手足口病相关知识培训课件

手足口病相关知识培训Hand FootandMouthDiseaseHFMD 关于手足口病 由多种病毒引起 A组柯萨奇病毒 CoxA 埃可病毒 Echo 的某些血清型肠道病毒71型 EV71 EV71感染引起重症病例的比例较大 肠道病毒传染性强 易引起暴发或流行 本次的EV71病毒 嗜神经系统 嗜脑干 关于手足口病卫生部颁布了三个相关指南 手足口病预防控制指南 2008年版 肠道病毒 EV71 感染诊疗指南 2008年版 医疗机构手足口病诊疗技术指南 试行 二 留观或住院指征1 留观指征 3岁以下婴幼儿 具备以下情况之一者需留观 发热伴手 足 口腔 肛周皮疹 病程在4天以内 疱疹性咽峡炎 外周血白细胞计数增高 发热 精神差 2 住院指征具备以下情况之一者需住院 应立即将其转至指定医疗机构 精神差 嗜睡 易惊 烦躁不安 肢体抖动或无力 瘫痪 面色苍白 心率增快 末梢循环不良 呼吸浅促或胸片提示肺水肿 肺炎 危重症病例存在以下特点 1 年龄 3岁 95 以上的重症病例年龄小于3岁 死亡病人平均年龄1 5岁左右 2 无皮疹或皮疹不典型 大部分危重症病例皮疹细小且数量少 需仔细查找才能发现 部分危重病例无皮疹 而普通病例往往皮疹典型 3 NS受侵犯 快速加重 患儿出现呕吐 嗜睡 四肢反复抖动 震颤时应高度重视 可能短期内加重 4 外周血白细胞升高 可达20 0 109 L 中性粒细胞比例也达0 6 0 7以上 系强烈应激 成熟池释放 5 血糖升高 8 35mmol L 7 呼吸中枢受损 呼吸急促或呼吸困难 节律不整 呼吸节律不规则提示脑干脑炎 呼吸急促提示早期间质性肺水肿 肺泡扩张受限 神经源性肺水肿即刻发生 呼吸困难 紫绀 口吐泡沫提示肺水肿 可早于影像学检查的变化 是插管机械通气的指征 9 肺水肿表现 早期表现呼吸浅促 困难 烦躁 心率增快 卫生部专家认为本阶段应该上机 后期出现口唇紫绀 口吐白色 粉红色或血性泡沫液 痰 肺部可闻及痰鸣音或湿锣音 从呼吸急促到血性泡沫痰的过程非常短暂 氧合指数呈进行性下降 8 持续高热 普通病例一般中低热 高热提示中枢性发热和外周循环关闭 多伴有肛 腋温差增大 为重症的早期征兆 其他 10 心率明显增快及高血压 心率 最高可达160 240次 分 血压 可达160 170 85 110mmHg 而四肢末梢循环差 与体温升高 缺氧和循环灌注无关 与交感神经高度兴奋有关 11 末梢循环不良 四肢发凉 皮肤花纹 毛细血管再充盈时间往往延长 35 可有口周紫绀 而SaO2 95 注意观察肢体出现冰冷和皮肤花纹的范围 范围越广 程度越重 预后越差 基本危险因素 1 年龄 5岁 2 发热3天或持续高热 3 出现精神差 呕吐 易惊 肢体抖动 震颤 肢体无力等中枢神经系统症状 4 血常规白细胞计数增高 15 109 L或者 2 109 L 5 血糖轻度增高 6 肢体循环不良 出现两项以上者收入专门观察室 经治疗无改善 尤其出现第3 6项者收住院 此部分患儿需要密切观察病情变化 中国实用儿科杂志 2009 6 危重症危险因素 主要指标1 出现呕吐 精神差 易惊 肢体抖动 震颤 无力等中枢神经系统症状 意识障碍严重或进行性加剧 2 末梢循环不良严重者 毛细血管再充盈时间延长 大理石纹 3 心率明显增快 高血压 低血压 4 出现呼吸急促或呼吸困难 节律不规整 X线胸片提示肺部改变 5 年龄小于5岁 中国实用儿科杂志 2009 6 危重症危险因素 次要指标1 持续高热2 血白细胞计数增高或者中性粒细胞比例增高或者白细胞计数减少 3 血糖明显增高 符合主要指标1项 次要指标1项以上考虑为危重症 收入ICU 门诊病人分诊流程 1 分诊护士首先询问并观察口腔 手足有无皮诊 测体温有无发热 并在门诊病历上记录好体温度数 2 如有上诉症状者先由分诊护士开具血常规 微量血糖检查单 并分诊到检验科检查 3 检查结束后 将疑似病例分诊到相对隔离诊室就诊 4 如患儿有精神差 嗜睡 四肢抖动 震颤 频繁呕吐等神经系统症状 白细胞 15 109 L或 2 109 L 血糖增高时安排优先就诊 EV71病毒感染的应对策略 提高对本病的警惕 早期发现重症病例 早期治疗 对发热小儿常规筛查血常规 血糖 胸片 没有禁忌症者 放宽激素治疗 甲强龙1 2mg kg 地米0 2 0 5mg kg 氢化可的松3 5mg kg 常规询问并密切观察有无呕吐 精神差 四肢抖动 软瘫等神经系统症状 一旦有神经系统症状 立即给与相应治疗并联系转诊 重症EV71病毒感染的处理 大剂量甲基强的松龙冲击 20 30mg kgiv降颅压 甘露醇5ml kg 次 q4 6 8h 速尿 1mg kg与甘露醇交替使用3 Nacl3ml kg 白蛋白 IVIG 1g kg qd 2天 病情需要时用3天 2g kg qd 1天强心剂 心率加快者使用西地兰 0 03 0 04mg kg 首剂1 2 余量必要时隔6 8小时分两次给与 第二天后如果有必要 可以给与1 4饱和量 天 心血管保护 米力农 0 35 0 5ug kg 分有循环衰竭者用 多巴胺 多巴酚丁胺 多巴胺5 10ug kg 分 也可加用山莨菪碱0 3 1mg kg 15 30分钟重复 至四肢温暖后加大间隔 或东莨菪碱 0 01 0 1mg 次 10 30分钟次 酚妥拉明 2 5ug kg 分液体疗法 60 80ml kg 天 总张力1 4 1 3张 抗休克扩容 2 1液体或者生理盐水20ml kg 20 30分钟滴完 可用2 3组 应激性高血糖 如血糖 10mmol L 1u胰岛素 4g葡萄糖 如血糖 15mmol L 胰岛素0 03 0 05u kg h 出现低血糖而损伤脑细胞 应密切监测 低血糖时即补充葡萄糖 持续高血糖者预后不良 其他 降温 抗惊厥 保护胃粘膜等 早期上呼吸机 插管的指征 呼吸频率增快 呼吸困难 胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称 GCS评分 8分 而肺部罗音 肺泡水肿和肺出血是后期表现 广西专家组建议 辅助呼吸应当作为治疗手段而不是抢救手段 在肺水肿时要适当提高PEEP 8 10 动脉血气上机指标 急性呼吸衰竭 PaCO2 60 70mmHgpH 7 20 7 25吸入60 氧 PaPO2 50mmHg 呼吸机初始参数 参照ARDS的保护性通气模式 采用快频率 小潮气量 高PEEP和满足小潮气量的PIP PEEP8 10 12 20cmH2O潮气量6 8ml kgPIP20 30cmH2O氧浓度 85 100 逐渐减低 呼吸频率 20 40次 分吸气时间 0 6 0 8秒 存活病例大多数8 12h内X线胸片改善 24 72h基本恢复 多数病例在给予高PEEP治疗的4 8h内 肺水肿继续加重 在8 12h后逐渐改善 脱机指征 达到呼吸机治疗目的 患儿自主呼吸平稳 循环稳定 无缺氧指征 可以脱机 神志清醒可不作为脱机指征 自主呼吸有力 咳嗽反射好 血气正常的情况下顺利脱机 气道分泌物多者可适当延长拔管时间 本组l例患儿脱机后24h拔管 脱机前要将PEEP减至4cmH20以下 氧浓度减到40 以下 小结 小儿危重患者的早期发现1 年龄小于3岁 2 持续高热不退 3 末梢循环不良 4 呼吸 心率明显增快 5 精神差 呕吐 抽搐 肢体抖动或无力 6 外周血白细胞计数明显增高 7 高血糖 8 高血压或低血压 胸片有肺炎表现 早期应对 提高对本病的警惕 对发热小儿常规筛查血常规 血糖 胸片 没有禁忌症者 放宽激素治疗 常规询问并密切观察有无呕吐 精神差 四肢抖动 软瘫等神经系统症状 一旦有神经系统症状 立即给与相应治疗并联系转院 重症病例 大剂量甲基强的松龙甘露醇 速尿IVIG多巴酚丁胺 酚妥拉明 山莨菪碱 东莨菪碱等西地兰米力农其他 抗病毒 预防感染呼吸机 一 临床诊断在流行季节发病 常见于学龄前儿童 婴幼儿多见 1 诊断依据 以发热 手 足 口 臀部出现斑丘疹 疱疹为主要表现 可伴有上呼吸道感染症状 部分病例仅表现为手 足 臀部皮疹或疱疹性咽峡炎 重症病例可出现神经系统受累 呼吸及循环衰竭等表现 实验室检查可有末梢血白细胞增高 血糖增高及脑脊液改变 脑电图 核磁共振 胸部X线检查可有异常 2 确诊依据 在临床诊断基础上 EV71核酸检测阳性 分离出EV71病毒 或EV71IgM抗体检测阳性 EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性 三 小儿危重患者的早期发现1 年龄小于3岁 2 持续高热不退 3 末梢循环不良 4 呼吸 心率明显增快 5 精神差 呕吐 抽搐 肢体抖动或无力 6 外周血白细胞计数明显增高 7 高血糖 8 高血压或低血压 胸片有肺炎表现 四 临床治疗 包括4个阶段的治疗 一 手足口病 疱疹性咽峡炎阶段 1 一般治疗 注意隔离 避免交叉感染 适当休息 清淡饮食 做好口腔和皮肤护理 2 对症治疗 发热 呕吐 腹泻等给予相应处理 观察有否重症表现 二 神经系统受累阶段 1 控制颅内高压 限制入量 给予甘露醇0 5 1 0g kg 次 每4 8小时一次 20 30min静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量 必要时加用速尿 2 静脉注射免疫球蛋白 总量2g kg 分2 5天给予 3 酌情应用糖皮质激素治疗 甲基强地松龙1 2mg kg d 广西专家组建议 有CNS 肺水肿5 10mg kg d 呼吸循环衰竭者10 20mg kg d 氢化可的松3 5mg kg d 地塞米松0 2 0 5mg kg d 分1 2次 重症病例可给予短期大剂量冲击疗法 4 其他对症治疗 如降温 镇静 止惊 安定 鲁米那钠 水合氯醛等 5 严密观察 密切监护 注意严重并发症 三 心肺衰竭阶段 1 保持呼吸道通畅 吸氧 2 确保两条静脉通道的畅通 监测呼吸 心率 血压和血氧饱和度 3 呼吸功能障碍时 及时气管插管使用正压机械通气 呼吸机初调参数 吸入氧浓度80 100 PIP 峰压 20 30cmH2O PEEP 呼气终末压 4 8cmH2O f20 40次 分 潮气量6 8ml kg左右 4 在血压稳定的情况下 限制液体入量 5 头肩抬高15 30度 保持中立位 插胃管 导尿 禁止压迫膀胱排尿 6 药物治疗 应用降颅压药物 应用糖皮质激素治疗 IVIg使用 血管活性等药物的应用 根据血压 循环的变化可选用多巴胺 多巴酚丁胺 米力农等药物 酌情应用强心 利尿药物治疗 广西专家组推荐 循环不好者可用山莨菪碱或东莨菪碱 果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注 抑制胃酸分泌 可静脉应用西咪替丁 洛赛克等 退热治疗 监测血糖变化 必要时可皮下或静脉注射胰岛素 惊厥时给予镇静药物治疗 有效抗生素防治肺部细菌感染 保护重要脏器功能 抗病毒药物的使用 卫生部方案未提及 广西专家组不推荐使用更昔洛韦 阿昔洛韦及中药针剂 可试用病毒唑 四 生命体征稳定期 经抢救后生命体征基本稳定 但仍有病人留有神经系统症状和体征 1 做好呼吸道管理 避免并发呼吸道感染 2 支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物 3 功能康复治疗或中西医结合治疗 五 疫情报告1 纳入丙类传染病管理 2 在 传染病报告卡 中 其他法定管理及重点监测传染病 一栏中填报 3 应于24小时内进行网络直报 或者于24小时之内寄送出传染病报告卡 4 如为实验室诊断病例 则应在报告卡片 备注 栏内注明肠道病毒的具体型别 如为重症病例亦应在 备注 中注明 重症 三 医疗机构的预防控制措施1 疾病流行期间 医院应实行预检分诊 并专辟诊室 台 候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次 室内清扫时应采用湿式清洁方式 2 医务人员诊疗病人后 均应认真洗手或对双手消毒