疼痛病例报告课件

病例报告 病史 病人 54岁 女性 166cm 59kg主诉 盆腔包块5年既往史 近一年 服用对乙酰氨基酚治疗慢性头痛 余 体检 巨大盆腔包块相当于妊娠18周大小 无神经系统阳性体征 辅助检查 腹部B超 子宫肌瘤 直径12cm伴囊性变贫血 Hb7 4g dl其他方面术前常规检查结果正常术前输入一个单位浓缩红细胞 术中经过 硬膜外置管 入院第二天行择期子宫全切术入室后首先硬膜外置管以备术后镇痛 病人侧卧 L3 4顺利置入硬膜外导管试验量 2 利多卡因2ml 术中经过 硬膜外置管 之后注入负荷量 0 25 布比卡因10ml 含2mg吗啡 注药速度 5ml 20 30秒总量为12ml 包括试验量 病人无不适 生命体征一直平稳 术中经过 全身麻醉 麻醉前 静注胃长宁0 2mg 预吸氧麻醉诱导 芬太尼0 15mg 硫喷妥钠360mg 阿曲库铵30mg 气管插管顺利麻醉维持 异氟醚调节呼吸参数 保持呼气末二氧化碳分压28 30mmHg 术中生命体征平稳 血压波动在110 60mmHg左右 心率60 80次 分肌松恢复和病人清醒后 在手术室内拔管术中总入液量 林格氏液1100ml出量 血液50ml 尿液150ml 术中经过 全身麻醉 术后情况 恢复室 病人神智清醒 生命体征稳定 进入恢复室开始用病人自控硬膜外镇痛 PCEA 0 0625 布比卡因和吗啡0 02mg ml混合液 2ml h持续输注 每20分钟可追加1ml2小时后 病人被转到普通病房 情况稳定 神志清醒 术后情况 普通病房 当天晚上 大约离开恢复室6小时后 麻醉医师常规随访 发现病人嗜睡 但可以唤醒镇静评分 拉姆齐镇静量表评分法 4分 睡着了 对大声听觉刺激反应敏捷 中度头晕 恶心 无伤口疼痛处理 持续输注率从2 0下调到1 2ml h 并密切观察病人 Ramsay镇静分级标准 级 病人焦虑和 或 烦躁不安 级 安静合作 定向准确 级 仅对指令有反应 级 入睡 轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷 级 入睡 轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝 级 入睡 对刺激无反应 级为理想镇静状态 术后情况 普通病房 3小时后 病人坐位下突然不能言语 很快意识消失 呼吸停止处理 立即纯氧通气 面罩控制呼吸 心电监测显示窦性心动过缓 随后心跳停止 立即气管插管和胸外心脏按摩 并静脉注射肾上腺素 术后情况 普通病房 15分钟后恢复窦性节律 然而 瞳孔散大 对光反射消失在心肺复苏期间 没有发生误吸 因为已经气管插管和人工通气 所以未用纳洛酮从开始硬膜外镇痛到发生意外 约11小时 硬膜外用药总量为24 1ml 15mg布比卡因和0 5mg吗啡 术后情况 ICU 病人被转移到外科重症监护病房 她的格拉斯哥昏迷量表测定评分为3 脑干反射消失尽管应用了大剂量强心药物 动脉血压仍不稳定 格拉斯哥 Glasgow 评分标准格拉斯哥评分标准是国际上通用的评价病人意识和判断预后的方法 评分3 5分 表示有严重脑损害 文献报道其病死率是6 8分的3倍 动态观察评分有助与了解病情变化方向 评分 睁眼 言语反应 运动反应1 不睁眼 无反应 无反应2 疼痛刺激时睁眼 不理解 无意识发音 去脑强直3 呼唤睁眼 不确切 不能交谈 去皮质状态4 自由睁眼 可交谈 言语紊乱不上 有疼痛躲避反应 但不定向5 对答切题 能推避疼痛刺激6 听从言语命令运动 术后情况 ICU 第二天早上 病人的朋友拿来了病人于术前两天在其他医疗机构所作的健康检查的结果由于持续的植物状态 预后差 经支持治疗35天后死亡 电脑断层扫描示大脑右额叶区巨大肿块和阻塞性脑积水 讨论 未确诊的脑瘤病人接受硬膜外镇痛而死亡是一个罕见病例为什么 相关促发因素1 第一 硬膜外麻醉药物引起交感神经阻滞使周围血管扩张 这可能导致脑灌注不足 加剧脑干缺血 相关促发因素2 第二 硬膜外吗啡头向扩散可能会导致延迟性呼吸抑制 导致高碳酸血症和ICP的进一步增加 Thushyperventilationcanleadtoameanreductioninintracranialpressureofabout50 within2 30minutes WhenPaCO2islessthan25mmHg 3 3kPa thereisnofurtherreductioninCBF Thereforethereisnoadvantageininducingfurtherhypocapniaasthiswillonlyshifttheoxygendissociationcurvefurthertotheleft makingoxygenlessavailabletothetissues 25mmHg Hereweseeagraphofintracranialpressurevs intracranialvolume Initially thecraniumcancompensatefortheincreasedvolume throughvasoconstrictionandreducedCSFformation buteventuallycompensationisovercome 75mmHg 15 相关促发因素2 吗啡 延迟性呼吸抑制延迟性呼吸抑制通常发生于硬膜外给药后6 12小时内 这个病人是在硬膜外给药10小时后出现意识改变 意识水平的下降被认为是呼吸抑制最可靠的临床体征 相关促发因素2 吗啡 延迟性呼吸抑制令人怀疑的是阿片类药物剂量 整个过程中吗啡2 5mg 是否可能造成致命的呼吸抑制然而 在一个预先存在巨大脑肿瘤的患者 即使轻度呼吸抑制也可以导致ICP迅速升高 加速了致命脑疝的进展 相关促发因素3 第三 腰椎硬膜外腔容积负荷可以增加ICP 此效应在ICP持续升高的病人中尤其明显 相关促发因素4 第四 是否围术期静脉输液是导致脑水肿恶化或肿瘤周围水肿的因素血脑屏障的破坏 从而使液体进入脑组织 虽然在这个病例中 围术期入液和出液是平衡的 但术后液体的转移可能使脑水肿加剧此外 在脑肿瘤内出血也可能发生 相关促发因素 硬膜外腔容积负荷 脑灌注不足 延迟性呼吸抑制 静脉输液及体液转移 处于失代偿边缘的颅内压调节机制崩溃 中枢性呼吸心跳骤