基层卫生人员培训冠心病课件

冠状动脉粥样硬化性心脏病 李红刚医学硕士主治医师讲师 动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见 最重要的一种 各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬 失去弹性和血管腔缩小 动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始 先后有多种病变合并存在 包括局部脂质和复合糖类积聚和钙质沉着形成斑块 并有动脉中层的逐渐退变 继发性病变尚有斑块内出血 斑块破裂和局部血栓形成 动脉粥样硬化 atherosclerosis 病因 多因素共同作用 遗传为基础危险因素 年龄 性别 血脂异常 高血压 糖尿病和糖耐量异常 吸烟次要危险因素 肥胖 活动少 高热量和高脂饮食 性格急躁 同型半胱胺酸 胰岛素抵抗 纤维蛋白原 病毒和衣原体感染 发病机制 脂肪浸润学说 LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL 经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙 中膜 平滑肌细胞增殖 吞噬脂质 泡沫细胞 脂蛋白又降解而释出各种脂质 刺激纤维组织增生 共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说 粥样斑块实际上是机化了的血栓 并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说 各种危险因素损伤内膜 炎症反应 动脉粥样硬化斑块形成 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 TIA 严重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛间歇性跛行 不稳定性心绞痛 ACS ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血发作 缺血性肾病缺血性肠病 冠心病 coronaryheartdisease 定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔堵塞 导致心肌缺血 缺氧而引起的心脏病 它和冠状动脉痉挛一起 统称为冠状动脉性心脏病 简称冠心病 又称为缺血性心脏病 冠心病分型 1979年WHO 无症状性心肌缺血 无症状 但有心肌缺血的客观证据心绞痛 呈典型的心绞痛发作特征心肌梗死 冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病 反复心肌缺血导致心肌纤维化 心脏扩大 主要表现为心力衰竭和心律失常猝死 心肌缺血 电生理紊乱 猝死上述五种类型可合并存在 冠心病分型 近年临床医家的分型 急性冠脉综合征 由于冠状动脉内粥样斑块破裂 表面破损或出现裂纹 继而出血和血栓形成 引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致 包括 不稳定型心绞痛 ST段抬高 非ST段抬高心肌梗死 猝死慢性冠脉病 慢性缺血综合征 包括 稳定型心绞痛 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病 冠脉正常的心绞痛 如心脏X综合征 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓 白色血栓 闭塞性血栓 红色血栓 ST段压低和 或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心绞痛 UA ST段不抬高的心肌梗死 NSTEMI ST段抬高的急性心肌梗死 STEMI 纤维帽 中层 心绞痛 anginapectoris 主要分为 稳定型 stableanginapectoris 不稳定型 unstableanginapectoris 稳定型心绞痛 stableanginapectoris 定义 在冠状动脉狭窄的基础上 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的 暂时的 可逆的缺血与缺氧综合征机制 心肌氧供与氧耗失衡 氧供 氧耗 氧供 冠脉直径 冠脉狭窄 氧供 氧耗 心肌收缩力 张力 心率 心率X收缩压疼痛产生机制 无氧代谢产物 乳酸 多肽类物质 刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘 经胸交感神经节 大脑 发病机制 冠脉供血 心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛 AP 心肌耗氧 心肌氧耗 心率 收缩压 心肌张力 心肌收缩力 心肌从血中提取75 的氧 氧需求增加时 就只能依靠血流量的增加 心肌供氧 冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力 剧烈活动时可增加6 7倍缺氧时亦可增加4 5倍但冠脉狭窄时 冠脉扩张性 血流量 相对固定 冠脉流量灌注压 主A平均压动力性狭窄 痉挛 心绞痛 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 临床表现 clinicalmanifestation 发作性胸痛的特点 部位 胸骨体上段或中段之后或心前区 常向左臂内侧 左肩放射性质 压迫感 压榨样 紧缩性 偶伴恐惧 濒死感诱因 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷持续时间 3 5min 不少于1min 不超过15min缓解方法 休息或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解体征 可伴面色苍白 出冷汗 血压升高 心率增快 辅助检查 心电图 心肌缺血 相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移 发作间歇恢复正常静息心电图 多无异常发作时心电图 ST段压低 0 05mV 稳定型心绞痛发作时ECG 运动心电图 运动中ST段下移 0 1mv持续2min以上为阳性 运动前运动中运动后 运动中V3 V4 V5导联ST段水平型下移 0 1mv持续2min以上 动态心电图 纪录24小时 显示活动和症状出现时的心电图变化 3个 1 ST段下移 1mm 持续时间 1min 间隔时间 1min 辅助检查 胸片 一般正常 无特异性多层螺旋X线计算机断层显像 状动脉二维或三维重建 提供参考冠状动脉造影 诊断和治疗 金标准 心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分级 级 极强体力活动时发生心绞痛 级 较强体力活动时发生心绞痛 级 一般体力活动时发生心绞痛 级 静息状态下可发生心绞痛 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死 程度更严重肋间神经痛 肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他 主动脉瓣狭窄 关闭不全 肥厚型心肌病 X综合征等亦可引起心绞痛 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 心绞痛的治疗 受体阻滞剂 B 硝酸酯 C 地尔硫卓类钙拮抗剂 介入或手术治疗 心绞痛的治疗 发作期 立即停止体力活动 必要时给予镇静剂 吸氧使用作用快的硝酸酯制剂 硝酸甘油 消心痛扩张冠状动脉 心肌供血 扩张静脉 减轻心脏前 后负荷 心肌氧耗 心绞痛的治疗 缓解期 1 硝酸酯类制剂 基础治疗 主要扩张静脉 减轻心脏前负荷 同时有扩张冠状动脉的作用2 B HR BP 心肌收缩力 心肌氧耗 劳力型心绞痛首选3 钙通道阻滞剂 抑制心肌收缩力 扩张血管降低心脏前后负荷 心肌氧耗 扩张冠状A 增加心肌血供 变异型心绞痛首选 4 抑制血小板聚集 aspirin5 抗凝治疗 改善微循环 预防血栓形成6 调脂治疗 降低LDL TC TG 升高HDL 稳定粥样斑块7 介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA 再通8 外科手术 冠状动脉搭桥术 CABG 不稳定型心绞痛 unstableanginapectoris 定义 上述稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 UA 发生机制 动脉粥样斑块不稳定 破裂 出血 血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常 临床表现 胸痛的部位 性质与稳定型心绞痛相似 但具有以下特点之一 1 原为稳定型 在一个月内疼痛发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱发因素变化 硝酸类药物难以缓解2 一个月之内新发生的心绞痛 较轻的负荷诱发3 休息或轻微活动即可诱发 发作时有ST段抬高的变异性心绞痛也属此列此外 由于贫血 感染 甲亢 心律失常等诱发的心绞痛 称为继发性不稳定型心绞痛 鉴别 不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死同属非ST段抬高性急性冠脉综合征 两者鉴别主要是依据血中心肌坏死标记物 因此对非ST段抬高性急性冠脉综合征必须检测心肌坏死标记物并确定其未超过正常是才能诊断为不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛的防治 防治原则 病情发展常难以预料 必须在医生的监控下动态观察 疼痛发作频繁 难以缓解者需住院治疗 1 休息 心电监护 吸氧 镇静 镇痛2 缓解疼痛 含化硝酸类药物 必要时静脉注射 变异型可用钙通道阻滞剂 尽早应用 受体阻滞剂3 抗栓 抗凝治疗阿司匹林 氯吡格雷抗血小板聚集 肝素抗凝治疗 4 其他药物 如复方丹参滴丸 速效救心丸等5 介入治疗或CABG 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定义 心肌缺血性坏死 冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述 冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高 我国年发病率0 2 0 6 冠脉AS 冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立 急剧减少或中断 心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃 出血 急性血栓形成 或冠状动脉持续痉挛 使冠状动脉完全闭塞 病因和发病机制 先兆以新发生心绞痛 或原有心绞痛加重为最突出症状1 疼痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效2 全身症状 发热 心动过速3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛4 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞5 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿 临床表现 体征心脏体征 心界轻至中度增大 心率多增快 少数可减慢 第一心音减弱 可出现第四心音奔马律 心包摩擦音 收缩期杂音血压 一般都降低 且可能不再恢复其他 可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征 特征性改变有Q波心肌梗死者1 病理性Q波2 ST段抬高 呈弓背向上型3 T波倒置无Q波心肌梗死者无病理性Q波相应导联ST段压低 0 1mV 心电图表现 有Q波心肌梗死 心肌梗死ECG的演变及分期分期时间心电图表现早期 超急性期 数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时 日 周T下降 倒置ST抬高 下降Q波出现近期 亚急期 数周 月ST段正常Q波T波改变陈旧期 愈合期 3 6月后ST T正常或T稍异常Q波 无Q波心肌梗死者其中心内膜下心肌梗死 ST段普遍性压低 T波倒置但始终不出现Q波ST T改变持续存在1 2天以上 心电图表现 超急性期的表现 陈旧性下壁 前壁MI 上 急性前间壁心梗 中 近期 下 陈旧期 下壁 定位诊断据特征性改变 尤其是病理性Q波 I aVL 高侧壁II III aVF 下壁V1 V3 前间壁V3 V5 局限前壁 V1 V6 广泛前壁V5 V6 前侧壁V7 V9 正后壁V3R V5R 右室 实验室检查一般化验检查白细胞血沉血清心肌酶含量增高CK CK MB肌酸激酶 同功酶AST GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I T TnI TnT