第二节 心肺功能评估.ppt

第三章 康复医学评定 第一节运动功能评定 第二节心肺功能评估 第三节言语与吞咽功能评定 第四节认知与心理功能评定 第五节电诊断 第六节肌骨超声技术 第七节日常生活活动能力与社会功能评定 第八节ICF 心肺功能评估 第二节 作者 许光旭 单位 南京医科大学 重点难点 心肺运动实验的概念 心肺运动实验方案 心功能分级 代谢当量的定义及价值 心肺功能评定各指标及意义 1 循环功能循环系统的主要功能是运输 将气体 能量物质 激素 电解质等运输到全身组织进行新陈代谢 同时也流经肺和肾等脏器 将代谢的最终产物加以排泄2 心脏功能心脏的功能主要是泵血 即产生血液循环的驱动力 心脏的泵血功能的主要影响因素包括 心脏收缩功能 心脏舒张功能和外周血管阻力 一 心血管功能 康复医学 第6版 一 基本概念 1 内呼吸指体内细胞的气体交换过程 即氧气进入细胞 参加有氧代谢 产生能量 二氧化碳和水 再将二氧化碳排出细胞的过程2 外呼吸指气体在肺泡进行交换 并通过气道与外界空气进行交换的过程 取决于气道功能 肺泡功能 呼吸肌功能和肺循环功能 二 呼吸功能 康复医学 第6版 1 气体代谢气体代谢主要指生物体内氧和二氧化碳在生化过程中反应及体内外的交换过程 是生命活动的基础 人体的气体代谢集中反映了循环 呼吸 运动 内分泌等多系统的功能状态2 代谢当量代谢当量 MET 音译为梅脱 是以安静 坐位时的能量消耗为基础 表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标 是评估心肺功能的重要指标 1MET相当于耗氧量3 5ml kg min 3 运动应激试验运动应激试验的基本原理是 人体心肺功能具有强大的储备力 因此轻度和中度功能障碍往往在安静时没有异常表现 运动应激试验旨在促使机体功能进入最大或失代偿状态 诱发相应的生理和病理生理表现 从而有助于临床诊断和功能评估 确定机体的最大功能储备 帮助制定运动训练方案时留出足够的安全空间 保证训练安全性 三 心肺功能与运动耐力 康复医学 第6版 1 协助临床诊断 1 冠心病诊断 2 鉴定心律失常 3 鉴定呼吸困难或胸闷的性质 康复医学 第6版 二 心电运动试验 一 应用范畴 2 确定功能状态 1 判定冠状动脉病变严重程度及预后 2 评定心功能 体力活动能力和残疾程度 3 评定康复治疗效果 康复医学 第6版 3 指导康复治疗 1 确定患者运动的安全性 2 为制定运动处方提供定量依据 3 协助患者选择必要的临床治疗 如手术 4 使患者感受实际活动能力 去除顾虑 增强参加日常活动的信心 适应证凡是有上述应用需求 同时病情稳定 无明显步态和骨关节异常 无感染及活动性疾病 患者精神正常以及主观上愿意接受检查 并能主动配合者均为适应证 康复医学 第6版 二 适应证和禁忌证 禁忌证 绝对禁忌证未控制的心力衰竭或急性心衰 严重的左心功能障碍 血液动力学不稳的严重心律失常 室性或室上性心动过速 多源性室早 快速型房颤 房室传导阻滞等 不稳定型心绞痛 增剧型心绞痛 近期心肌梗死后非稳定期 急性心包炎 心肌炎 心内膜炎 严重的未控制的高血压 急性肺动脉栓塞或梗死 全身急性炎症 传染病和下肢功能障碍 确诊或怀疑主动脉瘤 严重主动脉瓣狭窄 血栓性脉管炎或心脏血栓 精神疾病发作期间或严重神经症 康复医学 第6版 二 适应证和禁忌证 禁忌证 相对禁忌证严重高血压 高于200mmHg 120mmHg 1mmHg 0 133322kPa 和肺动脉高压 中度瓣膜病变和心肌病 明显心动过速或过缓 中至重度主动脉瓣狭窄或严重阻塞型心肌病 心脏明显扩大 高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞 严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变 严重肝肾疾病 严重贫血及未能控制的糖尿病 甲亢 骨关节病等 血电解质紊乱 慢性感染性疾病 运动会导致恶化的神经肌肉疾病 骨骼肌肉疾病或风湿性疾病 晚期妊振或妊振有合并症者 病情稳定的心衰患者 重症贫血 明显骨关节功能障碍 运动受限或可能由于运动而使病变恶化 康复医学 第6版 二 适应证和禁忌证 安全性心电运动试验的死亡率平均为1 10 000 运动诱发心肌梗死为4 10 000 住院治疗者 包括心肌梗死 为5 10 000 一般心血管异常者为1 1 0000 心血管意外与病例选择不当有关 与运动试验方法和运动量无关 康复医学 第6版 二 适应证和禁忌证 1 运动方式 1 活动平板 2 踏车运动 3 手摇车运动 4 等长收缩运动 康复医学 第6版 三 检查方法 2 试验分类 1 症状限制性运动试验 2 低水平运动试验 康复医学 第6版 3 常用试验方案 1 活动平板试验 Bruce方案 应用最广泛 同时增加速度和坡度来增加运动强度Naughton方案 运动起始负荷低 每级负荷增量均为安静代谢量的1倍Balke方案 依靠增加坡度来增加运动负荷 速度固定STEEP方案 通过增加速度或坡度来实现 不同时增加速度和坡度 康复医学 第6版 康复医学 第6版 活动平板改良Bruce方案 注 坡度1 1 75 2 踏车试验运动负荷 男300kg m min起始 每3min增加300kg m min 女200kg m min起始 每3分钟增加200kg m min 3 手摇车试验用于下肢功能障碍者 运动起始负荷150 200kg m min 每级负荷增量100 150kg m min 时间3 6分钟 4 等长收缩试验一般采用握力试验 常用最大收缩力的30 50 作为运动强度 持续收缩2 3分钟 5 简易运动试验定时运动法 用于体力能力无法进行活动平板或踏车的患者 患者尽力行走6分钟 计算所走的距离 行走的距离越长 说明体力活动能力越好 康复医学 第6版 4 检查程序 1 电极安放 2 皮肤处理 3 测定安静血压 4 过度通气试验 5 按运动方案运动 6 运动后记录 康复医学 第6版 5 操作注意事项 1 用最通俗和扼要的方式向病人介绍心电运动试验的方法 取得病人的合作 2 试验前2小时禁止吸烟 饮酒 适当休息 0 5小时 不可饱餐或空腹 3 试验前1天内不参加重体力活动 停用影响试验结果的药物 包括 洋地黄制剂 硝酸甘油 双嘧达莫 咖啡因 麻黄碱 普鲁卡因胺 奎尼丁 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 普萘洛尔 酚噻嗪类等 4 感冒或其他病毒 细菌性感染一周内不宜参加试验 康复医学 第6版 6 主观用力程度分级 RPE 是根据运动者自我感觉用力程度衡量相对运动水平的半定量指标 一般症状限制性运动试验要求达到15 17分 分值乘以10约相当于运动时的正常心率反应 康复医学 第6版 主观用力程度分级 7 运动试验终点 1 出现心肌缺血或循环不良的症状 心电图异常 血压异常 运动诱发严重心律失常 2 出现仪器故障应该作为试验的终止指标 3 试验室内应备有急救药品和设备 并对出现的严重并发症进行及时的处理 康复医学 第6版 1 心率2 血压3 每搏量和心输出量4 两项乘积 rate pressureproduct RPP 5 ST段6 心脏传导系统7 心律失常8 症状9 药物影响 康复医学 第6版 四 结果解释 10 心电运动试验阳性评定标准 康复医学 第6版 符合下列条件之一可以评为阳性 1 运动中出现典型心绞痛 2 运动中及运动后 2分钟内出现 以R波为主的导联出现下垂型 水平型 缓慢上斜型 点后0 08秒 ST段下移 0 1mV 并持续2分钟以上 如果运动前有ST段下移 则在此基础上再增加上述数值 3 运动中收缩期血压下降 低于安静水平 以上标准不能简单地套用 可以作为临床诊断的参考 而不等于临床诊断 1 最大吸氧量 VO2max 1 指机体在运动时所能摄取的最大氧量 是综合反映心肺功能状态和体力活动能力的最好生理指标 2 数值大小主要取决于心排血量 动静脉氧差 氧弥散能力和肺通气量 3 用于评估患者的运动耐力 制定运动处方和评估疗效 4 测定VO2max可以通过极量运动试验直接测定 也可用亚极量负荷时获得的心率 负荷量等参数间接推测 后者可有20 30 的误差 康复医学 第6版 三 呼吸和气体代谢测定 一 应用范畴 2 峰值吸氧量 VO2peak 严重心肺疾病的患者如果不能进行极量运动 则可以测定其运动终点时的吸氧量 称为峰值吸氧量 VO2peak 可以作为疗效评定和运动处方制定的指标 康复医学 第6版 3 无氧阈 AT 1 指体内无氧代谢率突然增高 拐点 的临界状态 或血乳酸和乳酸 丙酮酸比值在运动达到拐点时的峰值吸氧量 2 达到AT时机体产生一系列相应的生理反应 血乳酸含量 通气量 二氧化碳排出量和通气当量均急剧升高 3 测定时可依据指标分为通气无氧阈和乳酸无氧阈 4 一般认为心血管患者的运动训练可以控制在AT水平或AT水平以下 以避免心血管意外 5 AT的高低对判断受试者的耐力运动能力有重要价值 AT较高者具有较强的耐力运动能力 4 无氧能力 指在无氧状态下机体运动的持续能力 其水平与无氧阈之间并无决定性关系 在运动员选材时需要以此作为确定受试者的无氧耐力 在康复医学中单独应用无氧耐力较少 必要时可以作为综合评估无氧运动能力的参考指标 康复医学 第6版 5 代谢当量 是以安静 坐位时的能量消耗为基础 表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标 6 代谢当量的应用 判断体力活动能力和预后 关键的最高MET值为 康复医学 第6版 6 代谢当量的应用 判断心功能及相应的活动水平 康复医学 第6版 代谢当量与体力活动能力分级的关系 6 代谢当量的应用 1 制定运动处方 热卡 MET 3 5 体重 kg 200 2 区分残疾程度 一般将最大METs 5作为残疾标准 3 指导日常生活活动与职业活动 职业活