝征象或没有颅外因素导致的神经精神状态进行性恶化的患者在ICP监测之前可以限制性使用甘露醇 III 渗透压间隙概念 3 高渗治疗ICP 20mmHg且CSF引流 床头抬高30 PaCO2控制在35mmHg等一线措施无法有效控制ICP时使用高渗性药物降低ICP 甘露醇作用机制 1 短时间内 改善血流动力学 扩容 降低血细胞比容 增加红细胞变形能力 颅内微循环灌注增加 ICP CBF 2 甘露醇潴留 高渗性药物 细胞脱水 脑水肿 ICP 血浆渗透压 320mOms L限制使用 肾损害 排水后 BP CPP ICU的处理及预防继发性损伤3 3 高渗治疗HTS 高渗盐水 不引起血压下降 初期使用更安全 4 过度通气不推荐预防性过度通气 PaCO2 25mmHg II 过度通气可作为降低ICP的临时手段 III TBI时患者多有过度通气PaCO2 35mmHg 避免在受伤后第一个24h 当CBF还相当低时使用 PaCO2每 1mmHg CBF会产生3 变化 5 抗癫痫治疗 外伤性癫痫 PTS 发作分为早期 伤后7日内 和晚期 7日后 穿通性脑损伤后15年内 癫痫发生率约为50 平时脑外伤中 早期PTS发生率为4 25 晚期PTS发生率9 42 应用预防性抗癫痫药苯妥英钠并不能改善病人预后但降低PTS早期发生率 且副作用很少 可以防止癫痫发作引起的ICP波动及其它潜在不利后果 不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫 TBI后早期PTS中绝大多数 52 92 是非抽搐性的 需用连续脑电监测才能被发现 BTF指南建议脑外伤后应持续使用苯妥英钠治疗1周 不建议超过1周 除非出现了癫痫症状 负荷量 10 20mg kg 静推 充分扩容后使用 维持量 100mg 口服或静滴 q8h 血药浓度10 20ug L 脑水肿 头颅CT扫描 不增强 无占位效应 无重要结构压迫 GCS 8 无ICP监测 ICP 20mmHg或者临床脑疝 有ICP监测 监测GCS 目标血钠145 155mmol l 维持正常容量或轻度扩容 每4 6h监测血钠 维持正常血压 髓袢利尿剂 呋塞米 维持静脉输液 2 3 盐水溶液 头颅CT扫描 不增强 无占位效应 无重要结构压迫 GCS 8 维持正常容量或轻度扩容 维持正常血钠水平 每6 12h监测血钠 维持正常血压 应用渗透性利尿剂 维持静脉输液 0 9 2 3 盐水溶液 48 72h后临床和 或影像学改善 则逐渐减少高渗盐水 GCS 8 ICP 20mmHg CSF引流 可能的话 目标血钠145 155mmol l PaCO225 30mmHg 每2 4h监测血钠 髓袢利尿剂 血浆渗透压300 320mOsm l 维持正常血容量 维持静脉输液 2 3 盐水溶液 维持CPP 60mmHg 药物性昏迷 苯巴比妥 丙泊酚 甘露醇0 5 1 0g kg静滴 考虑早期去骨瓣减压 脑水肿颅高压处理流程图 颅内压增高的阶梯化治疗方案 巴比妥类药物 手术治疗 去骨瓣减压 内减压 亚低温 32 34 维持24小时 甘露醇 渗