肾功能衰竭课件

第二十章肾功能衰竭 第一节概述 肾的生理功能排泄功能代谢产物 药物 毒物 调节功能水电解质 酸碱平衡 内分泌功能肾素 EPO 肾功能衰竭 renalfailure 是由于某些原因使肾脏泌尿功能严重障碍 体内代谢产物不能充分排出 并有水 电解质和酸碱平衡紊乱 以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征 肾功能衰竭的基本发病环节 肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率下降肾小球滤过膜通透性增加 肾小管功能障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍 肾功能不全分类 急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure 尿毒症Uremia AKI定义 诊断标准为 肾功能在48小时内迅速减退 血肌酐升高绝对值 0 3mg dl 或较基础值升高 50 或尿量 0 5ml kg h 超过6小时 并制定了分级 排除脱水及梗阻 AKI分级 突出表现 少尿或无尿 称少尿型肾衰 但有少数病人尿量并不 称非少尿型急性肾衰 是指各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧下降 导致代谢产物在体内迅速积聚 水电解质和酸碱平衡紊乱 出现氮质血症 高钾血症和代谢性酸中毒 并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征 acutekidneyInjury AKI 第二节急性肾损伤 一 AKI ARF的病因和分类 肾前性占60 70 病因 肾血流量下降特点 肾前性氮质血症 肾小管无损伤尿量减少 尿比重 1 020 尿钠40 肾性占25 40 病因 肾实质疾病 ATN 特点 等渗尿 比重1 010尿钠 40mmol L 尿 血肌酐 20尿检出现细胞和管型 肾后性占5 10 病因 肾以下尿路梗阻特点 突然出现无尿肾后性氮质血症 肾前性急性肾功能衰竭病因 肾性AKI病因 1 肾小球 肾间质和肾血管疾病 2 急性肾小管坏死 急性肾小管坏死 acutetubularnecrosis ATN 1 急性肾缺血 严重持续血压 肾出球小动脉强烈收缩 肾血流灌注 肾小管上皮细胞缺血 缺氧 上皮细胞损伤甚至坏死 功能性肾衰急性肾小管坏死 急性肾小管坏死 2 急性肾中毒 如重金属 铅 汞 砷等 药物氨基甙类抗生素 四环素等 生物性毒素 有机溶剂 四氯化碳 甲醇 3 血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害 输血反应 疟疾 溶血 挤压综合征 创伤 过度运动 中暑等 横纹肌溶解 1 急性肾缺血 二 AKI的发病机制 AKI发病机制的中心环节是GFR的降低 一 肾血管及血流动力学的改变是AKI初期GFR降低和少尿的主要机制 二 肾小管损伤是AKI维持GFR持续降低和少尿的主要机制 三 肾小球超滤系数降低与AKI的GFR降低和少尿有关 肾血管收缩 交感 肾上腺髓质系统兴奋 原发 儿茶酚胺 肾素 血管紧张素系统激活 维持 前列腺素 内皮素 肾血管内皮细胞肿胀 肾血管内凝 肾灌注压降低 缺氧或肾毒物 ATP Na K 泵失灵 细胞内钠水潴留 细胞水肿 一 肾血管及血流动力学的改变 管 球反馈调节 细胞损伤的发生机制 ATP合成减少和离子泵失灵自由基损伤作用还原型谷胱苷肽减少磷脂酶活性增高细胞骨架结构改变细胞凋亡的激活炎性反应与白细胞浸润 二 肾小管损伤 肾小管细胞损伤包括 坏死性损伤 necroticlesion 凋亡性损伤 apoptoticlesion 二 肾小管损伤 上皮细胞碎片 血红蛋白和肌红蛋白管型 磺胺结晶 尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔 阻塞上段管内压 肾小球囊内压 GFR 1 肾小管阻塞 2 肾小管原尿返漏 持续肾缺血or肾毒物 肾小管上皮细胞变性 坏死 基底膜断裂 肾小管原尿从受损处漏入肾间质 尿量 肾间质水肿 压迫毛细血管 肾缺血 压迫肾小管 肾小管阻塞 三 肾小球超滤系数降低 三 急性肾功能衰竭的功能代谢变化 少尿期多尿期恢复期 两种急性肾衰少尿期尿液变化比较 治疗与反应 应迅速补充血容量需严格控制补液量使肾血流恢复 GFR 量出而入 补液后尿量迅速增多尿量持续减少病情明显好转甚至使病情恶化 少尿期 氮质血症 少尿期多尿期恢复期 尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常 少尿期 水中毒 少尿期多尿期恢复期 尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常 少尿期 高血钾症 急性肾衰最危险的并发症 少尿期多尿期恢复期 尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常 少尿期 代谢性酸中毒 少尿期多尿期恢复期 尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常 少尿期 内分泌异常 少尿期多尿期恢复期 尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常 多尿期 少尿期多尿期恢复期 恢复期 少尿期多尿期恢复期 机制 髓袢升枝粗段对Nacl重吸收 髓质高渗区不能形成 非少尿型AKI 非少尿型ATN 系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上 甚至可达1000ml 2000ml 特点 尿浓缩功能障碍 所以尿量没有明显减少 尿钠含量较低 尿比重也较低 尿沉渣检查细胞和管形较少 GFR减少 可以引起氮质血症 但因尿量不少 故高钾血症较为少见 高分解性肾衰高分解型与非高分解型ARF的化验诊断指标比较 表2 非高分解型高分解型每日血BUN升高 mmol L 3 6 7 1 10 1 mg dl 10 2030血日血肌酐升高 umol L 44 2 88 4 176 8 mg dl 0 5 1 0 2 0每日血钾升高 mmol L 1 0每日HCO 3下降 mmol L 2 0 一 治疗原发病 二 纠正内环境紊乱 纠正水和电解质紊乱处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法 四 防治的病理生理基础 三 抗感染和营养支持 第三节慢性肾功能衰竭 chronicrenalfailure CRF 是指各种病因作用于肾脏 使肾单位遭到慢性进行性破坏 以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定 导致水 电解质和酸碱平衡紊乱 代谢产物在体内积聚 以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征 二 继发于全身性疾病的肾损害糖尿病肾病高血压性肾损害狼疮性肾炎过敏性紫癜肾炎 一 慢性肾功能衰竭的病因 一 原发性肾脏疾病慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾 结石 肿瘤 肾功尿毒症能衰竭肾功能衰竭的临肾功能不全床表现肾功能储备降低255075100内生性肌酐清除率占正常值的百分比 二 慢性肾功能衰竭的发展进程 失代偿期 疾病 肾功能障碍 肾单位进行性丧失 思考题 CRI发展到一定阶段 即使原始病因已去除 有功能的肾单位仍进行性减少 病情加重 为什么 疾病 肾单位受损丧失功能 GFR 健存肾单位代偿 GFR 三 慢性肾功能衰竭的发病机制 一 健存肾单位学说 intactnephronhypothesis 肾内两种肾单位 遭到破坏功能完全丧失的肾单位 轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位 二 肾小球过度滤过学说 glomerularhyperfiltrationhypothesis 慢性肾脏疾患肾单位 GFR GFR VitD3 血磷 肾排磷 肾排磷 酸中毒肾排磷 血磷 血钙 血磷 肾小管重吸收磷 PTH 血钙 健存肾单位 血钙 溶骨肾性骨营养不良 矫正 失衡 三 矫枉失衡学说 trade offhypothesis 四 肾小管高代谢学说 肾单位破坏 肾小管系统重吸收及分泌 耗氧量 氧自由基生成 肾小管 间质损害加重 四 慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 一 泌尿功能障碍 二 氮质血症 三 酸碱平衡和电解质紊乱 四 肾性骨营养不良 五 肾性高血压 六 肾性贫血和出血倾向 肾单位大量破坏 肾血流极度 GFR 原尿形成 少尿 一 泌尿功能障碍 1 尿量的变化 夜尿 CRF早期变化 多尿 常见变化 2000ml 24h 机制 大量肾单位被破坏后 残存肾单位代偿性血流 GFR 强迫性利尿 原尿中溶质 渗透性利尿 髓袢受损 髓质高渗环境不能形成 尿液浓缩功能减低 肾远曲小管和集合管上皮细胞受损 对ADH反应性 重吸收水 少尿 CRF晚期表现 蛋白尿 血尿 脓尿及管型 2 尿渗透压的变化 早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常 出现低比重尿或低渗尿 晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失 出现等渗尿 3 尿成分的变化 一 泌尿功能障碍 1 尿量的变化 3 血浆尿酸氮 二 氮质血症 血浆尿素氮 BUN 根据BUN值判断肾功能变化时 应考虑尿素负荷的影响 2 血浆肌酐 肌酐清除率 尿中肌酐浓度 每分钟尿量 血浆肌酐浓度 反映肾小球滤过率 代表仍具有功能的肾单位数目 晚期 GFR 酸性代谢产物不能排出 AG增高型正常血氯代谢性酸中毒 三 酸碱平衡和电解质紊乱 代谢性酸中毒 机制 肾小管排NH4 泌H 肾血流 肾小管产NH3原料 谷氨酰胺 供应 或对其利用障碍 产NH3 排NH4 排H Na 重吸收 NaHCO3重吸收 Na 水排出 激活R A A 重吸收Na cl AG正常型高血氯性酸中毒 钠代谢障碍 失盐性肾 严重低钠危及患者生命 而补钠易加重肾性高血压 故存在治疗矛盾 慢性肾功能不全患者为何失钠 2 钠水代谢障碍肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱 3 钾代谢障碍 CRF肾排钾与尿量密切相关 若尿量不减少 血钾可维持正常 但肾对血钾的调节功能大大降低 易出现高钾 低钾 晚期发生高钾血症 4 镁代谢障碍高镁血症 5 钙和磷代谢障碍 四 肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时 由于钙磷和VitD代谢障碍 继发性甲状旁腺功能亢进 慢性酸中毒等所引起的骨病 称肾性骨营养不良 钙和磷正常代谢 1 钙和磷代谢障碍 继发性甲状旁腺功能亢进 GFR轻度 肾排磷 血磷暂时性 为保持血中 Ca2 P 乘积常数血 Ca2 刺激甲状旁腺分泌PTH 抑制近曲小管重吸收磷 尿磷 血磷降至正常水平 血磷升高 早期 GFR 30ml min 血磷并不明显升高 四 肾性骨营养不良 慢性肾衰晚期 血磷 GFR 血磷 血 Ca2 甲状旁腺功能亢进 PTH分泌 肝肾功能 PTH降解 排出 因为残存肾单位太少肾不能充分排磷 血磷 PTH 骨溶解 溶骨 骨磷释放 从而形成恶性循环 血磷不断升高 1 钙和磷代谢障碍 继发性甲状旁腺功能亢进 四 肾性骨营养不良 c CRF晚期 血中毒物潴留 损伤胃肠黏膜 钙吸收 1 钙和磷代谢障碍 继发性甲状旁腺功能亢进 血钙 a 血磷 Ca2 P 乘积常数不变 血钙 b 血磷 磷酸根从肠道排出 与食物中钙结合成磷酸钙 钙吸收 四 肾性骨营养不良 PTH 骨溶解 骨质脱钙 骨软化 骨质疏松 佝偻病 Ca2 P 乘积常数 70 转移性钙化 骨质硬化 软组织钙盐沉积 1 钙和磷代谢障碍 继发性甲状旁腺功能亢进 四 肾性骨营养不良 2 VitD代谢障碍 CRF时 肾单位受损 1 25 OH 2 D3形成 骨盐沉着障碍 骨质软化抑制肠吸收钙 血钙 PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织 沉积在骨髓腔中 纤维性骨炎 溶骨作用 骨质软化 四 肾性骨营养不良 3 酸中毒 H 骨盐溶解进行缓冲 骨质脱钙干扰1 25 OH 2 D3合成干扰肠吸收钙磷佝瘘病 骨质软化等骨营养不良症状 四 肾性骨营养不良 慢性肾衰 血磷 酸中毒 1 25 OH 2 D3 骨钙化障碍 肾性骨营养不良 肠Ca2 吸收 骨盐溶解 骨Ca2 低钙血症 PTH 肾性骨营养不良发生机制 肾脏疾病 肾血流减少 肾素 血管紧张素 外周阻力增加 高血压 肾实质破坏 肾髓质PGA2E2减少 五 肾性高血压 2 出血倾向出血是因为血小板质的变化 而非数量减少所引起 血小板功能异常的表现是 血小板的粘附性降低 血小板在ADP作用下的聚集功能减退 血小板第三因子释放受抑 六 肾性贫血和出血倾向 1 肾性贫血发生机制 促红细胞生成素减少 血液中毒性物质的潴留抑制RBC合成 铁和叶酸不足 红细胞破坏增加 出血 五 CRF的防治原则 一 积极治疗原发病和去除加重肾损伤 二 饮食控制与营养疗法 三 防治并发症 四 透析疗法 概念 肾功能衰竭最严重阶段 肾脏泌尿功能严重障碍 终末代谢产物和内源性毒物严重潴留 水 电解质和酸碱平衡严重紊乱 某些内分泌功能失调 一系列自体中毒症状 第四节尿毒症 uremia 毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用 比较公认的几种尿毒症毒素 一 甲状旁腺激素 PTH 二 胍类化合物 三 中分子量毒素 四 尿素和尿酸 五 胺类和酚类 六 其他 瘦素 2 微球蛋白等 一 尿毒症毒素 PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征 可引起肾性骨营养不良 可引起皮肤瘙痒 可刺激胃泌素释放 促使溃疡生成 血浆PTH持久异常增高 可造成周围神经损害 PTH还能破坏血脑屏障的完整性 软组织坏死 甲状旁腺次全切除后方能治愈 PTH可增加蛋白质的分解代谢 从而使含氮物质在血内大量蓄积 PTH还可引起高脂血症与贫血等 一 甲状旁腺激素 PTH 一 尿毒症毒素 二 胍类化合物 甲基胍是毒性最强的小分子物质 给狗注入大量甲基胍后 可出现血尿素氮增加 红细胞寿命缩短 痉挛 嗜睡 心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现 在体外 甲基胍可抑制氧化磷酸化过程 胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱 它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性 可影响脑细胞功能 引起脑病变 高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变 中枢神经病变 抑制红细胞生长 降低胰岛素与脂蛋白酶活性