妊娠高血压疾病课件_1

妊娠高血压疾病 诊断 妊娠高血压妊娠时初诊血压 140 90mmHg 无蛋白尿 产后12周内血压恢复正常 产后才能最终诊断 可能有子痫前期的其他征兆 如上腹部不适或血小板减少症 子痫前期最低标准孕20周后血压 140 90mmHg 蛋白尿 300mg 24h或定性试验 1 确诊标准血压 160 110mmHg 蛋白尿2 0g 24h或定性试验 2 血清肌酐 1 2mg dl 除非以前即已升高 血小板 10万 mm3 毛细血管病性溶血 LDH升高 ALT或AST升高 持续性头痛或视觉障碍 持续性上腹痛子痫子痫前期女性发生的其他原因无法解释的抽搐叠加性子痫前期 在慢性高血压基础上 高血压孕妇新发蛋白尿 300mg 24h 但孕20周前无蛋白尿 孕20周前有高血压和蛋白尿的孕妇其蛋白尿或血压的突然升高或血小板 10万 mm3慢性高血压妊娠前高血压 140 90mmHg或妊娠20周前即诊断妊娠20周后初次诊断的高血压产后12周仍持续存在 2004年第六版 妇产科学 将妊娠高血压疾病分为 妊娠期高血压 子癎前期 包括轻度 重度 子癎 慢性高血压并发子癎前期 妊娠合并慢性高血压以前SBP升高30mmHg或DBP升高15mmHg作为诊断标准 现已不用 证据表明 该类患者预后并不差 需要密切观察 不在被列入观察对象 妊娠高血压 血压 140 90mmHg无蛋白尿产后12内恢复妊娠后半期升高不处理 较危险 尤其对于胎儿1985年Chesley报道 在明显蛋白尿出现之前 有10 的子痫性抽搐发生 子痫前期 继发于血管痉挛和内皮活化所致器官灌注减少的妊娠特异性综合征蛋白尿出现较晚 肾小球病变明显时尿蛋白 300mg 24h 随机尿 30mg dl 心血管改变 后负荷 与血压增高有关 前负荷 病理性减少的妊娠高容量 静脉晶体溶液的医源性增加 内皮激活导致液体进入细胞外 血液动力学心输出量显著减少 外周阻力显著增加大量液体可使正常的左室充盈压升高 使原本正常的心输出量高于正常血容量正常妊娠末期血容量约5000ml 非孕期为3500ml子痫时增加的1500ml血容量全部或大部缺如 血管痉挛 血管渗透性增加 子痫前期没有这么明显 妊娠高血压血容量正常子痫对正常补液及失血均比较敏感 血液学改变 凝血是结果 不是病因1 3凝血酶时间延长 FDP正常血小板减少 10万 mm3结束妊娠指征与病情严重程度 子痫前期发病至分娩的时间间隔和血小板记数的频率有关产后3 5天开始恢复微血管病性溶血 肾脏 肾灌注和肾小球滤过率下降大多数是由于血浆容量降低引起血管严重痉挛导致的内在肾病变引起血肌酐数倍上升尿钠浓度异常升高提示肾脏有内在病因蛋白尿肾小球毛细血管内皮肿胀 肾小管损害 肝脏 肝小叶周边的门静脉周围出血坏死是血浆肝酶升高的最可能原因 可造成肝包膜下血肿HELLP综合征 20 溶血 肝酶升高 血小板减少5 发生肾衰再次妊娠不良结局增加 脑 水肿 充血 局部坏死 血栓 出血子痫水肿发生率10 视觉障碍黑朦 枕叶有广泛的低密度区 失明 4h 8天可完全恢复 视网膜脱落 往往一侧 一周恢复 脑水肿嗜睡 意识错乱 视觉模糊 昏迷 子宫胎盘灌注 急性动脉粥样硬化内皮损伤 血浆成分蓄积于血管壁 肌 内膜细胞增生和中层坏死 病理生理 血管痉挛对血管收缩物质的反应性增加前列腺素E2 前列环素减少 血栓素增加一氧化氮减少 血管舒张因子 遗传特质免疫因素阻止胎盘上抗体结合抗原位点的信息可能受到损伤时炎症因素内皮细胞激活促进凝血 对血管收缩剂的敏感性提高 高危因素 精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者 寒冷季节或气温变化过大时 年轻初孕妇或高龄初孕妇 有慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病等病史的孕妇 贫血 低蛋白血症者 体重指数大于0 24者 子宫张力过高者 如双胎 羊水过多 巨大儿及葡萄胎 家族中有高血压史 临床 高血压 小动脉痉挛 舒张压更可靠 核心应控制在150或160 100或105mmHg蛋白尿加重的标志特征性肾小球损害 300mg 24h或 6h随机尿 100mg dl体重增加 异常的体液潴留 可作为首发症状头痛第一次子痫惊厥前可有严重的头痛上腹痛严重指标 惊厥即将发生 肝缺血 水肿或出血 肝被膜被牵拉 视觉异常预后不良征象惊厥即将发生征象头痛 视觉异常 上腹痛 住院观察 每日清晨测体重出入量的观察仔细查体每天注意临床征象的发展头痛 视觉异常 上腹痛体重的变化 腹围的测定 心肺的听诊测血压 宫高 子宫张力测定血肌酐 红细胞压积 血小板 肝酶 间隔根据血压严重程度而定 胎儿宫内状况的监测B超测定 BPD FL A B PI RI AFI 胎盘功能胎心监护 辅助检查 血常规 血粘度检查测定Hb 血细胞比容 血浆粘度 全血粘度等 妊娠晚期全血粘度大于3 6 血浆粘度大于1 6和血细胞容积 0 35 提示血粘度增加及血液浓缩存在 血小板计数是反应妊高征程度的最敏感的指标 尿液检查 尿量1000 1600ml 24h 每小时 30ml蛋白尿尿蛋白 g 24h提示妊高征病情严重尿比重尿比重 1 020提示尿液浓缩及血液浓缩尿沉渣上皮细胞管型可见于先兆子痫和子痫 肝肾功能与电解质检查 测定血清谷丙转氨酶 胆红素 肌酐 尿素氮及尿酸 了解肝肾功能受损情况血电解质 CO2结合力的测定可了解组织的缺氧状态及早发现酸中毒 凝血功能的测定 重度妊高征患者应测定血小板 凝血酶原时间 纤维蛋白原和D 二聚体等 了解有无凝血功能异常 眼底检查 眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重要标志 眼底的主要表现为视网膜小动脉痉挛 动静脉管径之比可由正常的2 3变为1 2 1 3或1 4 可见反光增强 絮状渗出物 严重者有视网膜水肿 出血 剥离 导致患者视物模糊或失明 其他检查 心电图 心功能检查 心电监护 Mp 妊高征监测系统 胸片 24h动态血压可了解心肺功能状态 指导治疗 同时应常规行胎儿胎盘功能 胎儿宫内安危状况 脐血流 胎心监护及胎儿成熟度检查 妊高征对母儿影响对孕产妇的影响 妊高征心脏病 胎盘早剥 肺水肿 凝血功能障碍 脑出血 急性肾功能衰竭 HELLP综合征 低蛋白血症 产后出血 产后循环衰竭 二 对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫 胎儿宫内发育迟缓 死胎 死产 早产 新生儿窒息 新生儿死亡 治疗 目标在对母体和胎儿损害最小的前提下 结束妊娠娩出以后能健康成长的婴儿彻底恢复母体健康 妊高征的治疗 一 治疗原则 解痉降压为基础 适当扩容治疗 改善微循环 防止并发症的发生 加强母胎监测 确保母胎安全 促胎儿生长 促胎肺成熟 适时终止妊娠 降低围产儿死亡率 一般治疗 加强孕期保健对有妊高征好发因素的孕妇应严密随访 酌情增加产前检查次数 卧床休息应嘱左侧卧位 每天10 12h 饮食应摄入足够的蛋白质 维生素 补充铁和钙 不严格限盐 以免影响食欲和发生低钠血症 但全身浮肿者应限制食盐 避免常规使用利尿剂 妊娠高血压的处理 休息为主 减少日间活动 每日卧床休息10 12h 产前检查每周1 2次 每日测血压3次 尿蛋白检查1次 隔日测体重 不用降压药 加强胎儿宫内情况 建议住院观察 37周后可终止妊娠 小剂量镇静剂 子痫前期的治疗应住院治疗 治疗原则为解痉 镇静 降压 合理扩容及利尿 适时终止妊娠1 解痉是子痫前期治疗的主要方法 可以解除全身小动脉痉挛 缓解高血压症状 控制和预防子痫的发作 硫酸镁是首选的解痉药物作用机制 抑制运动神经末梢与肌肉交接处Ca2 及乙酰胆碱的释放 阻断神经肌肉间的传导 降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量 抑制抽搐发生 降低对血管紧张素 的反应性 促使血管内皮PGI2合成 减少内皮素的产生 解除子宫胎盘血管痉挛 硫酸镁药理作用 硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低 依据药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而改变 4gMgSO4静脉注射15分钟内血镁浓度达2mmol L 但很快下降至1 2 1 6mmol L 1 5h后50 MgSO4转运至骨和其他细胞内4h左右50 输注的MgSO4有肾脏排出 1g h硫酸镁不能维持有效的血镁浓度 硫酸镁的毒副反应 有效血镁浓度1 7 3mmol L 中毒血镁浓度 3mmol L 血镁浓度 5mmol L 呼吸肌麻痹 甚至呼吸心跳停止 其他 面部灼热感 恶心呕吐 非常接近 硫酸镁应用注意事项 监测膝反射 呼吸 16次 分 尿量 25ml h 询问患者的感觉 有否呼吸困难 肢体肌肉软弱无力 复视 语言不清 膝反射消失 立即停药 静注葡萄糖酸钙1g肾功能不良而少尿者 应适当减量 慎用呼吸抑制剂 心肌病 心脏传导阻滞或心瓣膜病变者慎用 注意体重与剂量的关系 硫酸镁用药方案 用药剂量国内外差异较大 国内剂量低 方案 硫酸镁15g 5 GS1000ml 以2 0 0 3 h滴速 停滴6小时后酌情肌注硫酸镁5g 一天总量20g 次日重复给药 适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者轻中度妊高征 方案 先静脉输液快速滴入硫酸镁2 5g 以后继续按方案 治疗 适用于重度妊高征 子痫前期 方案 先肌注硫酸镁5g 以后继续按方案 治疗 适用于重度妊高征子痫前期 方案 先静脉注射硫酸镁4g 5 GS20ml 推注要慢 时间大于5分钟 必要时可同时肌注硫酸镁5g 然后继续治疗同方案 适用于子痫 方案V 先静脉输液快速滴入硫酸镁2 5g 静脉滴注硫酸镁 g 5 GS500ml 适用于辅助其他治疗者 硫酸镁浓度 血浆硫酸镁浓度4 7mEq L 有效血镁浓度 可控制抽搐达到10mEq L 膝腱反射消失超过10mEq L 呼吸受到抑制 12mEq L 呼吸麻痹 呼吸消失肾功能受损时 血肌酐 1 3mg dl 硫酸镁维持量减半 2 镇静 1 地西泮 安定 作用 镇静 抗焦虑 抗惊厥 肌肉松弛及催眠作用 用于辅助硫酸镁治疗 途径 静脉 迅速进入中枢 生效快 维持时间短 口服 吸收快 1h达峰浓度 肌注 生效慢 维持时间长 副作用 胎儿心率减慢 出生后Apgar评分低 高胆红素血症 肌张力低 在4h内娩出者慎用 2 哌替啶 度冷丁 作用 镇痛和镇静 用于妊高征产时宫缩痛 术后镇痛 剂量与途径 肌肉注射100mg 10 20min起效 1 1 5h达峰浓度 镇痛时间3 4h 副作用 抑制呼吸 新生儿窒息 其他 与氯丙嗪 异丙嗪组成冬眠合剂 抗胆碱药物 作用机制解痉阻断 受体 不阻断 受体 降低血粘度改善微循环抑制大脑皮层兴奋呼吸中枢 减少呼吸道分泌物 对频繁抽搐及呼吸衰竭者效果良好提高血浆渗透压起到内输血作用用法5 10mg im 每日1 2次20mg 5 G S500ml ivgtt副作用口干 面色潮红 心率增快青光眼禁用 3 降压何时使用降压药 当舒张压 110mmHg或平均动脉压 140mmHg时 可使用降压药 选择降压药的注意点 药物对胎儿无毒副作用 降压不影响胎儿胎盘血供 避免血压急剧下降或下降过低 降压药的作用机制 抑制交感神经兴奋性 使血管扩张 直接作用于血管 受体活性物质 血管收缩 受体活性物质 血管扩张 作用于肾素 血管紧张素 醛固酮系统的转换酶 抑制血管紧张素 转换为血管紧张素 通过肾脏排钠 降低血容量 使心排出量降低 直接作用于小动脉 使血管平滑肌扩张 减少钙跨膜内流 肼苯哒嗪 B 受体阻滞剂外周血管扩张 心排出量增加 增加脑和肾血流量 改善子宫胎盘血流灌注 可预防大脑出血用法12 5 25mg G S250 500mlivgtt20 30gtt min血压平稳后15gtt min副作用心率加快 心力衰竭者不宜应用 拉贝洛儿 C 选择性 1 非选择性 受体拮抗作用优点降压效果良好 血管阻力降低 肾血流量增加 而对胎盘血流无减少促进胎儿肺成熟增加前列腺素水平 降低血小板消耗 对抗血小板凝集静脉注射时血压逐渐降低 无心悸用法50 100mg 5 GS250 500ml20 40gtt min或100mg po tid qid25 50mg 5 GS20mlivin5 10min15min可重复 5min有效 200mg 200mg 0 9 NS10ml 4mg ml 从3ml h起 12mg h 0 2mg min 1 4mg min禁忌支气管哮喘心源性休克 心传导阻滞心力衰竭 窦性心动过缓 钙通道阻滞剂 C 硝苯地平全身血管扩张 抑制平滑肌收缩 60mg 24h禁用于心源性休克尼卡地平 佩尔 30mg 5 GS250ml 120 g ml 6 g d 4d min起不良反应心动过速 麻痹性肠梗阻 低氧血症 肺水肿 心绞痛禁忌颅内压增高者颅内出血尚未完全止血者急性心功能不全 心梗 主动脉或二尖瓣狭窄者 尼卡地平 钙通道阻滞剂 输液泵法 mg加入 GS ml 100 107 g ml 从10 g min 即 滴 分 用输液泵尼卡地平 g kg min开始输液泵持续静点 每 分钟测量一次血压 根据血压随时调节药量 g 次 最高用量可以调至 g kg min 直至预期血压 mmHg 待血压基本稳定达 小时改口服尼卡地平控释片 停药标准 用量超过 g kg min血压未下降 出现严重不良反应 例如 皮疹 心衰 严重低血压致胎心监护胎心下降超过 bpm 甲基多巴 中枢 2受体激动剂可用于肾功能不良者0 25g bid tid肝功能损害者慎用或禁用 酚妥拉明 C 受体阻滞剂扩张小动脉 降低后负荷 增加心肌收缩力 增加心排出量 改善心肌供血降压作用快 增加心功能 妊娠期高血压疾病心脏病的首选药用法10 40mg 5 GSivgtt0 04 0 1mg min必须血容量充足 外周阻力高心动过速 面色潮红 哌唑嗪 选择性 1受体阻滞剂扩张小动脉和小静脉 降低舒张压 减轻左心室负荷 提高心功能1mg 次 3 9mg d副作用体位性眩晕 畏光 硝普钠 C 速效血管扩张剂用法50mg 5 GS500ml0 5 8 g Kg min开始6ggt min 每5min加2漓 12 g 100mg 24h12 5mg 5 GS50ml 3ml h起 12 5 g min 副作用代谢产物氰化物肝功能损害者慎用 血管紧张素转换酶抑制剂 作用舒张动脉 静脉抗心血管病理性重构保护血管内皮与抗动脉粥样硬化作用增强对胰岛素的敏感性抗心肌缺血与心肌保护作用12 5mg 25mg bid孕期禁用 4 适当扩容 扩容指征 血细胞比容 0 35 全血粘度比值 3 6 血浆粘度比值 1 6 或尿比重 1 020 根据病情选择扩容剂 白蛋白 血浆 高张钠等 扩容时监测血粘度 心肺功能与尿量 扩容有效 血压稳定 尿量增加 自觉症状好转 扩容禁忌症 心衰 肺水肿 肾功能不全或全身水肿等 5 利尿 适应症 急性心力衰竭 肺水肿 脑水肿 全身水肿 肾功能不全的少尿无尿 以及扩容治疗时 常用药物 1 呋塞米 速尿 对脑水肿 无尿 少尿 妊高征性心衰及肺水肿效果好 注意水电及酸碱平衡 2 甘露醇 适用于先兆子痫伴有脑水肿患者 禁用于心衰竭及肺水肿 6 适时终止妊娠终止妊娠的指征 1 先兆子痫患者经积极治疗24 48h仍无明显好转者 2 先兆子痫子痫患者 孕周已超过34 36周 3 先兆子痫患者 孕龄不足36周 胎盘功能减退 估计胎儿已成熟者 未成熟者可给予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 4 子痫控制后6 12h的孕妇 终止妊娠的方式 引产适合于病情稳定 无产科指征 宫颈条件成熟者 催产素静滴 产程中密切观察血压 宫缩及胎儿宫内情况 第一产程 观察产程进展 保持孕妇安静 第二产程 阴道助产 缩短产程 第三产程 预防产后出血 产程中病情加重 立即剖宫产终止妊娠 2 剖宫产 病情严重者 有产科指征 宫颈条件不成熟者 引产失败者 有胎盘功能减退 胎儿宫内窘迫者 院内子痫发生的常见原因 一夜未眠半夜急诊 产时因产程停滞静滴缩宫素 临产后发现血压升高未及时处理 产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作 产后血压升高未被重视 剖宫产术后麻醉后未及时给药 产程进展欠顺利 分娩后放松警惕 疼痛或声 光刺激 子痫的诱发因素 无产前检查33 未按时产前检查23 未及时诊断7 0 产前检查正常 产时产后子痫17 硫酸镁用量未达到有效血镁浓度20 子痫的处理 1 立即控制抽搐 硫酸镁 镇静剂 降压药静脉滴注 降低颅内压 有心衰者可用毛花甙丙 肺水肿或尿少 无尿者用呋塞米 广谱抗生素 2 子痫的护理 子痫发作时置开口器 防止舌咬伤 取出假牙 必要时牵拉舌头 防止舌后坠堵塞呼吸道 加用床档 预防坠地受伤 密切观察生命体征及尿量 安静护理 避免声 光刺激 3 密切观察病情早期发现心力衰竭 脑出血 肺水肿 HELLP综合征 肾功能衰竭 DIC等并发症 4 预防产后子痫的发生 子痫 子痫惊厥后 呼吸频率加快 可达50次 分 可能是乳酸酸中毒导致的高碳酸血症和不同的低痒血症所致发热超过39 是病情严重征象 可能是中枢神经系统出血的结果子痫惊厥后可能发生肺水肿 预后不良征象 惊厥同时呕吐 造成吸入性肺炎严重高血压和过量静脉补液造成的心衰子痫后短时间内可自然临产母体的低氧血症 乳酸酸中毒可出现一过性胎心减速 但通常3 5min恢复 持续超过10min 应考虑其他原因 急产 胎盘早剥 恢复产后尿量增加是病情改善的表现蛋白尿和水肿产后通常一周内消失大多数产后2周后血压恢复正常产后高血压持续的时间越长 慢性血管病变或肾病的可能性越大脑出血可猝死 多发生在慢性高血压的高龄产妇身上10 的孕妇惊厥后可有一定程度的失明不同程度的视网膜脱离枕叶缺血 梗死或水肿通常产后一周完全恢复 子痫的治疗 先给予静脉负荷剂量的硫酸镁控制抽搐 随后再给予持续静脉滴注或肌肉负荷剂量后定期肌肉注射一般初次应用硫酸镁后 就可控制抽搐 对时间可地点的认知一般1 2小时内恢复注意膝反射的存在 无呼吸抑制 前4小时内尿量大于100ml分娩后24小时停用硫酸镁当舒张压高到危险程度时 应间歇给予静脉或口服降压药来降低血压 一些临床医生将标准定为100mmHg 也有定为105mmHg和110mmHg的不用利尿剂 限制静脉液体用量 除非有大量体液丢失 不用高渗药物终止妊娠 降压药物 降压临界值收缩压 160mmHg和 或舒张压 105mmHg药物肼苯哒嗪每15 20min5 10mg 直至血压控制满意 舒张压在90 100mmHg 可预防脑出血拉贝洛尔 1和非选择性 阻滞剂 降压迅速 心动过速少10mg iv 每10min翻倍 总量不超过200mg硝苯地平硝普钠0 25 g Kg min开始 逐渐加量 至5 g Kg min胎儿的氰化物中毒可能在4h后发生 产后持续高血压或顽固性高血压的可能机制潜在的慢性高血压重分布的水肿液进入静脉内拉贝洛尔和利尿剂有效水肿产后24小时内自发利尿 3 4天水肿消失利尿剂和高渗性药物利尿剂使血容量进一步减少 影响胎盘灌注高渗性药物可导致器官水肿 尤其是肺和脑液体治疗乳酸林格液常规以60 125ml h的速度输注肺水肿多见于产后 大多因心衰造成大量的扩容与肺水肿的高发生率有关过多的胶体和晶体治疗是肺水肿的主要原因不能耐受失血血液浓缩或缺少正常妊娠时的血容量增加产后血压迅速下降及少尿 应注意是否为过度失血 而非痉挛的血管扩张 慢性高血压 好发因素高龄 肥胖 DM 遗传注意因素脑血管意外 心肌梗死 心力衰竭 肾功能不全对肾脏 肌酐 尿蛋白 肝脏 心功能 心律不齐 左心室肥大 的评定血肌酐 1 4mg dl 胎儿流产及肾功恶化风险增加经治疗舒张压 110mmHg 需多种降压药物 血肌酐 2mg dl 妊娠相对禁忌脑血管栓塞或出血 心肌梗死 心力衰竭发作史 不宜妊娠 对胎儿和母体的影响 对母体胎盘早剥 1 5 合并子痫前期 25 与基础蛋白尿无关 如病史 4年或前次有子痫前期史发病概率显著增高 对胎儿FGR取决于年龄 高血压的严重程度和控制情况 是否需要增加其他降压药物和终末器官损害是否存在 肾脏 心脏 早产 治疗原则 目标防止中 重度高血压及由妊娠加剧的高血压降压治疗舒张压持续 100mmHg舒张压 90mmHg伴有器官损害 降压药物 利尿剂20周后不作为一线用药肾上腺素能阻滞剂中枢作用 可乐