护理文件书写规范课件

护理文件书写规范 护理表格书写的基本要求 字迹书写工整 清洁无涂改 凡涉及到数字均需用阿拉伯数字记录 不缺项 不漏项 语言规范 使用医学术语 实事求是地反映病人的病情变化 做什么 写什么 具有客观性 真实性 充分考虑到法律问题 对自己书写的内容负责 护理记录中的整体思维意识 书写记录时 要有整体思维意识 即不止观察本专科的 局部的 要对患者有全面观察分析例如 意识障碍的病人 除记录瞳孔 意识的变化 还应记录皮肤 睡眠 口腔的观察和护理措施 1 术后病人 除常规观察生命体征 刀口敷料情况外 还应观察记录睡眠 疼痛等情况 2 主观资料和客观资料 主观资料 客观资料 是医护人员对患者病情发展 治疗过程的观察 分析 讨论 提出的评价和判断 是患者存在的与疾病相关的主诉 症状 体征 病史 辅助检查 医嘱 知情同意书等资料 主观记录 客观记录 记录者对观察到的患者有关资料 信息 综合分析 判断得出的结论性描述 对患者存在的与疾病相关的主诉 症状 生命体征的实际状况及数据的记录 何谓客观记录 何谓主观记录 护理报告书写要点 重点提示记录原则 写你所做的 做你所写的 记录患者陈述的 写你所观察到的书写原则 准确完整 简短扼要 字迹清楚 符合格式记录重点 能反映病情变化与治疗护理过程 能反映护理人员准确及时执行医嘱的过程 护理记录书写的重点 护理行为应是记录的重点 即护理措施 护理观察 护患沟通 健康指导 执行医嘱 但不应将执行医嘱做核心内容记录 护理记录中必须记录的内容 使用护理方法后 仍不能解除的症状 各种疾病初期症状 征象及合并症的先兆 各器官功能出现障碍的症状与征象 经治疗护理后 改善或恶化的症状与征象 情绪特别不稳定 意外事件的发生经过 如 病人由床上跌落 跳楼自杀等 病人请假外出的时间 返回病房的时间 能反映护理人员病情观察的客观资料 能反映出患者病情变化与治疗护理过程 护理记录中应反映的问题 能反映出实施的医疗护理措施的效果 反映针对病情 患者状况 采取修正护理措施的过程 能反映护理人员准确及时执行医嘱的过程 病情观察的内容 患者或家属主诉的患者的不适感觉观察到 检查到的患者的病情变化各种疾病的初期症状 合并症各器官功能障碍的症状 护理记录不应包括的内容 不包括对病情 药物疗效 医疗效果的主观判断观察项目有疑问的记录 如有疑问时 以管床医师判断为准 须连续观察的护理项目 如无异常变化 在本班内阶段性记录 不要使用 病人 或 患者 的字语来记录 因这份记录只记录此患者 除非是患者的家属的主诉与看法 可记录为家属诉 患者昨晚睡眠不好 补写记录的要求 因抢救危重患者 未能及时书写病历时 有关人员应该在抢救结束6小时内据实补记 并加以注明 时间具体到分钟 记录中写明事情发生的时间或执行医疗护理活动的时间 而不是做记录的时间 首次护理护理记录书写的内容及层次 入院时间 入院方式 诊断主诉不适症状生命休征 检查化验与护理有关的阳性指标生活自理情况 包括异常情况或残疾 护理级别医嘱饮食要求治疗 护理措施实施情况及效果重要的告知项目 效果 首次护理记录应在本班内完成 饮食问题如何记录 饮食如有异常 应记录在患者自诉中 治疗饮食 应记录给予的饮食指导 如为普食 则不必记录 心理状况记录 有异常心理状况 与病情发展相关的心理状况应记录如 情绪特别不稳定 焦虑不安 过度沮丧 客观记录为主 记录应侧重患者的自诉 观察到的异常情绪和心理反应的表现 而不可做心理状况的主观评估和记录 健康教育如何记录 对常规的宣教 可以不记录具体内容 只写宣教的项目 科室必须备以上项目告知宣教的规范资料对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录 对特殊检查 手术 特殊治疗 护理措施 用药记录 进行 告知 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者家属对宣教掌握情况 特殊告知项目需让患者或家属复述 演示 了解患者和家属以掌握的情况并记录 如不能掌握要及时与相关人员反映并记录 需在本班内完成的护理记录 新入院的患者 一级护理以上的患者 手术前一天的患者 术后第一日的患者术中的患者 有侵入性特殊检查和治疗的患者 有病情变化的患者 住院过程记录包括的内容 添针对病情变化采取的治疗 护理措施及效果 主诉 发生变化的生命体征 重要操作的告知 健康教育项目 效果 住院过程中护理记录书写的层次 针对首次记录中患者健康教育问题的病情观察 治疗 护理措施及效果 病情变化时患者的主诉 发生变化的生命体征 针对病情变化采取的治疗 护理措施及效果 重要的健康教育内容 效果 每日均要进行的护理观察项目如何记录 1 2 如何书写效果评价 护理记录中的效果评价 主要是针对患者的健康问题采取措施后的效果观察记录 效果评价的主要依据是应是客观评价 即患者的自我感觉的变化 生命体征的数据 观察到的患者症状 体征的实际状态 禁忌用主观判断语言描述治疗护理效果 出院护理记录书写的内容及层次 注明出院的性质 出院指导的内容 特殊用药 需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录 患者病情变化与医师沟通应注意的问题 应记录执行的时间及采取的措施 应继续观察 记录观察到的症状 问题 而不可写 报告医师 未给处置 有医嘱 无医嘱 新规定更改 体温单 尿量 记录方式更改为200m