慢性肾衰竭课件_1

慢性肾衰竭 概要 定义及分期病因及发生机制临床表现诱发加重因素诊断及鉴别诊断治疗及预防 慢性肾衰竭的定义 chronicrenalfailure CRF 慢性肾衰竭是指各种慢性肾脏疾病进行性进展 引起肾单位和肾功能不可逆丧失 导致代谢产物潴留 水电解质酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征 慢性肾脏病的定义 ChronicKidneyDisease 肾脏损伤 结构或功能异常 3月 有或无GFR下降 表现为病理异常或血 尿成分异常或影像学异常或GFR 60ml min 1 73m2 3月 有或无肾损伤证据 肾功能不全分期 1992中国 慢性肾脏病的分期 K DOQI NKFAJKD2002 39 supp1 S1 S266 慢性肾脏病的分期和治疗计划 NKFAJKD2002 39 supp1 S1 S266 概要 定义及分期病因及发生机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗及预防 流性病学 epidemiology CKD患病率 美国成人 10 9 我国部分 8 10 CRF患病率 美国成人 7 6 ESRD 1217 100万我国部分 8 7 ESRD年发病率 315 100万 年 美国 568 100万 年 我国部分 病因 etiology westernvschina 病因 肾小球疾病肾小管疾病肾间质疾病肾血管疾病梗阻性疾病 发生机制 mechanisms 慢性肾衰竭进行性进展的机制慢性肾衰竭症状产生的机制 进展机制 1 肾小球高滤过学说 HyperfiltrationTheory Brenner等应用微穿刺证实 5 6肾切除残余肾单位肾小球内存在 高压 高灌 高滤过即著名的 三高学说 进展机制 2 高血压 HypertensionTheory 高血压致肾小球内毛细血管高压 小球硬化肾缺血性损伤 GFR下降 加重肾损伤 进展机制 3 高蛋白饮食 HighProteinDietTheory 加重肾小球高滤过加重蛋白尿 肾小球高灌注 高滤过 基底膜及胶原增生 肾小球上皮细胞损伤 肾小球通透性增加 蛋白尿肾小球硬化 肾衰竭 LPD VLPD ACEI ARB 肾小球高滤过 进展机制 4 肾小管间质损伤学说 TubulointerstitialInjuryTheory 1 肾小管萎缩 无小管致球囊内压力增高 小球萎缩2 肾小管周围毛细血管减少 致小球毛细血管高压 小球硬化 进展机制 4 肾小管间质损伤学说 TubulointerstitialinjuryTheory 3 浸润炎性细胞4 肾小管上皮细胞转分化5 球管失衡 肾小管及周围血管 进展机制 5 蛋白尿学说 ProteinuriaTheory 肾小管上皮细胞摄取大量白蛋白后 导致 1 溶酶体溶解 释放溶酶体酶和补体2 释放有化学趋化作用的脂质 致炎性细胞浸润3 与T H蛋白结合 阻塞小管 进展机制 5 蛋白尿学说 ProteinuriaTheory 4 补体成分增加 激活补体替代途经5 产氨增加 激活补体6 OH 增加 ET增加 进展机制 6 脂质代谢紊乱 LipidDisorderTheory 加重氧化应激 氧化脂蛋白 引起巨噬细胞浸润 细胞凋亡 细胞外基质增加 组织损伤 进展机制 7 RAS系统激活 血管紧张素II与肾脏损伤 血管紧张素II 巨噬细胞浸润细胞外间质增生趋化因子 TGF PAI 1 细胞增生胶原沉积细胞凋亡 肾小球硬化肾间质纤维化 肾单位减少 肾小球压力性损伤氧化应激蛋白尿核因子 kB活化 肾小球内压 肾小球滤过率 慢性肾脏疾病 TGF 转化生长因子 PAI 1 血浆纤溶酶原激活物抑制因子1型 吴安邦 腎脏与透析 2004 16 187 症状机制 1 毒素 Toxin CRF时200种物质升高 30种具有毒性 9类毒素 蛋白质及氨基酸代谢产物 尿酸盐及马尿酸盐 核酸代谢产物 脂肪酸代谢产物 症状机制 1 毒素 Toxin 芳香族氨基酸代谢产物 其它含氮化合物 糖基化终产物 氧化蛋白产物 肽类及代谢产物 症状机制 1 毒素 Toxin 根据分子量为 1 小分子 分子量5000dal 如 2微球蛋白 2 m PTH等 症状机制 2 矫枉失衡学说 Trade offThory 血磷不升高 尿磷 磷重吸收 健存肾单位 矫正 肾单位 GFR 磷滤过 血钙 PTH 血磷 骨磷释放 溶骨 骨钙释放肾性骨营养不良 失衡 症状机制 3 内分泌失调 Endocrinedisturbance 1 EPO 肾性贫血2 1 25 OH 2D3 肾性骨病3 胰岛素 胰高血糖素代谢失调引起糖耐量异常 症状机制 4 营养不良 Malnutration 低蛋白血症贫血感染 概要 定义及分期病因及发生机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗及预防 肌肉骨骼系统 心血管系统 代谢 内分泌系统 皮肤 呼吸系统 消化系统 神经系统 血液和免疫 尿毒症表现 电解质酸碱平衡 水 电解质酸碱平衡紊乱 1 失水或水过多2 低钠血症和高钠血症3 低钾血症和高钾血症4 低钙血症 高磷血症和肾性骨病5 低镁血症和高镁血症6 代谢性酸中毒 慢性肾功能衰竭 1 25 OH 2VD3生成 肾小球滤过率 肠钙吸收 低钙血症 排磷 高磷血症 PHT分泌 溶骨活性 肾性骨营养不良 骨质脱钙 酸中毒 骨质钙化障碍 肾性骨病 肾性骨病 骨病在临床上有症状者不多 10 晚期症状如骨酸痛 行走不便等X线有35 可发现异常 而骨活体组织检查达90 肾性骨病骨活检分为以下三种类型 高转化型肾性骨病 骨活检主要表现为纤维性骨炎 成骨细胞和破骨细胞增生活跃低转化型骨病 骨活检的改变可分为软骨病及动力障碍性骨病两型混合性骨病 兼有以上两型骨损害特点 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒与酸性代谢产物潴留 肾脏泌氢及泌氨 HCO3 重吸收障碍等有关 分三度 轻度 CO2CP 16 23mmol L 中度 CO2CP 9 16mmol L 重度 CO2CP 9mmol L SYLineditedfromKI1996AJP2002JASN2003JBC2003 细胞内K 转移到细胞外 细胞内低K 小囊泡形成 NO合成 Na敏感性 刺激RAS系统 AngII NH3 小管间质 枸橼酸重吸收增多 枸橼酸在小管液的浓度 肾结石形成 肾囊肿形成 钠依赖性高血压 肾小球局部缺血 酸中毒 激活补体系统 小管 间质纤维化 酸中毒加重肾损伤 酸中毒对系统影响 对代谢 对系统 PTH 贫血1 25 OH 2 肾性骨病高钙 低枸橼酸症心收缩力 血压 蛋白分解 厌食 呕吐GH 神志障碍尿K 免疫低下 消化系统表现 消化系统症状是CRF最早的表现 常为CRF的诊断线索早期表现为厌食 随着肾衰竭进展 可出现恶心 呕吐上消化道出血在尿毒症人群中十分常见 心血管系统表现 心血管疾患是CRF最常见 最重要并发症 亦是尿毒症患者首位死亡原因1 高血压 90 容量依赖型 10 肾素依赖型2 心力衰竭3 心包炎4 心肌病5 动脉粥样硬化 肾脏疾病 GFR 肾血液灌流量 肾实质破坏 钠水排出 肾素分泌 钠水潴留 醛固酮 AngII 肾降压物质生成 血容量 外周阻力 心输出量 高血压 肾性高血压 呼吸系统表现 CRF病人由于抵抗力下降 肺部易于合并感染尿毒症时可出现肺间质水肿 称为尿毒症肺CRF病人亦可出现尿毒症性胸膜炎CRF病人肺结核发生率比一般人群增高 神经精神系统表现 CRF神经精神系统并发症主要包括中枢神经系统 周围神经系统 植物神经系统以及精神改变等几个方面 血液系统表现 贫血 促红细胞生成素 EPO 相对或绝对不足 亦有其它多种因素参与出血 主要与血小板功能障碍 某些凝血因子不足等因素有关白细胞 功能异常 内分泌系统表现 肾衰时 血浆1 25 OH 2D3 EPO则降低 肾素可正常或升高肾是多种激素的降解场所 如胰岛素 高血糖素及甲状旁腺素等 在肾衰时其作用可延长 皮肤变化 瘙痒是CRF病人的常见症状 与尿毒症毒素 中分子 和神经末梢感觉异常有关 代谢异常 1 糖代谢障碍2 脂肪代谢障碍3 蛋白质和氨基酸代谢障碍 实验室检 1 尿常规 血常规肾功能受损 小球 Ccr 最早异常 Scr Bun ECT CysC小管 NAG 2 MG 尿比重等酸碱平衡及电解质紊乱 实验室检 2 Cockcroft Gault公式GFR 140 年龄 体重 kg 72 血清肌酐值 mg dl 0 85女性 MDRD公式GFR 186 血清肌酐值 88 4 1 154 年龄 0 203 0 742女性 1 212非裔美籍 实验室检 3 双肾B超 双肾萎缩 肾长径缩短 8 5cm 肾实质 皮质厚度变簿 皮 髓分界不清 实质回声增强 血管阻力指数增加 肾血流减少 双肾萎缩 实验室检 4 糖尿病 高血压 肾淀粉样变 多发性骨髓瘤 成人多囊肾病等可无双肾萎缩对无双肾萎缩患者 为明确病因 选择治疗方案 必要时可行肾活检 肾小球与肾间质疾病的区别 概要 定义及分期病因及发生机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗及预防 诊断 1 典型病例的根据慢性病史 生化检查 双肾B超等 诊断不难 慢性肾衰竭的诊断一般包括 诊断 2 1 明确肾衰竭的诊断 GFR Scr Bun 早期不明显 特别是老年人2 鉴别急性还是慢性肾衰竭3 寻找有无引起肾功能恶化的可逆因素 诊断 3 4 慢性肾衰竭原发病的诊断5 慢性肾衰竭程度的诊断6 慢性肾衰竭并发症的诊断举例 CGN CRFCKD4期 合并中度贫血 高血压 肺部感染 可逆因素 鉴别诊断 1 与急性肾竭衰 ARF 相鉴别 后者贫血常不明显或轻微 血液病例外 心脏 眼底 骨营养不良病变少 肾脏大小正常或增大 指甲肌酐正常 鉴别诊断 2 可逆性尿毒症在诱因的作用下 原有慢性肾衰竭突然加重 肾功能恶化 去除诱因后部分可恢复至原水平 ARFonCRF 鉴别诊断 3 王海燕教授报道 104例A C中39例与药物有关 占40 4 以老年为主 其它为LN活动 未控制高血压 低血容量 中华肾病杂志2003 19 78 80 鉴别诊断 4 与相应系统疾病鉴别心血管系统 高血压 心衰等 血液系统 贫血 出血 消化系统 恶心 呕吐 神经系统 表情淡漠 嗜睡 烦躁 烦谵妄等改变 概要 定义及分期病因及发生机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗及预防 治疗 一体化治疗 1早期防治 延缓进展 替代治疗一体化2社会 心理 信息和生物医学一体化 慢性肾脏病的分期和治疗计划 NKFAJKD2002 39 supp1 S1 S266 治疗措施 一 非透析疗法1 治疗基础疾病和防止肾衰恶化2 饮食疗法3 对症处理4 中医中药5 药物使用原则6 延缓肾病进展的策略 二 肾脏替代治疗 肾移植 治疗 1 病因 1原发病的治疗及矫正致肾功能恶化的诱因CGN 高血压病 糖尿病等治疗强调早期治疗 治疗 1 诱因 矫正促使肾功能不全进展的因素原发疾病未控制共同的危险因素 未控制的高血压血容量不足或急剧减少梗阻严重感染止痛剂或其它肾毒性药物 如NSAIDs等 治疗 1 诱因 高蛋白饮食脂质紊乱持续性大量蛋白尿糖尿病高钙与高尿酸长期糖皮质激素妊娠 吸烟 种族因素 肥胖 治疗 1 病因及诱因 病例1女 24岁 狼疮性肾炎 肾衰竭 经积极治疗原发病 激素 CTX 及透析治疗 肾功能恢复 脱离透析病例2女 34岁 高血压肾损害 肾衰竭 经积极控制血压 肾功能较前好转 延缓透析 治疗 2 营养疗法 营养疗法 延缓CKD的进展低蛋白饮食 1 减少蛋白尿 2 改善蛋白代谢 3 改善胰岛素抵抗 糖代谢 4 提高脂酶活性 改善脂代谢 5 改善酸中毒 6 减轻甲旁亢 治疗 2 营养疗法 Am J Physiol 250 RenalFluidElectrolytePhysiol 19 F613 F618 1986 GFR HOUR Baseline 120 110 100 90 80 1 2 3 Controlday Meatmealday 治疗 2 营养疗法 开同能够与尿素氮结合 促进体内合成氨基酸 纠正蛋白质代谢紊乱 治疗 2 营养疗法 治疗 2 营养疗法 热量 35千卡 公斤 天脂肪 30 总热量 胆固醇 300mg d磷 800mg d适当叶酸 维生素 矿物质 治疗 2 营养疗法 分期12345 ESRD 15 肾衰 RRTHD CAPD Stage3 47 000 百万人口 蛋白 g kgBw d 酮酸 g kgBw d 0 8 0 6 0 12 1片开同 5kg体重 0 6 0 4 0 12 0 2 15 29 30 59 60 89 90 GFR 限蛋白饮食 低蛋白饮食 酮酸透析前CKD 非糖尿病 1 2 1 3 0 075 0 12 开放饮食 酮酸 2005修订版 合并营养不良的HD CAPD 治疗 3 酸中毒和电解质 纠正酸中毒和电解质紊乱 当K 6 5mmol L 透析治疗纠正酸中毒CO2CP 16mmol L 口服补碱 碳酸氢钠片 CO2CP 16mmol L 静脉补碱 5 碳酸氢钠静滴 CO2CP 13 5mmol L 透析治疗 治疗 3 贫血 贫血的治疗血红蛋白 60g L 则应予小量多次输血应用重组人类红细胞生成素 EPO 4000U 皮下注射 T I W 10000U 皮下注射 Q W 治疗 3 贫血 Hb目标值 110 120g L左右 在维持上述目标的前提下 EPO剂量可逐渐减少应用EPO时 应口服或静脉给铁 蔗糖铁首选 治疗 3 贫血 静脉补铁的方法1 TSAT20 血清铁蛋白 100ng ml 静脉补铁25 125mg 每周一次3 TSAT 50 血清铁蛋白 800ng ml 中止静脉补铁 停药3月后 复查TSAT 50 血清铁蛋白 800ng ml 恢复静脉补铁 剂量为原量的1 3 1 2 治疗 3 贫血 EPO疗效不佳的原因1 慢性失血 消化道 子宫 2 感染 炎症反应3 甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎4 铝中毒 治疗 3 贫血 5 营养物质缺乏 Fe2 叶酸 VitB126 恶性肿瘤7 药物的使用 如大剂量ACEI和ARB8 透析不充分9 血红蛋白病 地中海贫血 溶血 纯红再障 多发性骨髓瘤 骨纤维化 治疗 3 高血压 高血压的治疗 延缓CKD的进展 减少心脑血管并发症 CKD1 4stage 蛋白尿1g d患者 目标血压125 75mmHgCKD5stage 目标血压 140 90mmHg不宜使血压下降过快 治疗 3 高血压 ACEI ARB阻断RAS益处 降低全身血压 减轻 三高 状态及蛋白尿 抑制系膜细胞增殖和基质蛋白产生 调节水钠平衡 增加胰岛素敏感性 改善脂代谢可延缓CKD的进展 治疗 3 高血压 但慎用于 肾动脉狭窄 双侧禁用 血容量不足 使用非皮质激素类消炎药 出现肾功能减退时慎用 Scr50 则停用 老年患者侯凡凡教授最近提出 Scr 3mg dl 也可应用ACEI ARB 治疗 3 高血压 钙通道阻滞剂 肾保护作用 降低全身血压 该善肾脏血流 抑制系膜细胞增殖和基质蛋白产生 调节系膜大分子转运 减少氧自由基 减少组织钙化 治疗 3 高血压 受体阻滞剂 受体阻滞剂联合治疗 最佳联合ACEI或ARB CCB 治疗 3 肾性骨病 高转运肾性骨病的治疗控制血鳞尿毒症病人 磷的摄入每日 800mg以下磷结合剂有 碳酸钙 乳酸钙 葡萄糖酸钙等 碳酸钙含钙40 其它仅8 13 因此以碳酸钙为首选 治疗 3 肾性骨病 维持正常血钙水平 2 1 2 37mmol L 治疗 3 肾性骨病 活性VitD治疗适应于3 4 5期CKD患者方法 小剂量持续疗法0 25 gqd大剂量间歇疗法 冲击治疗 2 4 gb i w严密监测Ca2 P3 iPTH水平新型制剂 19 25 OH 2D3 12 OH D3钙受体激动剂 Calcimimefics 治疗 3 肾性骨病 低转运肾性骨病 以预防为主合理使用维生素 合理使用钙剂 防治铝中毒等 治疗 4 中医中药 中药在延缓CKD的进展具有一定作用大黄 除具有泻下作用外 还具有抗氧化 抑制多种生长因子等作用 延缓CKD的进展大黄 苏打 片7片 3次 天口服 治疗 4 中医中药 大黄灌肠制剂 生大黄粉10g左右 后下 煅牡蛎20g 蒲公英30g 水煎后 加温水至300 500ml 行保留灌肠30分钟左右 每日1 2次 灌肠后 病人常排便3次左右 治疗 4 中医中药 丹参 川芎 冬虫夏草等对肾脏具有保护作用 治疗 5 药物的使用 避免应用肾损害药物 尤其是氨基糖甙类药物 克林霉素 抗病毒药物 阿昔洛维 更昔洛维 止痛剂 某些中药 关木通 造影剂等 治疗 5 药物的使用 应根据肾功能调整药物剂量 尤其是抗生素 大剂量头孢可引起肾衰病人神经精神症状 应减量 头孢哌酮 头孢曲松例外 其它 如强心药地高辛等也应减量 避免中毒 治疗 6 延缓进展 1 生活方式 2 控制血压 阻断RAS系统 3 控制血糖 FBS 5 0 7 2睡前6 1 8 3mmol L HbA1c 7 4 纠正脂质代谢异常 治疗 6 延缓进展 5 饮食治疗 6 减少蛋白尿 0 5g 24hr 7 避免肾毒性药物 8 抗凝改善微循环 重要指标治疗目标 血压CKD1 4stage 蛋白尿1g d患者 目标血压125 75mmHgCKD5stage 目标血压 140 90mmHg血糖FBS 5 0 7 2mmol L 睡前6 1 8 3mmol LHbA1c 7 重要指标治疗目标 蛋白尿 0 5g 24hrGFR下降速度 0 3ml min mon 4ml min year Scr上升速度 4 mol L mon 50 mol L year 肾脏替代治疗 1 透析指针国内 Ccr707umol L国外 Ccr 15 20ml min K DOQI 肾脏替代治疗 2 指针 内生肌酐清除率小于10ml min小于15ml min 血肌酐高于707 2 mmol L 有高钾血症者 严重代谢性酸中毒 慢性充血性心力衰竭 尿毒症心包炎 出现尿毒症神经系统症状 透析 肾脏替代治疗 3 指针 糖尿病病人宜早期透析 具体指针是 血肌酐 442nmol L 5mg dl 并有尿毒症中毒症状 水电解质率乱 对于严重营养不良及大量蛋白尿者 Ccr