多器官功能障碍综合征课件_3

多器官功能障碍综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS第一节概述 概念原无器官功能障碍的患者 在严重创伤 感染 休克或复苏24小时后出现两个或两个以上系统 器官功能障碍 必须靠临床干预才能维持机体内环境平衡的病理生理过程或临床综合征 历史概况 年代作者命名 1973Tilney等序贯性系统衰竭 1975Baue进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976Eiseman等多器官衰竭 MOF 1976Border等多系统器官衰竭 MSOF 1986Schieppati等多器官系统不全综合征 1988Demling等创伤后多系统器官衰竭 1991ACCP SCCM多器官功能障碍综合征 MODS 1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点 1 MODS患者发病前器官功能良好 发病中伴应激等 2 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 3 从最初打击到远隔器官功能障碍 常有几天的间隔 4 MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致 病理变化没有特异性 5 MODS病情发展迅速 一般抗休克 抗感染及支持治疗难以奏效 死亡率高 6 除非到终末期 MODS可以逆转 一旦治愈 不留后遗 不会转入慢性阶段 特征 一 连续动态过程 二 双相性 好转 MSOF 病因 一 感染性病因败血症 大肠杆菌 绿脓杆菌 严重感染 腹腔内感染 肺部感染 非菌血症性临床败血症 二 非感染性病因 大手术严重创伤严重休克心 肺 脑复苏后急性坏死性出血性胰腺炎诱因治疗措施不当 输液过多 吸氧浓度过高等 机体抵抗力明显低下 如晚期肿瘤病人有营养不良时 单核吞噬细胞系统功能明显降低 分型 一 原发型MODS 单相速发型 二 继发型MODS 双相迟发型 分期 一 局部反应期 二 全身炎症反应始动期 三 全身性炎症反应综合征期 四 代偿性抗炎反应综合征期 五 免疫不协调期 危险因素 一 年龄 55岁 二 创伤严重程度ISS 25分 三 休克严重程度碱缺失 8mmol L 乳酸盐 2 5mmol L 诊断标准 1995Trauma 目前国内采用的诊断标准 心 肺 肺功能障碍1级 呼吸窘迫 PaCO260mmHg2级 PaO2 60mmHg 紫绀3级 需要吸入50 以上氧气并辅助机械通气5天以上 PaO2 50mmHg PaCO2 心功能障碍1级 CI 3 0L min m22级 CI 2 0L min m23级 CI 1 5L min m2 并需要正性肌力药物维持 动物模型制备 标准1 致伤因素与临床MODS常见诱因基本一致2 发病在致伤24小时以后3 有SIRS的表现4 有两个或两个以上器官或系统的功能障碍5 有足够的发病率和死亡率 类型 一次打击模型1 创伤或骨折复合失血性休克模型2 失血性休克后肠源性脓毒症模型3 盲肠结扎穿孔致腹腔感染模型4 酵母多糖致腹腔过度炎症模型 两次打击模型1 大鼠两次打击MODS模型2 山羊两次打击MODS模型 第二节发生机制 失控的全身炎症反应 一 全身性炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 同义词恶性全身性炎症 免疫亢进 概念因感染或非感染病因作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征 主要病理生理变化 1 全身高代谢状态特点 1 持续性高代谢 2 耗能途径异常 3 对外源性营养底物反应差机制 1 炎症介质的作用 2 应激激素分泌 影响 1 低蛋白血症 2 高血糖症 3 高乳酸血症 4 血浆氨基酸失衡 AAA CAA 2 全身高动力循环状态特点 1 高排 2 低阻 机制 1 心脏的代偿反应 高排 HR明显 SV常 CO 2 炎性扩血管物质生成 低阻 3 假性神经递质 低阻 外周血管扩张 A V短路开放 4 氧供与氧需不匹配 低阻 血管代偿性扩张 5 肝功能受损 低阻 内源性扩血管物质灭活 3 多种内源性促炎介质失控性释放 病因 单核吞噬细胞系统 促炎介质 TNF IL 1 2 6 8C3a 4a 5a损伤VEC 血管通透性 血栓形成PAF LTs 炎细胞 促炎介质 炎症瀑布效应TXA2 ROSPMN激活并黏附于VEC 释放体液性物质 CAMIFN 诊断标准 1991年美国胸科医师学会和美国危重病医学会 简称ACCP SCCM 提出 具备以下各项中的二项或二项以上 SIRS即可成立体温 38 或90次 分呼吸 20次 分或PaC0212 109 L或10 某种促炎介质 二 代偿性抗炎反应综合征 compensatoryanti inflammatoryresponsesyndrome CARS同义词 免疫麻痹 概念指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应 主要病理生理变化 1 免疫功能抑制特点 1 细胞免疫抑制 2 体液免疫抑制机制 1 免疫细胞凋亡 2 应激激素分泌 3 抗炎介质分泌 2 多种内源性抗炎介质失控性释放 随着促炎介质 内源性抗炎介质 sTNF RIL 4 10 11 13IL 1ra机体免疫功能抑制TGF PGE2PGI2NO机体对感染易感性 LXannexin 1 诊断标准 某种抗炎介质 外周血单核细胞HLA DR表达量 正常值30 三 混合性拮抗反应综合征 mixedantagonisticresponsesyndrome MARS 同义词 近代恐怖自体中毒 概念 当循环血中出现大量失控的炎症介质时 它们间构成了一个具有交叉作用 相互影响的复杂网络 而且在各种介质间存在广泛的 交叉对话 crosstalking 因此当CARS与SIRS并存 如彼此间的作用相互加强 则最终形成对机体损伤更强的免疫失衡 主要病理生理变化1 机体内环境严重紊乱2 多种内源性促 抗炎介质均失控性释放 肠屏障功能损伤 肠道细菌移位及内毒素增敏效应 细菌移位 bacterialtranslocation 肠道细菌透过受损肠粘膜屏障入血 经血液循环 门静脉循环或体循环 抵达远隔器官的过程肠源性感染MODS的病人可无明显的感染病灶发现 但其血培养中见到肠道细菌 其可能是MODS发生发展的主要原因 细菌的作用1 直接的毒性作用2 间接的引发炎症反应的损害作用 内毒素的作用1 直接的毒性作用2 间接的损害作用 炎症介质释放 3 影响凝血 纤溶系统 DIC4 补体 诱导干扰素等 免疫功能紊乱5 其他 发热 低血压等 内毒素的增敏途径脂多糖结合蛋白 LBP 脂多糖受体CD14系统 缺血 再灌注损伤 各种损伤导致休克和复苏引起的生命器官微循环缺血和再灌注损伤 是MODS发生的基本环节 一 组织氧代谢障碍1 组织氧输送减少血流分布异常2 组织氧利用障碍A V短路开放线粒体障碍功能 二 氧自由基损伤 三 细胞内钙超载 四 血管内皮细胞与中性粒细胞的相互作用 血管内皮细胞 EC 作用 1 调节血管壁通透性 2 促凝和抗凝特性 3 维持血管张力 4 抗PMN与EC的黏附 阴离子屏障功能障碍缺氧酸中毒 病因炎症介质 EC受损 血管壁通透性 内毒素 细胞间缝隙连接松懈 EC的抗凝机制A 活化PC PSB 激活AT IIIC 产生t PAD 产生PGI2 NO EC的促凝机制A 活化XIIB 激活IIIC 产生vWF PAFD 产生t PA抑制剂 炎症介质 内毒素刺激 病因 EC受损 促凝物质释放 DIC 抗凝物质释放 病因 EC受损 缩血管物质释放 血管异常收缩 扩血管物质释放 内毒素 病因EC受损 黏附分子 PMN与EC的黏附 炎症介质