血栓性紫癜课件

血栓性血小板减少性紫癜 定义 血栓性血小板减少性紫癜 ThromboticThrombocytopenicPurura TTP 为一组微血管血栓出血综合征 其主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血 血小板减少 神经精神症状 发热和肾脏受累等 发病率低 病死率高 TTP可发生在任何年龄 以10 40岁较多见 女性约占60 黑色人种及肥胖人群高发 可为突发性 或反复发作 少数情况下一个家族内可出现多个TTP患者 分类 遗传性 获得性 特发性 继发性 病因和发病机制 遗传性TTP是ADAMTS13基因突变导致酶活性降低或缺乏所致 常在感染 应激或妊娠等诱发因素作用下发病 特发性TTP多因患者体内存在抗ADAMTSl3自身抗体 抑制物 导致ADAMTSl3活性降低或缺乏 是主要的临床类型 继发性TTP是因感染 药物 肿瘤 自身免疫性疾病 造血干细胞移植等因素引发 发病机制复杂 目前不清 临床表现 1 血小板减少引起的出血 100 以皮肤 黏膜为主 严重者可有内脏或颅内出血 2 微血管病性溶血性贫血 100 多为轻中度贫血 可伴黄疸 反复发作者可有脾肿大 3 神经精神症状 63 表现多变 如头痛 意识障碍 神志模糊 瘫痪 抽搐 昏迷等 CT常阴性 MRI可表现为小灶性脑梗塞 4 肾脏损害 67 可出现蛋白尿 血尿 肾功能不全 5 发热 24 低中度 有典型 五联征 的占TTP总数的40 出现溶血 神经损害及血小板减少性紫癜 三联征 占75 完善哪些实验室检查 1 血常规检查 不同程度贫血 外周血涂片可见异形红细胞及碎片 1 网织红细胞计数大多增高 血小板计数显著降低 半数以上患者PLT 20 109 L 2 生化 血清游离血红蛋白和间接胆红素升高 血清结合珠蛋白下降 血清乳酸脱氢酶明显升高 尿胆原阳性 血尿素氮及肌酐不同程度升高 3 血浆ADAMTSl3活性及ADAMTSl3抑制物检查 遗传性TTP患者ADAMTSl3活性缺乏 活性 5 特发性TTP患者ADAMTSl3活性多缺乏且抑制物阳性 继发性TTP患者ADAMTSl3活性多无明显变化 4 凝血功能 APTT PT及纤维蛋白原检测多正常 偶有纤维蛋白降解产物轻度升高 5 Coombs试验阴性 诊断要点 1 具有TTP临床表现 如微血管病性溶血性贫血 血小板减少 神经精神症状 三联征 或具备 五联征 2 典型的血细胞计数变化和血生化改变贫血 血小板计数显著降低 尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高 血清游离血红蛋白增高 血清乳酸脱氢酶明显升高 凝血功能检查基本正常 3 血浆ADAMTSl3活性显著降低 在特发性TTP患者中常检出ADAMTSl3抑制物 4 排除弥散性血管内凝血 DIC APS 抗磷脂综合征 Evans综合征 HIT等疾病 治疗 一旦患者出现原因不明的血小板减少 微血管性溶血 即应考虑TTP的可能 在诊断明确或高度怀疑本病时 不论轻型或重型都应尽快开始积极治疗 1 血浆置换疗法 首选 血浆置换有确定的效果 使病死率降低至10 20 新鲜冰冻血浆 置换量推荐为每次2000ml 或为40 60mL kg 每天l 2次 直至症状缓解 PLT及LDH恢复正常 以后可逐渐延长置换间隔 补充患者缺乏或被抑制的血管性血友病因子裂解酶 vWF cp 同时清除抗该酶的自身抗体 2 血浆输注 对暂时无条件行血浆置换治疗可选择 遗传性TTP患者 血浆输注是其最佳选择 可输注新鲜冰冻血浆 推荐剂量为20 40ml kg d 3 免疫抑制治疗 可以达到持续的缓解状态 糖皮质激素甲泼尼龙 200mg d 或地塞米松 10 15mg d 静脉输注3 5d 后过渡至泼尼松 1mg kg d 病情缓解后减量至停用 化学药物 对于血浆置换 血小板抑制剂或糖皮质激素无效及复发的TTP患者可以考虑使用 长春新碱 环磷酰胺 硫唑嘌呤 抗CD 20单抗 美罗华 复发和难治性 或高滴度抑制物 特发性TTP患者也可加用抗CD20单克隆抗体 清除患者体内抗ADAMTSl3自身抗体 减少复发 JournalofThrombosisandThrombo