医学课件心血管麻醉的若干问题

心血管麻醉的若干问题 中国医学科学院阜外心血管病医院李立环 肾上腺能受体阻滞药 肾上腺能受体阻滞药在心血管治疗方面的影响 少有药物能与此相比1963年普萘洛尔在临床上的应用开辟了心血管治疗方面的新纪元 Black爵士等人为此获得诺贝尔奖金目前 阻滞药已成为降低心血管疾患发病率和死亡率的主要治疗药物 并成为心力衰竭治疗的标准药物 在外科围术期广泛应用 阻滞药在围术期的应用 阻滞药治疗围术期高血压 阻滞药治疗围术期心肌缺血 阻滞药治疗急性心肌梗死 阻滞药治疗围术期心律失常 阻滞药围术期的脑保护作用 阻滞药的围术期心脏保护作用 阻滞药围术期心脏的保护作用 北京阜外心血管病医院麻醉科从90年起术中尝试使用 阻药处理心脏事件 取得的效果挑战了对心脏事件处理的传统观念95年开始 阻药渐渐成为CABG围术期处理心脏事件的常用药物96年6月后 阻滞药开始作为冠心病术前用药 现已在某些瓣膜病 先心病 大动脉瘤术前用药中广泛应用 阻滞药已成为心脏手术中困难复苏非常规处理的主要药物 病例一 体外循环下冠脉搭桥术前病情偏重 EF约40 未放置漂浮导管停机时给予0 03ug kg min肾上腺素辅助循环静注鱼精蛋白循环尚稳定鱼精蛋白注毕后约5min血压下降 加大肾上腺素用量血压上升数分钟后出现下列临床征象 临床症状急性肺水肿 粉红色泡沫样痰高气道压力心电图ST段明显抬高反复恶性心律失常 室速 室颤低血压 SBP70 75mmHg 治疗经过 美托洛尔1mg后血压维持原水平略有上升 室速室颤频率 心率减慢约3 4bpm美托洛尔1mg后血压上升到80 85 90mmHg 室速室颤消失 ST段恢复 循环稳定 病例二 主动脉瓣置换 二尖瓣成型 72岁 关胸时发现心脏破裂再次转机手术修补破裂的心室 心脏复跳后仍出血手术修补破裂的心室 二尖瓣置换停机后心脏纱布压迫止血回ICU术后第3天出现室性早搏 处理利多卡因静注无效负荷剂量胺碘酮150mg血压下降 室早未见减少 治疗经过美托洛尔1mg 室早减少不明显 血压无变化美托洛尔1mg 室早减少胺碘酮30 20mg 室早消失 静脉胺碘酮少量维持二小时内无心律失常 停药病人直到出院未再出现心律失常 RMCaliff CMO Connor Editorial JAMA TheEvidenceIsIn NowtheWorkBegins Physicianscannolongeraccepttheargumentthatabsenceofadequateknowledgeisareasonforunderuseofbeta blockers Thedataareoverwhelmingandtheyhavebeenpublishedinleadingmedicaljournals CaliffRM O ConnorCM Editorial JAMA2000 283 1335 1337 血管麻痹综合征 vasoplegicsyndrome 血管扩张性休克 定义 术中或术后早期出现低血压并伴随正常或增高的心输出量 全身血管阻力 右心充盈压 肺毛嵌压降低 心动过速 补充液体后症状无改善或改善不明显的一组综合征 临床表现特点 较长时间的体外循环症状出现较早 往往在手术室或术后6小时内即可出现肢体末端毛细血管充盈正常 氧饱和度正常 但有少尿和低血压现象大量补充液体也不足以恢复血流动力学参数 需要数小时甚至数天使用大剂量缩血管药物经过缩血管药物支持后 如无明显改善 可能出现心输出量下降 进而发展成低心排 多系统器官衰竭血压对增加缩血管药物的剂量缺乏反应提示预后不良 原因 体外循环导致的严重炎性反应扩血管物质释放亚硝酸盐水平增加内毒素作用 治疗 目前尚无特殊有效的方法常用治疗措施 血管紧张素去甲肾上腺素 剂量可达5ug kg min 可用数天 直至症状消失大剂量钙剂及糖皮质激素展望 血管麻痹综合征可能与NO有关 NO阻断剂有望成为新的治疗手段 病例三 47岁男性 二尖瓣病变合并心脏肿瘤第一次停机后血压难以维持再次CPBCPB期间持续低血压 无尿 内环境紊乱血管活性药为 多巴胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 并曾使用过米力农 处理经过 直接肺动脉测压 压力不高 收缩压27mmHg 去甲肾上腺素0 6mg静注 SBP上升至130mmHg 开始有尿持续静注去甲肾上腺素3ug kg min SBP维持在100mmHg以上 持续滴尿缓慢减少去甲肾上腺素用量 血压稳定缓慢停机顺利 循环稳定回ICU循环稳定 尿量尚可 心血管麻醉快通道技术 心血管外科快通道技术产生的背景 医疗健康服务的进步社会要求降低医疗支出更加有效的利用设备和医疗资源 心血管外科快通道技术内容 术毕清醒 即刻或1小时内气管拔管病人尽快回到普通病房术后72小时出院后接受社区医疗 快通道心脏麻醉的适应症 广泛适用于各种心血管手术off pumpCABGASD VSD双向Glenn Fontan RossCABG 瓣膜置换深低温停循环手术 快通道麻醉可能的禁忌症 Montes二次心脏手术IABP病人肾功能不全 肌酐 18mg dl严重的慢性阻塞性肺疾病心源性休克快通道可能带来并发症 RoyseCPB时间超过2 5小时血流动力学不稳定未经控制住的出血严重肺动脉高压血性心力衰竭病理性肥胖 快通道心脏麻醉的技术要求 改变传统的心血管麻醉和围术期处理的观念理想的麻醉前用药及适当的麻醉方法准确评估病人的心肺功能及代偿能力 快通道心脏麻醉的技术要求 维持正常中心与外周体温 鼻咽温 36 附 术毕低体温的不良影响改变血流分布 降低肝肾血流 减缓药物代谢寒战增加能量代谢与氧耗 温度 35 4 心肌缺血 心梗 室颤 心跳骤停的发生率高于核心温度 36 7 降低血小板功能和凝血物质活性 激活纤维蛋白溶解系统 增加出血血管收缩 手术切口组织氧供减少 白细胞免疫功能受损 增加术后刀口感染率 快通道心脏麻醉的技术要求 术后良好的镇痛限制液体入量 CPB应超滤预防房颤CPB给硫酸镁负荷量的胺碘酮术后尽早口服 受体阻滞药