银屑病疑难病例

一例银屑病合并梭形细胞瘤伴感染病人的护理讨论 作者 辜小花 概述 银屑病的定义 银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病 特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑 好发于四肢伸侧 头皮和背部 严重皮损可泛发全身 并可出现高热 脓疱 红皮病样改变以及全身大小关节病变 病因 一 遗传二 免疫三 感染四 代谢障碍五 内分泌障碍 症状典型损害为红色丘疹或斑丘疹 针头至绿豆大小 边界清楚 上覆多层银白色易被刮除鳞屑 刮除后基底可见一层发亮的淡红色薄膜 继续下刮红斑表面会出现点状出血 治疗 1 一般疗法 稳定情绪 消除诱发本病发作的因素 积极控制感染 禁忌辛辣和饮酒 进行期病人禁用刺激性较强的外用药 2 全身治疗1 氨甲喋呤 MTX 为抗叶酸类抗肿瘤药 肝损重2 乙亚胺又称亚胺154 或双酮嗪 抑制细胞内脱氧核糖核酸合成 从而产生抑制细胞生长的作用 3 4周3 环孢素A 价格昂贵类固醇维生素 C抗菌素 青霉素80万U肌注胸腺肽 免疫治疗 预防 1 牛皮癣临床痊愈后 其免疫功能 微循环 新陈代谢仍未完全恢复正常 一般需要2 3个月后才能复原 所以在临床痊愈后 即外表皮损完全消退后 应再继续服用2 3个疗程药物进行巩固 皮损消退后 不要突然停药 要逐渐减少用药量 防止出现反弹 2 消除精神紧张因素 患者应尽量控制情绪 尽量保持心情平静 避免过于疲劳 注意休息 必要时可适量服用镇静剂 3 尽可能避免感冒 扁桃腺炎 咽炎的发生 一旦发生应积极对症治疗 以免加重牛皮癣 4 居住潮湿 淋雨 涉水 风寒及太阳暴晒等均可能诱发牛皮癣 梭形细胞瘤 梭形细胞肿瘤主要是以梭形细胞为主 可发生在任何器官或组织 形态学表现可以是癌也可以是瘤 如发生在上皮组织 如梭形细胞癌 梭形细胞鳞癌 也可以发生在间叶组织 如梭形细胞肉瘤 梭形细胞间质肉瘤 形态表现复杂 多类似肉瘤 或伴有形似肉瘤的间质成份 免疫表型既可表现为癌 也可表现为肉瘤 第二部分病情介绍 陶雪 女 29岁 因发现 左小腿新生物一年 于2017年1月3日收入我科 轮椅推入 入院诊断 左小腿梭性细胞瘤 入院查体 T36 8 P136 R20 BP99 51 呼吸音较粗 左右腹股沟 腋窝均触及淋巴结 全身皮肤见散在丘疹红斑伴瘙痒 覆有白色鳞屑 伴颤抖大小脓疱 专科查体 左小腿皮损 创面呈红色肉芽样 伴数个大小不等的半圆形凸起 质韧 有淡黄色分泌物附于其上 不易清除 半明显渗血 创面触痛明显 病程患者于1 年前发现左侧小腿有一直径5 5cm大小的新生物 质软 呈紫红色包块 伴皮肤破溃及肉芽样组织生长 行走后渗出较多清亮黄色渗液 伴少量渗血 自觉感觉减退 患处迎风时有明显刺痛 1年前 新生物遍及小腿 行动后患处明显渗血 渗液 患者自行消毒处理 3 月前中医治疗 2 月前自用 活性碳 仙人掌 外敷 均无明显好转 自行清创过程中有3 4次明显出血 最多的一次达1000ml 清创换药时常伴胸闷 心悸等不适 于当地社区医院输血3次 输蛋白多次 2016年6月13日于华西医院行病理检查 报告示 梭形细胞鳞状细胞癌 一月前于当地治疗 肺部感染 既往史 患者自诉出生7天于华西医院确诊银屑病 遂进行10 年药物治疗 不详 随后行5 年中医治疗 不详 病程中一旦发热全身皮肤会出现发红 水泡 皮肤脱落等现象 自行服用 蓬蒿水 后症状会有所缓解 过敏史 头孢 阿莫西林过敏 入院时主要检查 12016 6 13华西病理检查 梭形细胞鳞状细胞癌22016 12 23院外血常规示 白细胞44 7 10 血红蛋白56g L32016 12 29院外胸片示 两肺纹理增多 分布走向不清 目前诊断 1左小腿梭形细胞瘤2重度贫血3低蛋白血症4重度感染 5心动过速 心功能二级 入院后检查治疗 1 4危急值 14 58min 1 血象高 白细胞计数54 78血红蛋白 49g L白蛋白 30 1g L钾 2 46mmol L处理 立即合血2U 补钾 请皮肤科 感染科急会诊 感染科意见 15 55 万古霉素抗感染 沐舒坦化痰 积极清创血液科意见 16 40 病员恶病质 积极完善感染相关检查 不排除血液系统疾病表现 监测血常规 必要时输注成份血 转科 1 4日18 30转科前情况 T 37 2P130BP101 69氧饱和100转科后ICU接收诊断 1休克 失血性休克 感染性休克2左小腿梭形细胞瘤3重度贫血4低蛋白血症 手术 病员于1 5日在急诊全麻下行 左下肢截肢术 术后带管会ICU P131次 min 伤口敷料清洁 血浆管在位畅 引流出暗红色血性液体 术后病情 术后病员病情稳定 基本状况似于术前 术后第四天 1 9 03 00病员呼吸困难 氧饱和和心律进行性下降 予以床旁呼吸机辅助呼吸 经气管导管吸出大量粉红色泡沫痰 15min后p 128次 min R28 BP 102 60 氧饱和96 99 1 10日CT 双肺广泛斑片影 局部实变 考虑感染扩大 胸骨 肋骨等多处骨质破坏 考虑转移性病灶可能 术后治疗 予以左克 万古霉素 乌司他丁等抗感染治疗 予以地硼酸乳膏外用 美能静滴对抗全身皮肤症状1 8日安置胸引管处理胸腔积液1 10日加用伏立康唑对抗感染 转归 1 16日复查CT 与1 10日结果相似 抗感染未取得明显效果1 18日 患者及家属要求出院 出院时情况 T36 7P131BP118 60 神清 呼吸急促 呼吸音粗 全身散在大量红斑 丘疹 斑块 白色鳞屑覆于其上 较钱好转 脓疱已结痂 左下肢切口对合良好 未见渗液 护理 护理风险一 感染 肺或全身 参考值相关依据 白细胞 68 883 50 9 5中粒 64 7471 8 6 3CT 双肺广泛毛玻璃影 斑片影 局部实变体征 呼吸音粗 双肺啰音相关原因 1肺部感染迁延未愈2皮损渗血渗液引发感染3重度贫血 极度消瘦 机体抵抗力低下 护理诊断 潜在并发症 感染性休克 败血症 护理措施 积极控制感染 做好基础护理 防感染加重1保持床单位整洁干燥2观察伤口敷料 渗血渗液多时及时通知医生更换3控制探视人员 做好病室通风 督促工人做好清洁和消毒工作4各项医疗护理操作严格无菌5监测生命体征 护理诊断 气体交换受损与肺部广泛炎症 有效呼吸面积减少有关护理措施 1给予鼻导管吸氧2遵医嘱雾化 稀释痰液3协助排痰 护理风险二 凝血障碍相关依据 D 二聚体5 540 0 55p fdp 210 5血小板计数 49115 150相关因素 严重感染 感染性休克 DIC 护理诊断 潜在并发症 出血护理措施 1指导病员使用软毛牙刷 进软食2避免床上遗留尖锐或坚硬的物品 以免对病人造成伤害3加强巡视和观察 及时发现危险因素4监测生命体征 血压 护理风险三 潜在发生休克的危险 感染性 失血性 相关因素 持续感染 持续渗血渗液 凝血障碍护理措施 严密观察病情 监测生命体征 监测尿量 护理风险四 心衰 二级 护理诊断 活动无耐力与心功能差有关护理措施 1指导病员低盐饮食 2控制输液速度 做好健康教育4指导病员保持情绪稳定5协助给予生活照顾6建议留陪护 护理风险五 营养差相关依据 HGB79115 150白蛋白 2740 55红细胞 1 743 8 5 1相关因素 1渗血渗液 营养丢失2病程长 疾病消耗3梭形细胞瘤 癌 护理诊断 营养失调低于机体需要量护理措施 1饮食指导 优质蛋白2场外营养支持 蛋白 血浆 3积极治疗原发病 阻断营养流失途径 护理风险六 病程迁延 给病员造成心理伤害护理诊断 预感性悲哀措施 1关心患者 尽量给与让患者舒适的护理2鼓励患者