抗菌治疗进展课件

AECOPD抗菌治疗的新进展 康健 主要内容 1 COPD的流行病学2 AECOPD频繁发作的危害3 AECOPD病原学及 细菌负荷 在发病中的作用4 国际及国内指南对AECOPD的治疗要求 COPD的流行病学 TheGlobalImpactofCOPD COPDisthesecondcommonestchronicnon communicabledisease 600 x106casesworld wideCOPDcauses3milliondeathsperyear WHOHealthReport1997 TheburdenofCOPDisincreasing DALY In1990COPDwasthe12thlargestburden in20505th Murray174 740 3 VitalStatisticsoftheUS NHS DeathRates 20YearTrends age adjusted Proportionof1966Rate Coronaryheartdisease Stroke COPD 2 01 51 00 50 USA1966 1986 Allothercauses 近期发现已做出COPD诊断的要比实际的少疾病的认知不足 肺功能检查不足 日本Dr Y Fukuchi报告从20000个家庭随机调查 年龄 40岁 吸烟史 15年 经肺功能筛查 校正发病率9 1 相当于全国530万患者而以前健康和福利部调查患病率0 2 仅相当22万名患者 美国CDC全国健康调查 2002 8 COPD的患病人数比此前经医生诊断COPD并报告的人数相差2 5倍 我国COPD流行病学概况 中国呼吸病死亡城市第4位 13 89 农村第一位 20 04 全国每年因COPD死亡100万人 COPD至残500 1000万人90年代调查 北方和中部15岁以上人群COPD发病率3 北京4 5 辽宁1 6 湖北1 8 估计全国患病人数2500万人 我国近年部分地区40岁以上人群COPD患病率的调查 地区患病率COPD数 流调人数北京 延庆县 9 11 148 1624广东 韶关 广州 9 40 309 3286天津市10 52 119 1131总体9 53 576 6041 中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集 2004 9 沈阳 沈阳市周边农村40岁以上人群COPD患病率 地区患病率COPD数 流调人数于洪区5 14 51 993黑山县8 55 87 1017总体6 87 138 2010 中国医大呼研所待发表资料 AECOPD频繁发作的危害 AECOPD 不同的定义 症状增加和 或医疗需要增加气促 咳嗽 咳痰加重并持续一周或以上GrossNJ JRespirDis 2001 22 S65 8气促 咳嗽和痰量增加ACP ASIM ACCP AnnInternMed 2001 134 595 9气促加重是主要表现 常伴喘息和胸部紧迫感 咳嗽和痰量增加 痰的颜色和粘度改变 发热GOLD 2001指在疾病过程中 患者短期内咳嗽 咳痰 气短或 和 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现中华结核和呼吸杂志 2002 25 453 60 AECOPD常用的可操作定义 欧美共识会议 与稳定期相比 病人情况持续恶化 超过日间正常的变化 即有COPD基础的病人急性起病 并需要对常规用药加以调整Rodriguez Roisin R Chest 2000 117 398S 401S目前大多数研究仍采用Anthonisen的定义和分型标准气促加重痰量增加痰变脓性 AECOPD 不同的定义 COPD急性发作 2次 年的危险因素 年龄增大肺功能受损程度加重慢支粘液分泌过多既往发作频繁每日均发作咳嗽和喘鸣支气管炎症状 MiravitllesM EurRespirJ 2002 20 9s Donaldsonetal Thorax2002 57 847 52 FEV1 L 0 75 0 80 0 85 0 90 0 95 0 1 2 3 4 年 109例COPD患者为期4年研究 急性发作对肺功能的影响平均FEV1 1 00L频发加重 每年下降4 22 非频发加重 每年下降3 59 AECOPD对肺功能的影响 AECOPD的肺功能恢复时间 Seemungaletal AJRCCM2000 161 1608 1613 每日平均呼气峰流速 PEFR 以基线 表示 95 96 97 98 99 100 101 14 9 4 1 6 11 16 21 26 31 平均恢复时间 PEFR6天症状7天 75 在35天PEFR恢复 7 在91天仍未恢复 天 急性发作次数和治疗失败的关系 DewanNA etal Chest 2000 117 662 671 n 107 至少有一次治疗失败的病例数 6 24 44 38 100 100 100 100 0 20 40 60 80 100 AECOPD对COPD进展的影响 AECOPD导致肺功能损失 在COPD的进展中起到重要的作用 发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者 抗菌治疗失败导致患者发作次数显著增加 AECOPD对生活质量的影响 AaronSD etal Chest2002 121 688 696 2 3 4 5 6 0 10 0 10 0 10 0 10 所有病人 n 66 复发病人 n 17 没有复发病人 n 49 对照病人 n 10 天 CRQ评分 呼吸困难疲劳情绪控制 COPD急性加重对患者的影响 Q A 7 c Basis n 1 100 D n 200 F n 200 I n 200 E n 200 UK n 100 US n 200 在上一次急性加重中 患者 很容易感到疲乏 但仍能完成日常活动 必须呆在床上 整天咳嗽 服用大剂量药物但仍能正常生活 必须停止工作 可以走动但不能开车或作运动 或累活 可以走到另一间屋子 COPD急性加重 Q A 5 c Basis n 1 100 D n 200 F n 200 I n 200 E n 200 UK n 100 US n 200 急性加重对健康的影响 13 20 35 37 37 42 咳嗽加剧 呼吸困难加重 疲乏加重 痰量增加 胸痛频率增加 发热 8 10 显著影响 评分1 10 影响程度 报告8 10的百分比 COPD急性加重 Q A 8 c Basis n 1 100 D n 200 F n 200 I n 200 E n 200 UK n 100 US n 200 由于急性加重 17 19 22 27 27 30 32 33 必须取消外出旅行 想一个人独处 几乎没有亲密朋友 家庭 不能同伴侣进行性生活 评分1 10 1 3 与我的感受完全不同8 10 与我的感受非常接近 丧失精力 兴趣作我计划作的事情 害怕冬天的来临 对自己感到很沮丧 感到很恐惧 整天呆在床上 住院 报告8 10的百分比 目前治疗方案 Q C 5 c Basis n 1 100 D n 200 F n 200 I n 200 E n 200 UK n 100 US n 200 患者对抗生素治疗的期望 AECOPD病原学及 细菌负荷 在发病中的作用 COPD中的细菌感染 菌株特异性免疫反应 抗生素 感染菌株被清除 持续感染 获得新的NTHI菌株 临床症状水平 组织侵入抗原性改变 急性发作 定植 慢性细菌定植 慢性炎症 细菌 宿主 介导的免疫因子 呼吸道上皮受损 宿主防御机制受损 呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激 急性或慢性炎症 细菌 宿主 介导的免疫因子 肺功能进行性下降 以及生活质量进行性恶化 吸烟 刺激物 发病机制 AEC0PD病原学 Sethietal Chest2000 117 380s 385s 80 感染 20 非感染 细菌病原体40 50 病毒感染30 40 非典型致病菌5 10 环境因素服药的依从性差 COPD急性发作的临床和细菌学特点 脓性粘液性 可能细菌 可能非细菌 FEV1 55 9 2266 8 23痰颜色黄 绿白色痰培养阳性 9033痰细菌 107 8317未用抗生素是否恢复不确定是 MiravitllesM EurRespirJ 2002 20 9s AEC0PD的主要病原菌 Obaji18 1 11 9614687140 218014项研究 48 653 728 1 88 6痰标本 总数均值范围注释 病例数 培养阳性 31 213 50未定型的 流感嗜血杆菌 144 21 卡它莫拉菌 14 27 26 肺炎链球菌 占总分离株数的百分比 AECOPD中细菌负荷的 阈值理论 Miravitlles EurRespirJ2002 20 Suppl36 9 19 复发时间 修正因子 细菌负荷量 CFU ml 时间 天 临床阈值 AB1 AB2 AB3 AE AB 治愈 治愈 治愈 StopAB 影响临床 阈值 水平的因素 内在因素肺功能水平吸烟数量防御机制受损合并疾病气道高反应性年龄 外在因素细菌种类寒冷空气质量稳定和发作期治疗 AECOPD后细菌持续存在和气道炎症的关系 Whiteetal Thorax2003 58 680 685 白三烯B4 nM 100 10 1 0 1 0 01 1 10 1 10 第10天细菌被清除 第10天细菌持续存在 p 0 001 p 0 001 Day 髓过氧化酶 units ml 10 1 0 1 0 01 1 10 1 10 第10天细菌被清除 第10天细菌持续存在 p 0 05 p 0 001 Day AECOPD患者病原菌的数量明显增加 PSB证实 细菌定植伴随有炎症标志物的浓度增加 痰 BAL 支气管炎症反应和气道中细菌负荷量增加直接相关 CB与支扩 所以推测 出现急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷由此也对临床治疗提出更高的要求 即不仅要有效治疗急性发作 同时也要有效降低细菌负荷 减少急性发作 国际及国内指南对AECOPD的治疗要求 AECOPD不是CAP CAP 发病前是健康人全是感染可完全康复有诊断试验无合并用药无复发 AECOPD 发病前是病人不全是感染有后遗症无诊断试验合并用药复发 考虑 基线特征感染标准痊愈标准诊断标准药物控制复发时间 AECOPD不是CAP AECOPD是COPD患者在疾病进程中的一个常见的导致COPD病情加重的重要危险因素 AECOPD是主要表现为与稳定期不同的症状变化 目前AECOPD的治疗比较混乱 缺乏明确的治疗标准 采用与CAP相同的标准 COPD患者的诊断率低AECOPD治疗失败导致复发 并进一步导致COPD恶化 导致肺功能损失 及早诊断和适当的干预是阻止疾病进展的关键环节 GOLD COPD治疗的目标 阻止疾病的进展缓解症状改善运动的耐受性改善健康状况防止并治疗并发症阻止并治疗急性加重降低死亡率 GOLD 2001 AECOPD疗效评价需考虑 短期后果治愈 改善恢复速度细菌负荷减少 清除 支气管炎症反应减少生活质量肺功能 长期后果离下次急性发作的时间COPD进