神经系统疾病病人的护理课件

内科护理学 神经系统疾病病人的护理 神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统 中枢神经系统包括脑 大脑 间脑 脑干 小脑 和脊髓 周围神经系统包括脑神经和脊神经 第1节常见症状的护理 一 头痛 一 概述头痛 headache 是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构 引起的眉以上至下枕部之间的疼痛 二 护理评估1 病因 颅脑疾病 头部邻近器官疾病 全身性疾病 诱发因素 2 临床表现 1 一般表现 头痛伴痛苦表情 情绪烦躁 呻吟哭泣等 严重时 伴血压升高 脉搏增快 呼吸急促 瞳孔散大等 2 临床特征 从下述特点进行评估 起病 部位 性质 程度 时间 伴随症状 三 主要护理诊断及合作性问题疼痛 头痛 四 护理措施1 一般护理提供安静 舒适 光线应柔和的病室环境 颅内高压时 床头抬高15 30 低压性头痛时 安置去枕平卧位 加强心理沟通 给予心理安慰 2 对症护理指导减轻头痛的方法 合理应用冷热敷及指压 按摩等方法 如采用头部冷敷或压迫颞部 额部动脉 可减轻血管扩张性头痛 热敷或局部按摩 颈部活动 可缓解肌肉紧张性头痛 3 用药护理遵医嘱合理应用止痛药 观察疗效和注意不良反应 防止产生药物依赖和成瘾 4 病情观察观察头痛的轻重和变化 以及情绪 表情 姿势 生命体征 意识状态 瞳孔变化 神经反射及脑膜刺激征等 二 感觉障碍 一 概述感觉障碍 sensedisorder 是指机体对各种形式的刺激无感知 感知减退或感知异常 感觉分为内脏感觉 由自主神经支配 一般感觉 由脊神经和某些脑神经的皮肤 肌肉分支支配 和特殊感觉 由脑神经支配 一般感觉包括浅感觉 痛觉 温度觉和触觉 深感觉 又称本体感觉 是指运动觉 位置觉和振动觉 和复合感觉 又称精细触觉 是指实体觉 图形觉 两点辨别觉 特殊感觉包括视觉 听觉 嗅觉 味觉 前庭觉和平衡觉 二 护理评估1 病因2 临床表现 1 抑制性症状 感觉传导通路被破坏或功能受抑制而出现的感觉缺失或减退 2 刺激性症状 感觉传导通路受刺激或兴奋性增高时出现的症状 分为 感觉过敏 感觉过度 感觉倒错 感觉异常 疼痛 3 感觉障碍类型 末梢型 节段型 传导束型 交叉型 皮质型 3 心理状态小心翼翼 担惊受怕 心情烦躁 焦虑不安 三 主要护理诊断及合作性问题感知改变 四 护理措施1 一般护理关爱患者 主动协助日常生活活动 缓解其心理压力 能积极配合治疗 2 对症护理 浅感觉障碍者 衣服 床褥宜轻软 床不可有锐器 避免被损伤 肢体保暖 慎用热水袋和冰袋 以防烫伤 冻伤 深感觉障碍者 提供安全的活动环境 不要在黑暗处行走 预防跌伤 避免局部受压 防止压疮 3 感觉功能训练 浅感觉障碍 用棉絮丝 毛线等刺激触觉 用热水 冷水刺激温度觉 用大头针刺激痛觉 深感觉障碍 被动活动患者的关节和反复适度地挤压关节 牵拉肌肉和韧带 同时让患者注视患肢 体会位置 方向和运动的感觉 让患者反复握持不同物体 提高综合感知能力 定期刺激感觉障碍处 以促进局部血液循环 利于康复 三 瘫痪 一 概述瘫痪 paralysis 是指随意运动功能的减退或缺失 是最常见的运动障碍 是由上 下运动神经元 锥体束及周围神经病变所致 二 护理评估1 病因2 临床表现 1 瘫痪程度 用肌力表示 分6级 2 肢体活动功能分级 瘫痪肢体活动功能分5级 3 上运动神经元瘫痪 又称痉挛性瘫痪 中枢性瘫痪 和下运动神经元瘫痪 又称弛缓性瘫痪 周围性瘫痪 4 上运动神经元瘫痪定位 单瘫 大脑中央前回皮质运动区局限性病变 导致对侧单瘫 偏瘫 内囊病变 导致对侧一侧性面部和肢体瘫痪 交叉瘫 脑干部位病变 出现同侧脑神经瘫痪和对侧肢体瘫痪 四肢瘫 颈膨大病变 出现双上肢下运动神经元瘫 双下肢上运动神经元瘫痪 截瘫 腰膨大病变 引起双下肢下运动神经元瘫痪 5 下运动神经元瘫痪定位 周围神经 瘫痪及感觉障碍与神经支配区相符 脊髓前角 支配区节段性弛缓性瘫痪 肌萎缩 3 心理状态患者常有自卑 悲观等心理反应 四 主要护理诊断及合作性问题躯体移动障碍 五 护理措施1 心理护理2 日常生活护理 协助卧床患者采取正确的卧姿 保持瘫痪肢体于功能位 防止关节变形而丧失正常功能 定时翻身 按摩受压部位 活动四肢 以预防坠积性肺炎 压疮和肢体挛缩等 提供高热量 高蛋白 高维生素 高纤维素的食物 以加强营养支持和预防便秘 协助患者完成日常活动 满足基本生活需要 呼叫器和常用物品放置在床头伸手可及处 方便患者随时所需 3 安全护理 保持床单位整洁 干燥 无渣屑 减少皮肤的机械性损伤 床铺设置保护性护栏 以防坠床 地面保持平整干燥 防滑 防止摔倒受伤 活动和功能训练场所宽敞明亮 无障碍物 4 康复训练 1 原则 被动与主动相结合 床上与床下相结合 肢体功能与其他功能锻炼相结合 实效性与安全性相结合 合理适度 循序渐进 活动量由小到大 时间由短到长 2 方法 床上锻炼 行走训练 手的精细动作训练 使用轮椅练习 用健侧肢体完成日常活动及帮助患肢运动 使用针灸 按摩 理疗等辅助治疗 5 病情观察观察生命体征 营养状态 肌力和肌张力 肢体活动 感觉功能 神经反射等 评估瘫痪程度及预后 四 意识障碍 一 概述意识障碍 disturbanceofconsciousness 是指人对周围环境及自身的识别和觉察能力出现水平下降的状态 为病情严重的表现 系大脑皮质 皮质下结构 脑干网状上行激活结构等部位损害或功能抑制的结果 二 护理评估1 病因 颅脑疾病 颅外疾病 2 临床表现 1 嗜睡 somnolence 最轻的意识障碍 2 意识模糊 confusion 较嗜睡为重的意识障碍 3 昏睡 stupor 接近于人事不省的意识状态 4 昏迷 coma 最严重的意识障碍 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 5 谵妄 delirium 一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 6 特殊类型的意识障碍 去皮质综合征 又称无皮质状态 无动性缄默症 又称睁眼昏迷 脑死亡 3 昏迷程度判定采用国际通用的Glasgow昏迷评定量表 最高得分15分 最低得分3分 得分越低病情越重 8分以上恢复机会较大 7分以下预后差 3 5分伴脑干反射消失者有潜在死亡的危险 4 临床特征 急骤发生严重的意识障碍 伴有感觉及运动障碍 常见于颅脑外伤 急性脑血管病 外源性中毒等 缓慢发生的意识障碍 多为内分泌代谢障碍 脑肿瘤等 高温和烈日环境下 突然发生的意识障碍 应考虑中暑 高血压 动脉硬化患者 突然发生意识障碍 应考虑急性脑血管病或心血管病 三 主要护理诊断及合作性问题急性意识障碍 四 护理措施1 一般护理 绝对卧床休息 避免皮肤的机械性损伤 防止压疮形成 慎用热水袋防止烫伤 摆放肢体关节于功能位 防止坠床 平卧位头偏向一侧或取侧卧位 防止呕吐物误吸 肩下垫高 颈部伸展 防止舌根后坠阻塞呼吸道 提供含高热量 高蛋白 丰富维生素的食物 补充足够水分 急性昏迷24小时内暂禁食 病情稳定后给鼻饲流质饮食 喂食后抬高床头防止食物反流 2 预防感染 预防呼吸道感染 保护角膜免受损伤和感染 防止口腔感染 防止泌尿道感染 避免用力排便导致颅内压增高 3 病情观察定时观察并记录生命体征 瞳孔 意识 眼球运动 角膜反射 瞳孔对光反射 病理反射等变化 以协助判断病情变化 重点提示 1 头痛是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构 引起的眉以上至下枕部之间的疼痛 2 感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知 感知减退或感知异常 护理的重点是对症护理 避免损伤 3 瘫痪是指随意运动功能的减退或缺失 是最常见的运动障碍 瘫痪程度用肌力表示 护理的重点是日常生活护理和保障安全 4 昏迷是严重的意识障碍 Glasgow量表有助于判定昏迷的严重程度 护理的重点是保持呼吸道通畅和预防压疮 损伤和感染 第2节急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 一 概述急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy AIDP 又称吉兰 巴雷 Guillain Barr 综合征 GBS 是一种与感染 疫苗接种有关的 免疫机制参与的急性 或亚急性 多发性脊神经根受累的神经病 临床特征为急性 对称性 弛缓性肢体瘫痪及脑脊液蛋白 细胞分离现象 GBS是由免疫介导的迟发性自身免疫疾病 感染是启动免疫反应的首要因素 最主要的感染因子是空肠弯曲杆菌 病原体的某些组分与周围神经髓鞘组分相似 机体免疫系统发生错误识别 产生自身免疫性T细胞和自身抗体 对周围神经髓鞘组分发生免疫应答 引起周围神经脱髓鞘和神经根炎症反应 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 起病 病前1 4周有胃肠道或呼吸道感染或疫苗接种史 2 肢体瘫痪 为首发症状 四肢对称性弛缓性瘫痪 双下肢开始后累及两上肢 下肢重于上肢 近端重于远端 严重者累及脑神经发生呼吸麻痹 急性呼衰是主要的死因 3 感觉障碍 肢体远端感觉异常或呈手套袜套样感觉减退 4 脑神经损害 常见双侧面神经麻痹 5 自主神经功能紊乱 以心脏损害最常见 最严重 6 心理状态 焦虑不安 紧张和恐惧 3 辅助检查 脑脊液检查 蛋白 细胞分离现象 GBS最重要的特征性表现 电生理检查 运动和感觉神经传导速度减慢 腓肠神经活检 神经脱髓鞘和炎性细胞浸润 三 治疗要点1 病因治疗消除外周血液中的免疫活性细胞 细胞因子和抗体等 减轻神经损害 血浆交换 免疫球蛋白静脉滴注 糖皮质激素 2 辅助呼吸正确使用呼吸机是抢救呼吸麻痹最有效的措施 3 对症治疗和预防并发症 四 主要护理诊断及合作性问题1 躯体移动障碍2 低效性呼吸型态3 吞咽障碍4 恐惧 五 护理措施1 一般护理卧床休息 安置利于呼吸的姿势和体位 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 必要时给氧 2 肢体瘫痪护理保持瘫痪肢体功能位 定时翻身 按摩患肢 病情稳定后 及时进行肢体的被动和主动运动 促进瘫痪肢体功能的恢复 3 咽肌瘫痪护理选择适合吞咽且营养丰富的食物 保证进食安全 指导吞咽功能训练 促进吞咽功能恢复 4 特殊治疗护理 做好气管切开的护理 根据血气分析检查结果 随时调整呼吸机各项指标 改善通气 应用血浆置换疗法时 严密观察有无不良反应 5 病情观察 六 健康指导指导恢复期患者及早进行肢体功能锻炼 加强日常生活活动能力的训练 重点提示 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是与感染 疫苗接种有关的 免疫机制参与的急性 或亚急性 多发性脊神经根受累的神经病 临床特征为急性 对称性 弛缓性肢体瘫痪及脑脊液蛋白 细胞分离现象 呼吸麻痹是主要的死亡原因 正确使用呼吸机是抢救呼吸麻痹最有效的措施 护理的重点是配合医生维持患者呼吸道通畅 改善和恢复呼吸功能 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 lumberpuncture 是将腰椎穿刺针通过腰椎间隙刺入蛛网膜下腔 抽取脑脊液或注射药物的一种诊疗技术 目的是检查脑脊液的性质 测定颅内压及检查蛛网膜下腔有无阻塞 协助中枢神经系统疾病的病因诊断 并可向椎管内注入药物进行治疗 或从椎管内引流炎性分泌物 放出适量脑脊液 以改善临床症状 护理措施 1 术前准备 用物准备 患者准备 2 术中配合 患者安置于硬板床上 侧卧位 背部靠近床沿 头部垫枕 双手抱膝 双膝向胸前屈曲 头向前屈 脊背弯成弓形 使椎间隙增大 便于穿刺 取腰3 4椎间隙作穿刺点 相当于两髂前上嵴连线的稍上或稍下 常规消毒穿刺部位皮肤 铺消毒洞巾 行局部麻醉 穿刺成功后 如需测脑脊液压力 应协助术者接上测压管进行测压 如怀疑有椎管梗阻 可协助术者进行脑脊液动力学检查 或配合医生缓慢放出脑脊液3 5mL送检 脑脊液细菌培养 应将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后或直接用培养皿接流出的脑脊液 再以上法消毒试管盖好无菌塞 立即送检 鞘内给药时 应先放出等量脑脊液 然后再注入药物 穿刺时观察患者全身情况 如出现呼吸 脉搏 面色等异常改变时 应通知医生停止操作 并协助相应处理 术毕 局部稍按压 覆盖消毒纱布 胶布固定 3 术后护理 术后去枕平卧4 6个小时 24小时内不宜下床活动 并多进饮料 颅内压较高者不宜多饮水 严格卧床的同时应密切观察意识 瞳孔及生命体征的变化 以及时发现脑疝症状 第3节脑血管疾病患者护理 案例10 1男性 60岁 因和他人争吵后突然倒地 不省人事 大小便失禁2h急诊入院 诊断为 高血压性脑出血 有高血压病史12年 间断服降压药 浅昏迷 双侧瞳孔不等大 体温37 2 脉搏60次 min 呼吸14次 min 血压200 120mmHg 有鼾音 右侧鼻唇沟变浅 口角歪向左侧 右侧上下肢瘫痪 肌力0级 针刺无反应 心率60次 min 律齐 无心脏杂音 颈项强直 Kernig征阳性 问题 主要护理问题 急性期护理要点 一 概述脑血管疾病 CerebralVascularDisease CVD 是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍 脑卒中是指急性脑循环障碍迅速导致的局限性和弥漫性脑功能缺损的临床事件 脑血管疾病是神经系统常见病和多发病 死亡率和致残率高 与心血管病 恶性肿瘤共同构成了目前人类的3大主要致死病因 1 脑的血液供应脑部的血液供应来自2个动脉系统 颈内动脉系统和椎 基底动脉系统 2 脑血管疾病的分类 按病程发展分为短暂脑缺血发作 进展性卒中和完全性卒中 按病理改变分为缺血性卒中和出血性卒中 前者又称脑梗死 包括脑血栓形成和脑栓塞 后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血 脑神经功能缺失不足24小时者称为短暂性脑缺血发作 一 短暂性脑缺血发作 一 概述短暂性脑缺血发作 transientischemicattack TIA 是指局限性脑缺血导致突发短暂性 可逆性神经功能障碍 症状持续时间数分钟到数小时内恢复 最长持续24小时即完全缓解 可反复发作 TIA是公认的缺血性卒中最重要的独立危险因素 TIA发病的相关因素有 微栓塞 血流动力学改变 血液成分改变 二 护理评估1 健康史2 临床表现突然起病 迅速出现局限性神经功能缺失症状和体征 数分钟达高峰 持续数分钟或十余分钟缓解 不留后遗症 反复发作 每次发作症状相似 1 症状和体征 颈内动脉系统TIA 易发生脑梗死 对侧单肢无力是最常见的症状 短暂的单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状 椎 基底动脉系统TIA 眩晕伴视野缺损 复视而一般不伴耳鸣是最常见的症状 交叉性感觉障碍或交叉性瘫痪是最典型的表现 2 心理状态 恐惧 3 辅助检查 实验室检查 血黏度及血小板聚集性增加 影像学检查 三 治疗要点1 病因治疗控制卒中危险因素进行治疗 2 药物治疗预防进展和复发 防治TIA后再灌注损伤 保护脑组织 抗血小板聚集药 常用阿斯匹林 或双嘧达莫 氯吡格雷 抗凝药物 肝素或华法林 钙通道阻滞剂 扩张血管防止脑血管痉挛 抑制血小板聚集 尼莫地平或氟桂利嗪 中药川芎 丹参 红花 低分子右旋糖苷等扩张血管 活血化淤 稀释血液 改善微循环 3 手术治疗血管中至重度狭窄病变 可行颈动脉内膜切除术 血管成形术和血管内置支架术治疗 四 主要护理诊断及合作性问题1 焦虑2 有受伤的危险3 潜在并发症 缺血性脑卒中 五 护理措施1 一般护理给予低盐 低脂 低胆固醇 富含蛋白质和维生素的饮食 注意安全保护 2 用药护理应用抗凝药物治疗时 观察有无出血倾向 阿斯匹林宜饭后服用 注意有无上消化道出血征象 氯吡格雷 注意有无皮疹和消化道刺激症状 3 病情观察观察发作的频率 发作持续时间 以及神经系统症状的严重程度 警惕发生严重脑卒中的危险 同时观察伴随疾病如高血压 糖尿病 心脏病等的病情变化 特别应注意血压变化的情况 六 健康教育指导患者寻找和消除自身的危险因素 避免重体力劳动和剧烈运动 扭头和仰头动作不宜过急 动作幅度不要过大 防止诱发TIA和跌倒 按医嘱用药 定期复查 发现肢体麻木 无力 眩晕 复视或跌倒等 及时就医 二 脑血栓形成 一 概述脑血栓形成 cerebralthrombosis CT 是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚 管腔狭窄闭塞和血栓形成 引起脑局部血流减少或供血中断 脑组织缺血缺氧而软化 坏死 出现局灶性神经系统症状和体征 脑血栓形成是脑梗死最常见的类型 也是最常见的脑血管疾病 最常见的病因是脑动脉粥样硬化 常伴高血压 与动脉粥样硬化相互影响 血栓以颈内动脉和大脑中动脉为多见 基底动脉和椎动脉次之 血栓增大致血管管腔狭窄 闭塞 使供血区的脑组织缺血性损伤 坏死 软化 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 起病 常在安静或睡眠中发病 局灶性体征多在发病后1 2d达到高峰 一般无意识障碍 2 神经系统表现 颈内动脉系统血栓形成 同侧大脑半球受累 表现为对侧偏瘫 感觉障碍 偏盲 主侧大脑半球损伤可伴失语 椎 基底动脉系统血栓形成 脑干和小脑受累 以眩晕最多见 伴有感觉障碍 眼球震颤 共济失调 呛咳 吞咽困难 交叉性瘫痪或四肢瘫等 范围 脑梗死范围小 1 3周内病情缓解 不留后遗症 脑梗死范围大 可出现颅内高压 昏迷 甚至死亡 3 临床类型 完全性卒中 进展性卒中 可逆性缺血性神经功能缺失 4 心理状态 焦虑 急躁 自卑 沮丧 悲哀等 3 辅助检查 头颅CT和MRI CT扫描在发病24小时后见低密度梗死区 MRI在数小时内可清晰显示早期缺血性梗死和动脉管壁病变 均有助于确诊 脑血管造影 可显示血栓形成部位 血管狭窄程度及侧支循环情况 脑脊液检查 其他检查 三 治疗要点1 急性期治疗原则 超早期治疗 发病后3 6小时的治疗时间窗内溶栓治疗 个体化治疗 防治并发症 整体化治疗 1 超早期溶栓 2 防治脑水肿 3 调控血压 急性期一般不用降压药 以免血压过低导致脑血流量不足 加重脑梗死 如血压大于220 120mmHg以上时可缓慢降压 切忌过度降压导致脑缺血加剧 血压低者可加强补液或给予适量药物以升高血压 4 脑保护治疗 5 抗血小板凝集治疗 6 抗凝和降纤治疗 7 其他治疗 高压氧治疗 血管扩张剂 脑代谢活化剂 中药治疗 手术治疗 控制感染 8 设立脑卒中绿色通道和建立卒中单元2 恢复期治疗目的是促进神经功能的恢复 四 主要护理诊断及合作性问题1 躯体移动障碍2 语言沟通障碍3 吞咽障碍4 有废用综合征的危险5 焦虑6 潜在并发症 颅内压增高 五 护理措施1 一般护理 安置患者平卧位 安静休息 以保证脑部血液供应 头部禁用冷敷 避免血管收缩或痉挛加重脑缺血 给予低盐 低脂 高蛋白饮食 鼓励自行进食 必要时鼻饲 提供全面的基础护理 定时翻身 保护受压部位 避免压疮 有意识障碍和躁动不安者 床边加护栏以防坠床 2 病情观察密切观察意识 生命体征的变化 注意有无脑水肿和颅内高压表现 3 用药护理严格执行用药剂量 观察有无出血倾向 监测尿常规和肾功能 注意观察有无胃肠道反应 黑便等 4 心理护理鼓励患者正确对待疾病 消除不良心理 树立克服困难战胜疾病的信心 5 康复护理应及早进行 一般在发病1周后开始 六 健康教育 三 脑栓塞 一 概述脑栓塞 cerebralembolism 是各种栓子 血流中的异常固体 液体 气体 随血流进入脑动脉使血管腔急性闭塞 引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍 在活动中骤然发病 数秒至数分钟达到高峰 表现为完全性卒中 可发生于任何年龄 青壮年多见 根据栓子来源不同分为 心源性脑栓塞 最多见 约占脑栓塞的60 75 常为风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄合并心房颤动时附壁血栓脱落而引起 非心源性脑栓塞 来源不明脑栓塞 脑栓塞常发生于颈内动脉系统 以大脑中动脉多见 椎 基底动脉系统少见 脑栓塞多为多灶性 完全性栓塞 可反复发生 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 起病 起病最快的急性脑血管病 在活动中突然发生而无先兆 瞬间即达高峰 呈完全性卒中 2 神经系统表现 颈内动脉系统栓塞 约占4 5 多为短暂轻度意识障碍 偏瘫和偏身感觉障碍 失语或局限性癫痫发作 如全身抽搐 提示栓塞范围广 病情较重 椎 基底动脉系统栓塞 约占1 5 表现为眩晕 复视 交叉瘫或四肢瘫 共济失调 以及饮水呛咳 吞咽困难 构音障碍等 其他部位血管栓塞 3 心理状态 紧张 焦虑 恐惧等 3 辅助检查 头部CT和MRI检查 发病24小时后可见低密度梗死灶 有决定性确诊意义 脑脊液检查 三 治疗要点1 一般治疗同脑血栓形成 2 抗凝治疗预防再栓塞或栓塞继发血栓形成 3 原发病治疗目的是根除栓子来源 防止复发 四 主要护理诊断及合作性问题1 躯体移动障碍2 吞咽障碍3 恐惧 五 护理措施见脑血栓形成 四 脑出血 一 概述脑出血 intracerebralhemorrhage ICH 系指非损伤性原发性脑实质出血 病死率高 致残率高 常发生于50 70岁中老年 男性多于女性 冬春季易发 高血压是脑出血最常见的病因 用力活动和情绪激动等 使血压骤然升高 是脑出血最常见的诱因 高血压性脑出血最常见的部位是基底节区 内囊附近 约70 其他依次为大脑中动脉深穿支豆纹动脉 基底动脉脑桥支 大脑后动脉丘脑支 小脑上动脉支及顶枕叶 颞叶白质分支 脑血管突然破裂 血液外溢形成血肿 造成脑组织受压 推移 水肿 软化 坏死等损伤 引起脑水肿 颅内压增高和脑疝是导致脑出血死亡的主要原因 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 起病 多发生在白天 活动和情绪激动时突然起病 2 全脑表现 突然头部剧烈疼痛 常伴呕吐 血压明显升高 呼吸带鼾音 脉搏缓慢有力 颜面潮红或苍白 大汗淋漓 大小便失禁 迅速出现意识模糊或昏迷 3 局灶表现 基底节出血 最常见 易损及内囊而称内囊出血 出现头 眼转向出血病灶侧呈 凝视病灶 状和典型的 三偏 症状 即病灶对侧偏瘫 偏身感觉缺失和同向偏盲 累及优势半球时常伴失语 脑叶出血 脑桥出血 小脑出血 脑室出血 最严重的类型 4 并发症和后遗症 并发便秘 坠积性肺炎 泌尿道感染 消化道出血等 后遗留瘫痪 排便障碍 痴呆等 5 心理状态 苏醒后表现出焦虑 恐惧和悲观情绪 3 辅助检查 1 影像学检查 CT检查 首选检查方法 可显示血肿和部位 大小 形态等 MRI检查 可发现脑干和小脑小量出血 DSA 可检出脑动脉瘤 脑动静脉畸形等 2 脑脊液检查 压力增高呈均匀血性 有诊断意义 三 治疗要点急性期的治疗原则是防止再出血 控制脑水肿 降低颅内压 维持生命功能和防治并发症 1 一般治疗 卧床休息2 4周 保持肢体于功能位 保持安静 减少搬动 严密观察生命征 注意瞳孔和意识变化 保持呼吸道通畅 给氧 维持动脉血氧饱和度在90 以上 意识障碍或消化道出血者禁食24 48小时 静脉补充营养 保证营养供给 保持大便通畅 必要时给予缓泻剂 2 内科治疗 1 控制高血压 急性期慎用降压药 维持舒张压在100mmHg水平 急性期过后可常规应用降压药控制血压 2 控制血管源性脑水肿防止脑疝形成 脑出血后48h水肿达高峰 脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝 是脑出血的主要死亡原因 应积极控制 常用20 甘露醇和呋塞米交替使用 3 止血治疗 疾病早期 3h以内 可给予抗纤溶药6 氨基己酸 止血环酸等 同时进行凝血功能监测以指导止血治疗 4 防治并发症3 外科治疗可挽救重症患者的生命和促进神经功能恢复 手术宜在发病后6 24h内进行 4 康复治疗病情稳定后宜及早进行康复治疗 对神经功能恢复和提高生活质量有益 四 主要护理诊断及合作性问题1 意识障碍2 躯体移动障碍3 感知改变4 语言沟通障碍5 生活自理缺陷6 体温过高7 焦虑8 潜在并发症 脑疝 坠积性肺炎 泌尿道感染 消化道出血 水电解质紊乱等 五 护理措施1 一般护理 1 休息与安全 急性期绝对卧床休息 发病48h内避免不必要的搬动 床头抬高15 30 以利于脑部静脉回流 减轻脑水肿 侧卧位 防止呕吐物反流和利于呼吸道分泌物流出 头部放置冰袋或冰帽 可减轻脑细胞耗氧量和降温 避免各种刺激和情绪激动 护理操作时 注意动作轻柔 防止颅内压升高和血压波动导致进一步出血 2 饮食护理 禁食24 48h 3不能进食者 给予鼻饲 3 大小便护理 留置导尿者用1 5000呋喃西林液冲洗膀胱 防止泌尿系统感染 便秘者使用缓泻剂 避免用力排便导致颅内压升高 2 病情观察密切观察生命体征 意识 瞳孔等情况 判断有无病情加重及脑疝先兆 上消化道出血等表现 3 康复护理病情稳定后及早进行康复训练 包括肢体功能恢复训练 语言功能恢复训练和心理康复 六 健康教育告知脑出血有再出血的危险 应避免情绪激动 便秘等诱因 保持生活规律 充足睡眠 情绪稳定 积极治疗高血压 糖尿病 心脏病等原发病 饮食以清淡为主 多吃蔬菜水果 戒烟忌酒 持之以恒地坚持康复训练 尽量做到日常生活自理 教会自我护理的方法和注意事项 如再次出现脑出血的先兆症状 应及时就医 四 蛛网膜下腔出血 一 概述蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage SAH 是指脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂后 血液直接流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中 最常见的病因是粟粒样动脉瘤 其次为动静脉畸形 以及梭形动脉瘤 脑底异常血管网等 脑动脉壁弹力层和中膜发育异常缺陷 畸形 使血管壁薄弱处于破裂临界状态 在重体力劳动 情绪激动 血压突然升高 酗酒等诱因影响下 可致脑血管破裂 动脉炎 脑动脉病变 脑肿瘤侵蚀等 直接可导致病变血管破裂出血 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 起病 在明显诱因下急骤发病 可反复发作 2 典型表现 头痛 突发头部劈裂样剧痛为首发和最常见的突出症状 意识障碍 短暂的意识障碍 伴抽搐发作 严重者突然昏迷并在短期内死亡 脑膜刺激征 3 局灶性神经症状 具有定位意义 4 老年SAH 临床表现不典型 易漏诊或误诊 5 常见并发症 再出血 脑积水 6 心理状态 精神紧张 烦躁不安 3 辅助检查 CT检查 首选的检查方法 脑脊液检查 眼底检查 数字减影血管造影 DSA 三 治疗要点治疗原则 控制继续出血 防治继发性脑血管痉挛 去除病因和预防复发 1 内科治疗 绝对卧床休息4 6周 床头抬高15 30 避免引起血压和颅内压增高的诱因 以免动脉瘤再破裂 注意营养支持 避免使用损伤血小板功能的药物 缓慢降压至160 100mmHg 保持大便通畅 防治心律失常 适量给予生理盐水以保证正常血容量和足够的脑灌注 降低颅内压 有脑疝趋势者行颞下减压术和脑室引流 以挽救患者生命 应用抗纤溶药 预防应用抗癫痫药 以防癫痫发作增加动脉瘤破裂的风险 预防性应用钙通道拮抗剂 放脑脊液疗法 2 外科治疗 四 主要护理诊断及合作性问题1 疼痛 头痛2 恐惧3 潜在并发症 再出血 脑血管痉挛 五 护理措施1 防止再出血绝对卧床休息4 6周 头部抬高15 30 避免搬动或过早离床活动 避免各种刺激 多食蔬菜 水果 保持大便通畅 防止咳嗽 打喷嚏 对剧烈头痛和烦躁不安者 应用止痛剂 镇静剂 2 病情观察初次发病2周内易发生再出血 密切观察意识 瞳孔 注意有无头痛 呕吐 肢体疼痛及脑疝的先兆 观察生命体征有无变化 及时发现并处理并发症 六 健康教育及早治疗原发病 防止再出血 保持情绪稳定 避免各种诱因 防止便秘 戒烟酒 重点提示 脑血管疾病是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍 脑卒中是指急性脑循环障碍迅速导致的局限性和弥漫性脑功能缺损的临床事件 高血压是脑卒中最重要的独立危险因素 1 短暂性脑缺血发作是指局限性脑缺血导致突发短暂性 可逆性神经功能障碍 症状在24小时即完全缓解 可反复发作 是缺血性脑卒中最重要的独立危险因素 2 脑血栓形成是脑梗死最常见的类型 也是最常见的脑血管疾病 其最常见的基本病因是脑动脉粥样硬化 以颈内动脉系统血栓形成常见 多在安静状态下发病 头颅CT在起病24h后出现梗死区低密度灶 早期溶栓 防治脑水肿和脑保护治疗最为关键 护理要点是症状护理 3 脑栓塞是起病最快的急性脑血管病 以心源性脑栓塞最多见 4 脑出血系指非损伤性原发性脑实质出血 病死率高 致残率高 常发生于50 70岁中老年 高血压是脑出血最常见的病因 多在情绪激动 酗酒 用力活动及排便 脑力紧张活动等情况下诱发 基底节部位 内囊 出血是最常见的临床类型 典型表现为头 眼凝视病灶侧和 三偏 症状群 病灶对侧偏瘫 偏身感觉缺失和同向偏盲 头颅CT是确诊的首选检查 治疗的首要措施是降低颅内压 减轻脑水肿和调控血压 护理重点是防止颅内压升高和血压波动 密切观察脑疝等并发症先兆 5 蛛网膜下腔出血最常见的病因是粟粒样动脉瘤 最突出的表现是突发剧烈头痛和脑膜刺激征 主要治疗是控制继续出血和防治继发性脑血管痉挛 护理要点是保证患者绝对卧床休息4 6周 避免诱发再出血 案例10 1分析1 主要护理问题 急性意识障碍 躯体移动障碍 感觉改变 潜在并发症 脑疝 2 急性期护理要点 绝对卧床休息 发病24 48小时内避免搬动 尤其是避免牵动头部 取面瘫侧朝上侧卧位 头部抬高15 30 各项护理操作动作需轻柔 保持呼吸道通畅 保护感觉障碍的肢体 置瘫痪肢体功能位 遵医嘱正确 及时地应用降压药物 每30分钟测血压1次并做好记录 密切观察生命征 意识状态和瞳孔变化 及时发现脑疝等并发症 保证营养补充 第4节帕金森病患者的护理 一 概述帕金森病 Parkinson sdisease 又称震颤麻痹 Paralysisagitans 是一种中老年常见的神经系统变性疾病 以静止性震颤 肌强直 运动减少和姿势步态异常为主要特征 病因可能是多因素共同作用的结果 年龄老化加速 环境因素 遗传 帕金森病症状与多巴胺不足 抑制性作用减弱 乙酰胆碱的兴奋性相对增强有关 主要病理改变是黑质多巴胺 DA 能神经元变性和路易小体形成 二 护理评估1 健康史2 临床表现起病缓慢 呈慢性进行性发展 1 静止性震颤 最常见的首发症状 从一侧上肢开始 呈现有规律的拇指对掌和手指屈曲的不自主震颤 类似 搓丸样动作 静止状态时出现 情绪激动时加重 运动时减轻 入睡后完全停止 2 肌强直 多从一侧上肢或下肢近端开始 逐渐蔓延至远端 对侧和全身肌肉 呈 铅管样肌强直 和 齿轮样肌强直 3 运动减少 随意运动减少 减慢 手指很难完成精细动作 不能独立刷牙 剪指甲 系鞋带和穿脱鞋袜 出现书写困难 面肌运动减少 4 姿势步态异常 屈曲体姿 慌张步态 5 其他 流涎 吞咽困难 顽固性便秘 多汗 排尿不畅 言语障碍等 帕金森病特殊体姿 6 心理状态 无助 无望 孤独 自卑等心理问题 3 辅助检查脑脊液中多巴胺及其代谢产物香草酸含量降低 三 治疗要点1 抗胆碱药协助维持纹状体的递质平衡 适用于早期轻症患者 常用盐酸苯海索 安坦 或苯甲托品 丙环定等 2 多巴胺替代药物帕金森病最重要的治疗方法 常用复方多巴制剂帕金宁或美多巴或森纳梅脱 3 多巴胺受体激动剂能直接激动纹状体 早期使用可延迟使用左旋多巴及减少左旋多巴用量 中 晚期应用可改善症状和减少多巴胺替代药物的用量 减少副作用 常选用多巴胺D2受体激动剂溴隐亭 无效时可选用培高利特 4 手术疗法适应于症状限于一侧或一侧较重的病例 年龄在60岁以下 药物治疗无效或副作用严重而不能耐受药物治疗者 5 行为治疗肢体运动 语言 进食等训练 有助于改善生活质量 减少并发症 四 主要护理诊断及合作性问题1 躯体移动障碍2 自尊紊乱3 营养失调 低于机体需要量 五 护理措施1 生活护理指导和鼓励患者自我护理 做力所能及的事 鼓励患者独立更衣 修饰 必要时提供帮助 勤换被褥衣物 勤洗澡 有困难时协助完成 并提供安全保护措施 提供高度适中的坐厕或便桶 周围设置扶手 手纸放在伸手可及处 训练 鼓励患者尽量独立使用便器 对顽固性便秘患者 指导多食富含纤维素的食物 多吃新鲜蔬菜和水果 多饮水 养成定时排便习惯 必要时提供缓泻剂或开塞露 人工协助排便等 对排尿困难者 指导患者精神放松 给予腹部热敷 按摩 必要时导尿 2 饮食护理 提供高热量 高维生素 高纤维素 低盐 低脂 适量优质蛋白饮食 及时调整和补充各种营养素 给予易咀嚼 易消化 无刺激的软食或半流质 少量分次吞咽 进流质或饮水时出现呛咳者 给予鼻饲护理 进食时安置患者取坐位或半坐位 从小量食物开始 进食时不催促 不打扰 注意食物温度 以防烫伤 餐具使用不易打碎的不锈钢餐具 不能持筷进食者改用汤勺 观察营养状况改善和体重变化的情况 3 康复护理 制定切实可行的运动锻炼计划 鼓励患者尽量参与各种形式的活动 每周至少3次 每次至少30min 积极进行功能障碍训练 运动锻炼过程中要活动与休息交替进行 功能锻炼的环境配备必要的辅助设施 4 用药护理 左旋多巴 复方 制剂 指导患者在进食时服药或减小服药剂量 出现幻觉 妄想等精神症状或运动障碍时 应报告医生并按医嘱处理 此外 告知患者不能同时服维生素B6 利血平 氯丙嗪等药物 以免影响左旋多巴的疗效和导致直立性低血压 抗胆碱能药 副作用有口干 瞳孔扩大 少汗 便秘 排尿困难等 多巴胺受体激动剂 有恶心 呕吐 头晕 乏力 皮肤瘙痒 便秘 幻觉 直立性低血压等副作用 5 心理护理 细心观察患者的心理反应 鼓励患者积极自我评价 维持 培养和寻找爱好 多提供正面信息 避免批评性意见 创造良好的亲情和人际关系氛围 以获得社会支持 减轻心理压力 6 病情观察重点观察肌强直 肌震颤及其发展情况 吞咽困难及其程度 每日的进食量及体重变化情况 注意有无肺炎 压疮等并发症 六 健康教育加强日常生活动作 平衡功能及语言功能等康复训练 坚持参加适量的力所能及的活动和体育锻炼 活动时尽量保持最大程度的全关节活动 以增强自理能力和预防继发性关节僵硬 坚持正确用药 定期随访和复查肝 肾功能 监测血压变化 外出时随身携带有患者姓名 住址和联系电话的 安全卡 重点提示 帕金森病是中老年常见的神经系统变性疾病 临床以静止性震颤 肌强直 运动减少和姿势步态异常为主要特征 最重要的治疗方法是应用左旋多巴 复方 制剂 主要的护理是生活护理 饮食护理和康复护理 第5节癫痫患者的护理 案例10 2女性 23岁 在校大学生 上午第2节课时突然倒地 意识丧失 全身抽搐 口吐白沫 尿失禁 既往有类似发病 问题 最可能的病情 现场处理和护理配合 一 概述癫痫 epilepsy 是指慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征 以脑神经元异常放电引起反复癎性发作为特征 表现为运动 感觉 意识 精神 行为和自主神经等功能异常 病因分4类 特发性癫痫及癫痫综合征 症状性癫痫和癫痫综合征 隐源性癫痫 状态关联性癫痫发作 癫痫的发病机制极为复杂 可能为异常神经元集合体高度同步化电活动的结果 发作的病理基础是癫痫病理灶 直接导致发作的是致癎灶 神经递质与突触传递影响神经元兴奋性是发作的重要环节 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 部分性发作 又称局灶性发作 一般无意识障碍 为最常见的临床类型 1 单纯部分性发作 持续时间较短 一般不超过1分钟 无意识障碍 分为 部分运动性发作 部分感觉性发作 自主神经性发作 精神性发作 2 复杂部分性发作 又称颞叶发作 精神运动性发作 特征为部分性发作伴有意识障碍 表现为意识障碍伴自动症或运动症状 3 部分性发作继发泛化 可泛化为全面性强直 阵挛发作 2 全面性发作 特征为发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状 脑电图改变提示双侧大脑半球受累 1 全面性强直 阵挛发作 大发作 常见的发作类型 主要表现为全身肌肉强直和阵挛 伴意识丧失及自主神经功能障碍 发作过程分3期 强直期 阵挛期 痉挛后期 自发作开始至意识恢复历时约5 10min 2 强直性发作 全身或部分肌肉强烈持续的强直性收缩 角弓反张 不伴阵挛期 头 眼 肢体固定在某一位置 有短暂意识丧失及面部青紫 呼吸暂停 瞳孔散大等 3 阵挛性发作 特征是阵挛性抽搐伴意识丧失 肢体抽动的幅度 频率和分布多变 无强直期 持续1至数分钟 4 肌阵挛发作 特征是突发短促的震颤样肌收缩 可对称累及双侧肌群而表现为全身闪电样抖动 或为面部或某一肢体或个别肌群肉跳 刚入睡或清晨欲醒时发作较频繁 一般无意识障碍 5 失神发作 典型失神发作 也称小发作 非典型失神发作 6 失张力发作 表现为部分或全身肌张力突然降低 出现垂头 张口 肢体下垂 持物坠落或跌倒 持续数秒至1min 发作后立即清醒并站起 3 癫痫持续状态 癫痫状态 指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发 或癫痫发作持续30分钟以上不能自行停止 常见诱因有突然停用抗癫痫药 感染 精神因素 过度疲劳 孕