慢病与筛检课件

主要慢性病的健康管理 健康管理的理念 健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测 分析 评估 提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程 将管理学的理念应用于健康监测与维护 疾病预防 临床治疗及康复领域 是管理学 预防医学以及临床医学交叉 弥合与提炼后在健康科学领域形成的一门新兴学科与行业 特点是主动地 有目的 有计划地对个体或人群开展三级预防实践活动 常见慢性非传染疾病 1 心脑血管疾病 高血压 血脂异常 冠心病 脑卒中 2 营养代谢性疾病 肥胖 糖尿病 痛风 缺铁性贫血 骨质疏松3 恶性肿瘤 癌 4 精神疾病 精神 心理障碍 过劳症 强迫 焦虑 抑郁症 更年期综合症 老年痴呆等5 口腔疾病 龋齿 牙周炎等 常见慢性病的健康管理 1 高血压2 肥胖3 血脂异常4 糖尿病5 心脑血管疾病 冠心病 脑卒中 的风险预测及综合预防 健康管理的内容 健康信息 资料收集健康状况分析评估 疾病风险预测健康咨询 指导 干预干预效果评估 一 糖尿病 糖尿病是一组由于胰岛素分泌和作用缺陷所导致的碳水化合物 脂肪 蛋白质等代谢紊乱 具临床异质性的表现 而以长期高血糖为主要标志的综合征 糖尿病的流行病学特征 2002年中国居民营养与健康状况调查显示 2002年糖尿病患病率 18岁以上 大城市 中小城市 农村分别为6 1 3 7 1 8 20岁以上人群大城市由1996的4 6 上升到2002年的6 8 上升幅度约40 虽然目前的患病率并不很高 但同期空腹血糖受损率1 9 超重率22 8 肥胖率7 1 三者将来发展成糖尿病的可能性很大 10 15年之后我国可能出现一个糖尿病的发病高峰 糖尿病的诊断P253 三多一少 症状 血糖异常无症状 重复测量 糖尿病 糖耐量减退和空腹血糖调节受损的诊断标准项目静脉血糖 mmol L 空腹 口服葡萄糖75g 餐后2h正常人 6 1 7 8糖尿病 7 0 11 1 或随机血糖 糖耐量减退 IGT 7 07 8 11 1空腹血糖调节受损 IFG 6 1 7 0 7 8注 随机血糖 表示任何时候 不考虑距上一餐的时间抽取的血糖 若无典型症状 应在不同日期再测一次 均超过上表标准 方可诊断为糖尿病 糖尿病临床分型 1 1型DM 自身免疫缺陷 遗传 占5 2 2型DM 多个遗传基因和多种不良生活习惯相互作用所引起 其中生活习惯是重要因素 占90 3 特发型DM 单基因 MODY MIDD 继发胰腺和内分泌疾病4 妊娠DM 激素异常 2型糖尿病的危险因素 遗传因素超重 肥胖体力活动少长期精神紧张老龄膳食不平衡 糖尿病的危害 主要在于长期的高血糖损害血管系统 导致全身血管老化的加速 神经病变 发病最早而且发病率高 症状主要为末梢神经障碍和自主神经病变 糖尿病性视网膜病糖尿病肾病大血管病变 糖尿病可以促进动脉硬化 增加缺血性心脏病和脑卒中的风险 糖尿病的健康管理 收集基本信息 生活习惯 体检等评估 目前状态 血糖控制情况 症状将来疾病 死亡风险 脑血管疾病 肾病 眼 神经病变 干预 目标 理想血糖 3 3 5 6mmol L控制并发症方法 三级预防一级预防 合理的营养与膳食指导 吃白肉比红肉好 粗细粮要搭配 先吃菜后吃饭 血糖可减半 先吃饭后吃菜 血糖要翻番 体重控制 减肥 增加体力活动及运动 要有好心情二级预防 筛查 三早 IGT是糖尿病的前期表现 是预防2型糖尿病的关键 三级预防 规范化的治疗和管理 定期随访 合理营养 1 每天一瓶牛奶红 一天一个西红柿2 六至八两主食黄 黄红蔬菜维生素A多3 三分高蛋白绿 饮绿茶4 吃饭七八分饱白 燕麦片 燕麦粉5 一斤蔬菜和水果黑 黑木耳 二 肥胖 超重和肥胖患病率呈上升趋势我国成人超重率为22 8 肥胖率为7 1 估计人数分别为2 0亿和6000多万 大都市成人超重率与肥胖现患率分别高达30 0 和12 儿童肥胖率已达8 1 应引起高度重视 与1992年全国营养调查资料相比 成人超重率上升39 肥胖率上升97 由于超重基数大 预计今后肥胖患病率将会有较大幅度增长 中国居民营养与健康04 10 12 在临床诊疗和流调中 评价肥胖程度最实用的指标是体重指数和腰围BMI 体重 kg 身高2 m 我国 正常范围18 5 23 9 理想值22BMI 24为超重 BMI 28为肥胖WC 我国male 85cm female 80cm 肥胖时有关疾病的相对危险度 RR WHO RR 3RR2 2 9RR1 1 92型糖尿病冠心病癌 绝经前后乳癌 子宫胆囊疾病高血压内膜癌 结肠癌 脂质异常骨性关节炎生殖激素异常代谢综合症 膝及髋 多囊卵巢呼吸障碍高尿酸血症与痛风不孕睡眠呼吸暂停腰背痛麻醉危险增加母亲肥胖致胎儿畸形 肥胖的干预 摄入 消耗1 合理控制总能量小碗盛饭盛菜 提倡剩饭 每餐7成饱购买体重计 减肥速度 每月1 2公斤 肥胖的干预 2 合理分配三大营养素的比例碳水化合物应占总能量的60 65 限制脂肪 包括植物油 的摄入量 使其占总热能的25 以下 蛋白质的摄入量则与正常人相近 占总热能的约15 肥胖的干预 3 限制饮酒 大量饮酒是高血压 脑卒中等心血管疾病的危险因素 同时饮酒常常伴随总能量摄入的增加大量饮酒 酒精 40ml 日 或30g 日大瓶啤酒1瓶 2罐350 x2 或400的白酒2两 葡萄酒半瓶 肥胖的干预 4 体力活动及体育运动关于身体活动的量 推荐每周消耗2000kcal能量 大约每天300kcal对体重为60kg的成年人 走1万步大约消耗300kcal能量 因此 大概的标准是一天走1万步 有氧运动如快走 慢跑 游泳 一般会感到呼吸加快或微微出汗 脉搏数每分钟大概在100 120之间 以走路为例 40分钟左右走3km的速度亦可视为有氧运动 适当锻炼 1 一次三公里30分钟以上2 一星期五次3 运动到年龄加心跳等于170 三 高血压 表1 高血压的诊断 改换日期 反复测定 高血压的分类原发性 没有明确特定的原因 由于遗传或 和环境因素 生活习惯 等综合原因所致的高血压 占高血压患者的95 左右 继发性 有明确而独立的病因 血压升高是某些疾病的一种临床表现 如肾实质性高血压 肾血管性高血压 内分泌性高血压 血管性高血压 药物诱发性高血压 高血压的发病原因在遗传背景轻度异常的基础上 加上不健康生活习惯的诱发而发病 即使有高血压的遗传背景 发病与否大部分决定于生活习惯的负荷 遗传因素的比重占30 40 生活习惯的比重占60 70 高血压发病的危险因素食盐的过度摄入 钾摄入不足 肥胖大量饮酒体力活动减少精神紧张等 高血压的流行病学特征 患病率呈上升趋势我国北部 西部高 东部和南方低城市高于农村女性更年期前患病率 男性 更年期后 男性 随年龄增加而升高 有年轻化趋势 脑力劳动者高于体力劳动者 三高 患病率高 致残率高 死亡率高 三低 知晓率低 治疗率低 控制率低 三不 不愿意服药 不难受则不服药 不按医嘱服药 我国高血压的特点 高血压预防 治疗的重要性1 患病率高 40岁以上的成年人将近半数有血压异常 2002年 18 44岁 9 45 59岁 29 60岁 49 2 循环系统疾病最大的危险因子高血压吸烟高胆固醇血症糖尿病高龄 男性60 女性65岁以上 高血压预防 治疗的重要性3 高血压的脏器损害 脑卒中心脏病 心绞痛 心肌梗塞等 肾病末梢性动脉疾患眼底动脉硬化 高血压预防 治疗的重要性4 一般民众对高血压预防的重要性认识不足 2002年 中国 知晓率为30 美国 69 治疗率为25 53 控制率为6 35 5 预防带来的益处很大 高血压健康管理的程序 1 一般情况 年龄 性别 文化 收入等2 现在健康状况 既往史 家族史调查3 生活习惯调查 吸烟 饮食习惯及营养调查 身体活动状况 食盐4 血压测量 血脂 血糖检查 身高 体重 腰围的测量 5 其它体检项目和访谈 定性研究 基本健康信息收集 评估便于针对不同人群采取不同干预措施 一般人群高危人群患者 分级分层管理 表2 高血压患者危险度分层 高血压的干预 1 限制钠盐摄入量 减盐教育A 尽量少吃较咸的食品 如咸鱼 香肠 腌菜 咸鸭蛋等 B 改变烹调方法 减少烹调用盐和含盐调料 C 改变饮食习惯 面汤中含盐量很高 5 6g 大碗 如只吃面 将面汤剩下 可大幅度降低食盐的摄入量 D 培养喝茶 喝粥的习惯 减少喝咸汤的次数 2 增加新鲜蔬菜 瓜果的摄入 补充钾 镁离子 美国的大规模随机对照试验 富含蔬菜和水果的饮食有明显的降压作用 8周收缩压降低7mmHg 应予注意高血压伴肾功能障碍者 大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症 糖尿病患者 水果蔬菜的大量摄入 还可能引起摄入能量 糖分 的增加 也应该注意 临床和生化实验证据支持食用奶制品与降低血压和脑卒中的危险性相关 此外 奶是低钠 Na K Ca 0 77 1 43 1 37 食品 对降低血压更有好处 奶制品还能降低血小板凝集和胰岛素抵抗 3 限制饮酒及戒酒 大量饮酒者高血压的发病率是非饮酒者的5 7倍大量饮酒还可减弱降压药的降压效果大量饮酒还是脑卒中的独立危险因素大量饮酒 减半 10mmHg 高压 大量饮酒 酒精 40ml或30g 日大瓶啤酒1瓶 2罐350 x2 或400的白酒2两 葡萄酒半瓶 4 减轻体重 肥胖者 1kg 1 6 1 3mmHg体重指数的理想值是225 适度的体力活动和体育运动6 其它 戒烟保持良好的心理状态周末现象 四 恶性肿瘤 2020年全球人口80亿 癌症发病将达到2000万人 死亡将达到1200万人 癌症将成为新世纪人类第一杀手 对人类生存构成最严重的威胁 WHO 中国恶性肿瘤发病率死亡率从20世纪70年代以来一直 至90年代的20年间 癌症死亡率29 42 主要恶性肿瘤肺癌 肝癌 胃癌 食管癌 结直肠癌以及乳腺癌等 恶性肿瘤的流行特征 表中国常见恶性肿瘤地区分布特征 图2003年我国恶性肿瘤年龄别死亡率 10万 死亡率 10万 年龄段 年龄 宫颈癌早婚多育的妇女中多发未婚者及犹太妇女中罕见可能与性行为和性卫生有关乳腺癌哺乳史者明显少于无哺乳史者生育 哺乳等造成生物学和内分泌变化有关 婚育状况 职业分布与职业性致癌因素的分布一致国际癌症研究中心1987年颁布了12种可能引起人类恶性肿瘤的工业生产行业1 接触多环芳烃 石棉 芥子气 砷 氡等的职业可引起肺癌2 接触苯的石油化学工业和制鞋业白血病高发 大剂量X线照射可引起白血病3 接触芳香胺类化合物可导致膀胱癌等 职业 危险因素 环境理化因素生物学因素社会心理因素遗传因素 环境理化因素物理因素电离辐射 线 射线 化学因素吸烟膳食药物因素 被污染的饮用水和含酒精饮料空气污染职业因素 生物学危险因素病毒HBVHCVHPHPVEB病毒HTLVHIV霉菌黄曲霉菌寄生虫埃及血吸虫 schistosomahaematobium 膀胱癌中华分枝单吸虫 clonorchissinensis 胆管型肝癌日本血吸虫 schistosomajaponicum 大肠癌 社会心理因素具有下列性格特点者易患癌症多愁善感 精神抑郁易躁易怒 忍耐性差沉默寡言 对事物态度冷淡性格孤僻 脾气古怪 遗传易感性因素家族聚集现象发病种族差异遗传性肿瘤 预防措施 一级预防二级预防三级预防 一级预防改变不良的生活方式合理膳食和体力活动环境保护和职业防护控制感染 二级预防癌症的筛检警惕癌症的早期 危险信号 警惕癌症的早期 危险信号 身体任何部位的肿块身体任何部位的非外伤性溃疡 特别是经久不愈的不正常的出血或分泌物久治不愈的干咳 声音嘶哑和痰中带血长期消化不良 进行性食欲减退 消瘦等而原因不明者大便习惯改变或有便血鼻塞 鼻忸 单侧头痛或伴有复视者黑痣突然增大或有破溃出血者无痛性血尿 表不同性别无症状人群的癌症早期发现推荐方案 ACS 制定和完善癌症诊断 治疗和随访方案综合治疗开展癌症病人的康复工作提高患者生活质量 对晚期病人施行止痛和临终关怀 三级预防 筛检 P261 图疾病自然史与筛检示意图 易感期 临床前期 临床期 残疾 死亡 开始暴露 出现症状 疾病发生 诊断 治疗 康复 图疾病自然史与筛检示意图 开始暴露 出现症状 临床前可检查期 疾病发生 诊断 治疗 如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征 如肿瘤的早期标识物 biomarkers 血压升高 血脂升高等 则可使用一种或多种方法将其查出 并对其做进一步的诊断和治疗 则可延缓疾病的发展 改善其预后 易感期 临床前期 临床期 残疾 死亡 康复 图疾病自然史与筛检示意图 开始暴露 出现症状 临床前可检查期 疾病发生 诊断 治疗 筛检 康复 残疾 死亡 易感期 临床前期 临床期 概念 筛检 screening 是运用快速 简便的试验 检查或其他方法 将表面健康人群中那些可能有病同那些可能无病者鉴别开来 是早期发现可疑病人的一种措施 不是对疾病做出诊断 筛检试验 screeningtest 识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者 或高危个体问卷 体格检查 内镜检查 X线检查 血清学检查 生物化学 基因检查 简单 廉价 快速 安全 易于被群众接受 良好的可靠性与真实性 筛检试验的评价就是将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法 即 金标准 goldstandard 进行同步比较 判定该方法对疾病 诊断 的真实性和价值 金标准 指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法 也称为标准诊断金标准 活 尸检手术发现微生物培养 特殊检查影像诊断长期随访的结果 金标准 目标人群 病人 非病人 待评价筛查方法 评价指标 图筛查方法的评价与选择程序 整理评价结果 表筛检试验评价 真实性评价的指标指测量值与实际值相符合的程度 故又称准确性 accuracy 灵敏度 sensitivity 与假阴性率 falsenegativerate 特异度 specificity 与假阳性率 falsepositiverate 灵敏度即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比 又称为真阳性率 反映筛检试验发现病人的能力特异度即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比 又称为真阴性率 反映筛检试验确定非病人的能力 假阴性率又称漏诊率 指实际有病 根据筛检试验被确定为无病的百分比 反映的是筛检试验漏诊病人的情况假阳性率又称误诊率 即实际无病 但根据筛检被判为有病的百分比 反映的是筛检试验误诊病人的情况 可靠性 reliability 也称信度 精确度 precision 或可重复性 repeatability 指在相同条件下用某测量工具 如筛检试验 重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度 符合率 agreement consistencyrate 与Kappa值