脑血管病的手术治疗课件

脑血管病的手术治疗 脑血管病 脑动脉瘤脑动静脉畸形脑内海绵状血管瘤高血压脑出血烟雾病 颅内动脉瘤 颅内动脉壁的囊性膨出 是蛛网膜下腔出血的首位病因 年龄40 60岁高峰 自发性蛛网膜下腔出血 指脑血管破裂 血液流至蛛网膜下腔的统称 外伤性蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤自发性蛛网膜下腔出血 70 80 颅内动脉瘤 AVM 临床表现 1 出血症状 剧烈头痛 恶心 呕吐 面色苍白 全身冷汗精神症状 烦躁 意识障碍昏迷 脑疝 死亡1 2小时后出现脑膜刺激症状2 脑神经损害 一侧动眼神经麻痹后交通或大脑后动脉瘤 3 偏瘫 20 累及运动区 传导束 血管痉挛4 癫痫5 约1 AVM和动脉瘤患者可有颅内杂音 6 心律失常 与丘脑缺血 交感神经兴奋性提高有关 诊断 1 头CT 诊断SAH近100 2 头MRI 意义不大MRA 无创 筛选手段3 DSA 颅内血管病诊断必做检查明确病因4 腰穿 CT阴性 又怀疑SAH诱发脑疝 诱发动脉瘤破裂 治疗 1 一般治疗 生命体征监护 卧床休息 镇静剂 止血剂 镇痛剂 保持大便通畅2 控制颅压3 脑血管造影4 预防癫痫5 纠正电介质紊乱 脑动脉瘤病因 目前病因不清1 先天因素 平滑肌发育不良2 后天因素 病理 肉眼 囊性 球形 瘤壁薄瘤顶极薄 破口处光镜 瘤壁缺乏中层平滑肌 弹性纤维断裂或消失 瘤壁内有炎细胞浸润电镜 瘤壁弹力板消失 位置分类 颈内动脉 后交通动脉瘤 前动脉 前交通动脉瘤 大脑中动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤 大小分类 小型 0 5cm一般型 0 6 1 5cm大型 1 6 2 5cm巨大型 大于2 5cm 临床表现 一 动脉瘤破裂出血 无症状 出血后蛛网膜下腔出血症状每次出血1 4病人死亡SAH细胞破坏血管活性物质血管痉挛 3 15天 二 局灶性症状 动脉瘤压迫动眼神经 眼睑下垂 瞳孔散大 光反射消失 外展位固定巨大动脉瘤 部位 不同症状 动脉瘤出血后病情判断和预后Hunt五级分级法 一级无症状 或有轻微头痛和颈强直二级头痛较重 除动眼神经等脑神经麻痹外 无其他神经症状三级轻度意识障碍 躁动不安和脑症状四级半昏迷 偏瘫 早期去脑强直和植物神经障碍五级深昏迷 去脑强直 濒危状态 诊断 1 确定有无蛛网膜下腔出血CT首选腰穿 2 MRA 筛选动脉瘤CTA 可提供手术决策资料3 脑血管造影 确诊必查手段位置 形态 内径 数目供血及载瘤动脉情况 治疗 保守治疗 75 病人5年内死于再出血手术治疗1 手术时机 Hunt一 二级病人 早期手术3dHunt三级以上 病情好转后再手术 2 手术方式 1 夹闭术 2 加固术 3 孤立术 4 栓塞3 待期手术病人卧床镇静抗纤溶 脑动静脉畸形 病理 发育异常血管团供血动脉和引流静脉畸形血管团畸形血管团内可见脑组织周围有脑组织萎缩或胶质增生 脑动静脉临床表现 1 出血 脑内 脑室 蛛网膜下腔30 65 左右首发症状2 抽搐 21 67 首发症状脑缺血 胶质增生3 头痛 50 病人首发4 神经功能缺损 诊断 1 CT 出血时有意义增强可见异常增强团块2 MRI或MRA 流空 畸形血管3 血管造影 确诊必须手段供血动脉 引流静脉范围 流速 大小 Spetzler分级 1 直径 3cm为1分 3 6cm为2分 6cm为3分 2 位于非功能区为0分 功能区为1分 3 表浅静脉引流0分 深部静脉引流1分 得分越高 手术难度越大 预后越差 治疗 1 手术切除2 X 刀或r 刀 小于3 0cm 深部 不宜手术3 栓塞治疗4 三者并用 栓塞50 以上 切除 X 刀 海绵状血管瘤 1 多位于幕上 10 23 在后颅窝 常见脑桥2 具有遗传性3 圆形致密包块 边界清内含钙化和血栓 没有大的供血动脉和引流静脉 4 多以癫痫为首发症状 其次为反复出血 5 CT 高密度改变 MRI T2周边低信号 内为混合信号6 手术治疗 静脉畸形 1 无动脉成分的血管畸形 有一簇脑内静脉汇集到一个粗大的静脉干构成 2 静脉缺乏平滑肌和弹力纤维 扩张血管间为正常脑组织 3 位于额 顶或小脑深部 出血少见 4 DSA MRI示水母样 5 为癫痫灶或出血 手术 毛细血管扩张症 1 罕见 毛细血管发育异常2 可位于中枢任何部位 脑桥多见3 本病常无症状 出血发生率低 4 CT 正常 MRI T1等或低信号伴轻度强化 T2等或高信号5 无须特殊治疗 桥脑出血者预后差 脑底异常血管网症 烟雾病 Moyamoya病 颈内动脉起始段狭窄或闭塞脑底出现异常小血管团在脑血管造影上形似烟雾而得名 病因 不清钩端螺旋体动脉炎脑动脉硬化脑动脉炎放疗后先天性发育不良变态反应性炎症 病理 肉眼 脑底动脉环主干 动脉管腔狭窄或闭塞 血栓形成 脑底动脉及深穿支代偿增生 交织成网 颅内外血管异常沟通 增生异常血管网管壁菲薄 扩张 和黍粒状动脉瘤 易破裂出血镜下 管壁内弹力层断裂 曲折 增厚中层平滑肌明显变薄 临床表现 1 脑缺血 TIA发作 反复性神经功能障碍 多见3 10岁 或20 30岁2 脑出血 黍粒样动脉瘤破裂 引起SAH脑出血 60 为成人 诊断 1 脑血管造影 金标准诊断2 头CT3 MRI 治疗 缺血 扩血管出血 清除血肿颞肌帖敷术颞浅 中动脉吻合 脑内出血 1 高血压动脉硬化晚期病理改变2 年龄 50岁左右高峰3 性别 男多于女4 病理 黍粒状微动脉瘤破裂 豆纹动脉最多见5 部位 基底节 小脑 皮质下 丘脑 脑干6 病理生理 血肿颅高压和局部压迫相应临床症状体征 临床表现 取决部位和量 出血卒中分级 级 轻型 病人意识尚清或浅昏迷 轻偏瘫 级 中型 完全昏迷 完全性偏瘫 两瞳孔等大或仅轻度不等 级 重型 深昏迷 完全性偏瘫及去脑