腰-硬联合麻醉在重度先兆子痫患者剖宫产术中的应用.doc

【摘要】 目的：通过观察腰-硬联合麻醉在重度先兆子痫患者剖宫产术中的应用，并与连续硬膜外麻醉进行比较,探讨腰-硬联合麻醉用于重度先兆子痫患者剖宫产术的可行性。方法：80例重度先兆子痫患者，随机分为两组，CSEA 组（S组）40例行腰-硬联合麻醉；CEA组(E组)40例行连续硬膜外麻醉。术中观察对比感觉阻滞起效时间、最高感觉阻滞平面、注药至切皮和切皮至胎儿娩出时间（I-D时间）、评价麻醉效果，并观察不良反应和术后并发症等。结果：S组起效比E组快(P0.05)；S组和E组比较麻醉阻滞不全发生率差异有统计学意义(P0.05)。结论：对重度先兆子痫孕产妇，如无椎管内麻醉的禁忌，在做好术前治疗的基础上，腰-硬联合麻醉更具优越性。 【关键词】 腰-硬联合麻醉；硬膜外麻醉；子痫；剖宫产重度妊娠高血压（妊高症）是孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一，一经诊断应适时终止妊娠，剖宫产为常用手段。由于要兼顾母子安全，麻醉较为棘手。而剖宫产时麻醉的风险又与妊高症的严重程度及治疗情况密切相关，选择合适的麻醉方法及麻醉用药是保证术中镇痛完善、松良好及母婴安全的关键。基于其麻醉的特殊性，既往硬膜外阻滞为其首选。近几年笔者将腰-硬联合麻醉（CSEA）应用于重度妊高症手术，取得了良好的效果，并将其麻醉效果与传统连续性硬膜外麻醉（CEA）的麻醉效果进行对照观察，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：选择80例重度妊高症患者，年龄2040岁，体重5995 kg，孕周3641周。ASA。均符合重度子痫前期诊断标准：收缩压(16318.5)mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压(10816.2)mm Hg，尿蛋白()( )，水肿()()。其中心电图T波改变者10例，合并糖尿病者2例。各患者麻醉前均予解痉、降压、镇静等综合处理，低蛋白伴水肿者补充白蛋白,对心力衰竭伴肺水肿者给予强心、利尿、降压等，基础治疗后血压控制相对平稳，心力衰竭已控制，无头痛、眼花等症状，孕妇神志清醒，未发生抽搐，无肺水肿及眼底渗出的表现。随机分为CSEA组（S组）和CEA组（E组）各40例。两组的凝血功能正常并已排除局部麻醉药过敏史和有腰麻和硬膜外麻醉禁忌证等患者。两组年龄、体重、孕周、血压及其他合并症比较差异均无统计学意义(P0.05)。1.2 麻醉前准备:不用术前药,麻醉前开放静脉,30 min输入复方乳酸林格氏液或6%羟乙基淀粉1300.4氯化钠溶液300500 ml，监测心电（ECG）、血压(BP)、脉搏(P)、呼吸(R)、血氧饱和度(SpO2)，吸氧,保持SpO295% 。1.3 方法:CSEA 组。麻醉穿刺采用左侧卧位,穿刺用针内针型CSEA 联合穿刺包。经L2-3或L3-4穿刺，18G硬外针行硬膜外穿刺，证实硬膜外针进入硬膜外间隙后，插入25G笔尖式腰麻针，见脑脊液流出后注入0.5%等比重或重比重布比卡因812 mg，拔出腰麻针经硬膜外向头端置管35 cm,仰卧位后调节痛觉阻滞平面达T6 水平，5 min后麻醉平面仍不够理想者从硬膜外管酌情追加2%利多卡因35 ml；CEA组。麻醉穿刺采用左侧卧位,用16G硬膜外针,经L1-2或L23穿刺于硬膜外腔向头端置管35 cm，按常规操作注入试验量2%利多卡因35 ml,无脊麻则加2%利多卡因至总量815 ml或0.75%罗哌卡因15 ml，术中麻醉维持根据需要分次追加。两组产妇仰卧后均使手术床向左侧倾斜15，以防止子宫压迫下腔静脉致仰卧低血压综合征。麻醉中若收缩压低于90 mm Hg或较基础值低20%认为低血压，应及时加快输液补充血容量和（或）静注麻黄素610 mg。术毕所有患者均以同样方案施自控硬膜外镇痛48 h，镇痛效果良好。1.4 观测指标：包括感觉阻滞起效时间（注药后患者感觉下肢麻木，发热时间）；注药5 min,10 min时头侧最高感觉阻滞平面；注药至切皮和切皮至胎儿娩出时间（I-D时间）；麻醉效果：优，无痛，肌松好；良，无痛，有轻度牵拉反应，肌松好；差，疼痛，腹肌紧，需辅助镇静镇痛药物才能完成手术；术后并发症及新生儿Apgar评分。1.5 统计学分析：计量资料以均数标准差(xs)表示,用t检验处理;计数资料采用2检验。2 结果S组感觉阻滞和运动阻滞的起效时间及麻醉诱导至胎儿娩出时间( I - D) 均明显小于E组(P0.05)，麻醉阻滞效果S组优于E组(见表1) 。说明CSEA具有起效迅速而且阻滞完全的特点，但麻醉药用量小于E组，而新生儿Apgar评分两组差异无统计学意义(见表1)。平均动脉压和脉搏S组与E组比较差异无统计学意义，但呼吸次数和低血压发生率S组高于E组(见表2，3)。术后随访两组均未发现有头痛等与麻醉相关的任何神经并发症(见表3)。表1 两组感觉阻滞和运动阻滞起效时间及麻醉诱导至胎儿娩出时间(I-D)比较，表2 两组平均动脉压、脉搏等的比较，表3 两组患者不良反应的比较（略）。3 讨论 重度先兆子痫患者大都存在高血压、蛋白尿及水肿等临床特征。其基本病理改变是全身小动脉痉挛,造成器官低灌注,组织缺氧。同时,冠状动脉的痉挛可造成心肌间质水肿或心内膜下出血。而且病变几乎累及全身各系统,各重要器官都有不同程度损害1。此类患者虽然血压升高,但常常存在低血容量状态,行剖宫产术时，传统观念认为CEA较CSEA安全，以前大多医学者甚至认为不能使用CSEA，原因是血液动力学波动大，快速发生的严重低血压可能进一步危害有潜在危险的新生儿，因此CEA是麻醉医师和产科医师共同认可的麻醉方式。对于这个问题国外麻醉专家也进行了一定规模的研究，他们发现CSEA用于严重先兆子痫患者剖宫产术时血液动力学变化较大，但没有发生新生儿酸中毒3。Aya等认为，首先，正常妊娠的生理改变使血管舒张，并对血管升压药产生相应的抗药性，而先兆子痫的特征是血管痉挛和对血管升压药敏感性增高；其次，先兆子痫产妇新生儿的出生体重小于健康足月儿的体重，因此先兆子痫产妇主动脉和下腔静脉受子宫压迫程度较轻，从而对动脉压影响较小4。随着麻醉技术的提高，比如脊麻针笔尖式针尖的设计使得麻醉过程中脑脊液流失量减少,可使术后头痛等并发症发生率降低，并且由于CSEA起效快、性价比好等优点2，所以目前CSEA在临床麻醉尤其是在剖宫产术中应用比较广泛，且对重度先兆子痫患者安全、可行5-6。从麻醉开始到切皮时间CSEA组短于CEA组，这与脊麻起效快有关。CSEA组注药后到分娩血压下降幅度较大，这与CSEA组麻醉阻滞平面相对较高有关。但通过加快输液、手术床左倾斜位(或右臀垫高10 cm)、及时予升压药等综合处理，患者血压均能及时恢复到生理范围。而另一方面适度降压亦可防止或控制产妇的抽搐，减轻心脏负担，避免心力衰竭的发生。但要注意的是由于重度子痫前期孕妇心功能代偿较差，血压在短时间内明显下降时必须加强防范意识，及时处理。 通过以上临床研究均为CSEA适用于重度先兆子痫患者提供了充分的依据。总之，CSEA组麻醉效果确切,起效时间短，局部麻醉药用量少，肌松完全，镇痛完善，对血液动力学的影响可以预防且容易处理，对母婴影响较小，在此类手术中显示了充分的灵活性。基于此，笔者认为对于重度先兆子痫孕产妇，如无椎管内麻醉的禁忌，在做好术前综合治疗的基础上，CSEA更具优越性，更适合应用于严重先兆子痫患者剖宫产术。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院;/qikan/cl